Formulaire d’inscription

AUX CHANTIERS DE BÉNÉVOLES ADULTES 2015

VOLONTEERS ADULT WORKCAMP REGISTRATION FORM 2015

RENSEIGNEMENTS PRATIQUES: PRACTICAL INFORMATION

Nom/ Name:....................................

Prénom/ Surname:................................

Date de naissance/ Birth date:......................

□ Homme □ Femme

N°Sécurité sociale:..............................

Adresse:........................................

................................................

Code postal:....................................

Ville/ City:.......................................

Pays/ Country:....................................

Tél:...................................

E-mail:..................................................

Pointure chaussure/ Shoe size:......................

□ Venu pour un stage étudiant nécessitant une convention/ Come for student internship agreement requiring

□ Je viens avec ma voiture./ I come with my car.

□ Je suis d’accord d’utiliser ma voiture pour le transport de bénévoles contre remboursement des frais.

I agree to use my car for the volonteers transport in exchange of expenses refund.

□ Je suis d’accord pour conduire les voitures d’Alpes de Lumière. I agree to drive of Alpes de Lumière’s car.

□ Si Oui, je possède le permis de conduire depuis plus d’un an. If yes, I have my driving licence for over a year.

□ Autorise l’association Alpes de Lumière à me photographier et m’engage à ne réclamer aucun droit d’image.

I authorize Alpes de Lumière’s association to photograph me and agree not to claim any right image.

Les photos pourront être utilisées pour illustrer des supports d’information et de communication (internet, presse, publication, etc) Photos will be used to illustrate information and communication media.

□ J’ai pris connaissance de la charte fournie ci-joint et m’engage à la respecter.

I have read the charter provided herewith and agree to comply.

CHOIX DU CHANTIER / WORKCAMP CHOICE

□ AUREL (84) Muret de soutènement en pierre sèche: 26 juin au 17 juillet

□ RESVEST-DU-BION (04) Muret en pierre sèche: 26 juin au 17 juillet

□ ST JULIEN (83) Restauration du rempart médiéval: 27 juin au 18 juillet

□ MARSEILLES la panouse (13) Restauration des fours à chaux: 03 juillet au 24 juillet

□ BUOUX (84) Restauration d’un mur en pierre sèche: 04 juillet au 25 juillet

□ FORCALQUIER jardin de poche (04) Reprise du mur de soutènement: 18 juillet au 08 août

□ ÉGUILLES (13) Restauration de la chapelle St Martin: 25 juillet au 15 août

□ CHÂTEAU-ANOUX (04) aménagement du sentier de la table d’orentation: 07 août au 28 août

□ ST MARTIN DE CASTILLON (84) Restauration du lavoir: 08 août au 29 août

□ MARSEILLE île du Frioul (13) Restauration du rempart militaire: 30 août au 19 sept.

FRAIS D’INSCRIPTION / REGISTRATION EXPENSES

□ Je verse 150€ pour une durée de 3 semaines:

adhésion 20€ + droit d’inscription 130€

I pay 150€ for a period of three weeks.

MÉTHODE DE PAIEMENT / PAYMENT METHOD

□ Chèque: à l’ordre d’Alpes de Lumière

□ Virement:

IBAN: FR76 1910 6008 3303 3909 4200 009

Code BIC (swift): AGRIFRPP891

Si règlement par chèque, le joindre au bulletin d’inscription pour que votre fiche soit prise en considération.

Payment by check must be sent with this form.

Si règlement par virement, indiquer le nom et prénom du participant dans l’ordre du paiement.

Payment by bank transfer, indicate the name and surname of the payment.

RENSEIGNEMENTS STATISTIQUES: TECHNICAL INFORMATION

J’ai connu Alpes de Lumière par/ I knew Alpes de Lumière by: □ Internet □ un(e) ami(e) □ Autre.................

□ Étudiant □ Salarié □ Sans emploi □ Travailleur indép. □ Autre...............................

□ Déjà participé à une action du même type? Si Oui, laquelle?..........................................

□

Already participated in an action of the same type?

Handicap physique, auditif, visuel ou mental?

Si Oui, lequel?

..........................................

□

Physical, hearing, visual or mental?

Jeunes issus de secteurs «politique

de la ville»?

Young people from «urban policy» sectors?

□ Suivi par une structure socio-éducative? Si Oui, laquelle?.............................................

□

Followed by a socio-educational structure? Suivi par une structure socio-médicale? Followed by a socio-medical structure?

Si Oui, laquelle?

..............................................

À renvoyer à l’adresse suivante/ return address: Alpes de Lumière

1, place du palais, BP 57

04300 FORCALQUIER

Fait à.......................... Le...................... Signature:

www.chantiers-bénévoles-al.com

Дата добавления: 2015-10-23