Прогноз родов.

Прогноз родов составляется по интегральной оценке заключений в группе риска. Прогноз может быть: благоприятным для матери и плода и неблагоприятным для матери и плода. Пример: прогноз родов для матери благоприятный, для плода не благоприятный; или; прогноз родов для матери и плода неблагоприятный.

План ведение родов.

План составляется по пунктам и отражает предстоящие действия врача по управлению родовым процессом в каждом периоде родов.

В план включаются мероприятия по терапии или профилактике акушерских ос­ложнений, экетрагенитальной патологии.

План ведения родов должен быть логической реакцией врача на акушерский диаг­ноз, степень риска возможных осложнений и прогноз родов. Прежде всего в плане родов делается констатирующая запись о характере ведения родов, т.е. их решено чести через естественные родовые пути или абдоминальным путем. Если пункт плана но сути требует назначений, то они должны быть написаны. При этом лече­ние освещается и двух планах: лечение, показанное для данного состояния (ослож­нения, ситуации, заболевания) и лечение, проводимое фактически в данном случае в клинике. В конце плана родов приво­дятся основные лекарственные прописи (рецепты). Пример:

1. Роды решено вести через естественные родовые пути, т.е. консервативно; или роды решено завершить оперативным путем – операцией кесарева сечение (опе­рацией полосатых акушерских щипцов).

2. В первом периоде родов при открытии шейки натки не менее 4 см, вводить через каждые 2-3 часа спазмолитики, спазмоанальгетики, анальгетики:

г

1)________ 1)_______

2)________ 2)_______

3)________ 3)_______

3. Проводить профилактику гипоксии плода (или лечение хронической гипоксии) через каждые 3 часа:

1)________ 1)________

2)________ 2)________

3)________ 3)________

4. С целью профилактики возможной слабости родовой деятельности создать витаминно-гормонально-глюкозо-кальциевый фон:

1)_______ 1)________

2)_______ 2)_________

3)_______ 3)_________

5. При появлении слабости родовой деятельности (или в связи с имеющейся слабо­стью родовой деятельности) начать родостимуляцию (чем, указать методику приведения):

1)_______ 1)________

2)_______ 2)________

3)_______ 3)_______

6. В связи с наличием плоского плодного пузыря решено провести раннюю амнио­томию.

7. Дать функциональную оценку таза в связи с его анатомическими особенностями и при появлении признаков клинически узкого таза роды завершить операцией кесарева сечения.

8. В III периоде родов провести профилактику кровотечения (чем? указать методи­ку проведения).

1) ________ 1)________

2) ________ 2)_________

3) ________ 3)_________

Рецепты:

Наиболее важные прописи

План обследования

Проводится по пунктам.

1. Клинико-лабораторные анализы.

2. УЗИ.

3. Рентгенологические.

4. Электрофизиологические.

5. Функциональные пробы плода.

6. Эндоскопические.

7. Гормональные.

8. Консультации специалистов.

Динамика родов.

(клиническое описание течения родов)

При нормальных родах:

В первом периоде родов каждые 2 часа ведется дневник родов, в котором должны найти отражение: время (час, мин.), жалобы, общее состоянием пульс, АД, ха­рактер родовой деятельности (интервал между схватками, интенсивность и про­должительность, болезненность), акушерский статус (тонус матки; положение плода; характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в таз; лока­лизация сердцебиения плода, его частота и звучность; состояние плодного пузыря и характер отходящих вод), вид обезболивания и его эффективность. Назначения. Если проводится влагалищное исследование, то в начале формулируется показания к нему, а затем описывается само исследование в строгой последовательности: ха­рактер роста волос на лобке; особенности формирования наружных половых органов; проходимо свободно или с трудом (узкое) влагалище для двух исследующих пальцев; выражена ли складчатость влагалища; длинна влагалища; степень его рас­тяжимости и промежности; расположение шейки матки по отношению к проводной оси матки (расположена сакрально, отклонена к лону, расположена по проводной оси таза), длина шейки матки в см., степень ее размягчения (плотная, размягчена по периферии, мягкая); степень проходимости цервикального канала для исследующего пальца (наружный зев открыт, проходим до внутреннего зева, проходим сво­бодно); степень проходимость маточного зева в см., толщина краев маточного зева и их податливость (ригидность); характеристика плодного пузыря (цел, отсутству­ет, степень напряжения, наполненность); если воды излились, то описывается ха­рактер вод (количество, цвет, запах); характер предлежащей части (головка какая ее часть, тазовый конец - какая его часть, или предлежащая часть не определяется); отношение предлежащей части к плоскости входа и малый таз (подвижна над вхо­дом, неплотно прижата, плотно прижата); если предлежит головка, то указывается степень ее продвижения по отношению к плоскостям таза (сегменты головки) с описаниями местоположениями швов и родничков, их величины; плотность костей головки, степень, их конфигурабильности; достигается ли мыс, если достигается, то чему равна диагональная коньюгата и см., есть ли деформация таза и экзостозы; какова емкость таза (малая, средняя, большая); характер влагалищных выделений и их количество; каким антисептиком обработано влагалище; реакция роженицы на влагалищное исследование.

После записи влагалищного исследования формулируется акушерский диагноз (этапный) по тем же правилам, что и диагноз при поступлении. В зависимости от конкретной ситуации делаются дополнения к ранее составленному плану ведения родов, или составляется новый план ведения родов), может быть сформулирован в виде заключения (аргументированного)). Затем проводится запись назначений (по пунктам). Если решено закончить роды операцией кесарева сечения, то за­полняется.

Протокол операции.

Включает время (час начала и конца ее), названия, показания, условия, противопоказания, обезболивание и степень операционного риска; ход операции, особенности ее, диагноз после операции, подписи хирурга, ассистента, операционной сестры, анестезиолога. Назначения после операции по пунк­там.

Во втором периоде родов каждые 15 мин (при нормальных родах) и 10 мин (при патологических родах) ведется дневник, в котором должны найти отражение: вре­мя начала потужной деятельности, жалобы, общее состояние, пульс, АД характер потуг, местоположение предлежащей части, состояние плода.

Отдельной записью отмечается время врезывания и прорезывания предлежащей части.

Отдельной дневниковой записью отмечается момент рождения плода (в каком ви­де, позиции и в каком предлежании родился плод, какого пола, степень доношенности, состояние по шкале Апгар или Сильвер-мана (представить в виде таблицы), состояние кожных покровов (высыпания, сыровидная смазка); уродства; время от­деления от матери, первый туалет новорожденного, профилактика бленореи и го­нореи, обработка и перевязка пуповины; методы реанимации (в случае асфиксии; рост и масса новорожденного). Мероприятия по профилактике кровотечения.

Биомеханизм родов (название биомеханизма с обозначением характера вставления предлежащей части, позиции и вида позиции плода): подробное описание каждого момента биомеханизма.

Приемы по защите промежности.

Проводится описание 5 приемов по защите промежности. Если промежность рассекается или роды являются оперативными, то этот пункт не описывается.

В третьем периоде родов дневниковой записью отмечается: время, жалобы роже­ницы, состояние, частота пульса, АД, состояние матки: тонус, болезненность при пальпации, положение по отношению к средней линии, высота дна ее по отношению к лону или пупочному кольцу в см. Признаки отделе­ния плаценты (какими приемами определяются). Характер выделений из половых путей.

Если послед родился самостоятельно, то отдельным дневником отмечается: точ­ное время, каким способом произошло отделение плаценты (по Дункану или по Шульце); результаты осмотра последа (размеры и вес плаценты, ее макроморфологические особенности, наличие дефектов долек и т.д.; длина пуповины, ее особенности, оболочки: наличие дефекта, их особенности). В случае сомнения в целостности плаценты указывается результат пробы на ее дефект.

Если плацента отделилась, а послед самостоятельно не может родится, то указы­ваются приемы, с помощью которых послед выделен.

Если признаков отделения плаценты нет, то при отсутствии кровотечения, не позднее 15 мин. после рождения плода указывается способ отделения плаценты и выделение последа (отельной записью с четким указанием техники и последова­тельности действий врача).

Отдельной дневниковой записью (с указанием времени) приводится результат осмотра родовых путей на предмет их травматизации: наружных поло­вых органов, промежности с выделением осмотра шейки матки и стенок влагали­ща зеркалами. Если имеются повреждения, то формулируется диагноз травмы и приводится краткий протокол операции (название операции, время) с указанием вида обезболивания и количества наложения швов, количество потерянной в родах крови. Назначения (по пунктам), если в них есть необходимость.

Заключительный диагноз.

Формулируется в форме констатации произошедшего события с соотношением последовательности составляющих его частей, приведенных в разделе «диагноз при поступлении». Отдельными рубриками приводятся осложнения в родах, посо­бия в родах, операции (осложнения в послеродовом периоде указываются при вы­писке).

Пример: роды I, срочные (преждевременные, запоздалые) в переднем виде заты­лочного предлежания (или иной вариант), Общеравномерно-суженный таз 1 ст. су­жения. Хроническая ФПН. Гипотрофия плода I ст.

(или иной вариант патологии беременности). Левосторонний хронический пиелонефрит.

Раннее излитие околоплодных вод. Вторичная слабость родовой деятельности. Родостимуляция глюкозо-окситоциновой смесью. Угрожающий разрыв промежности. Эпизнотомия. Эпизиография.

Резюме подов.

В краткой форме указываются главные и существенные моменты всего родового акта.

Ранний послеродовый период.

(продолжительность его 2 часа; при патологических родах - 4 часа). По окончанию этого периода пишется дневник, в котором отражается: время, жалобы, состояние, пульс, АД, состояние матки (тонус, болезненность, ве­личина, характер выделений из половых путей). Делается заключение о переводе в послеродовое отделение с назначениями по пунктам (режим, диета, медикаментозное лечение, методы лабораторного исследования).

Послеродовый период.

При нормальном течении послеродового периода родильницы находятся в отде­лени не более 5 суток. Каждый день пишется дневник, в котором отражаются: дата, поряд­ковый номер суток после родов, жалобы, состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, отеки, состояние молочных желез и сосков, характер лактации, пальпация живота, характер инволюции матки, характер лохий, состояние швов на промежности (если имеются), характер мочеиспускания, стул. В колонке слева от дневника указывают пульс, АД, температуру тела утром и вечером, анализ мочи (ес­ли гестоз).

В конце дневника по пунктам пишутся назначения в которых отражается: ре­жим, диета, физкультура, кормление, туалет наружных половых органов, уход за швами (указать метод, способ), медикаментозные средства, анализы. В день снятия швов с промежности отмечается характер заживания.

Если родоразрешение было операцией кесарева сечения, то в дневниках особо отмечается состояние языка, характер перистальтики кишечника, отхождения га­зов, состояние повязки на послеоперационной ране; указывается клинический анализ крови.

Ранний период новорожденности.

Здоровый новорожденный наблюдается в детском отделении роддома 5 суток. Ди­намика развития новорожденного отмечается в дневниках, которые, заполняются по следующей схеме: общее состояние, состояние кожных покровов, активность, как берет грудь, достаточно ли молока, состояние культи пуповины и ее обработка (способ, метод), мочеиспускание, стул;.

В колонке слева от дневника отмечается температура тела утром и вечером, вес, пульс, анализ крови.

Если имеется патология развития новорожденного, то в дневнике подробно от­ражают патологические синдромы и выносится диагноз.

После дневника пишутся назначения по пунктам, в которых отражаются: режим содержания, характер кормления, лечебные процедуры, медикаменты, анализы, консультации специалистов.

В дневнике на день выписки отмечается динамика веса, сутки отпадения культи пуповины, состояние пупочного кольца, температура тела, рекомендации для матери и ребенка.

Эпикриз.

(данные отражают главное в течении и исходе родов, их обезболивание, ослож­нения, пособия и операции, характер течения послеродового (послеоперационного) периода, основные данные о ребенке; рекомендации для врача женской консультации). В эпикризе укрывается заключительный акушерский диагноз.

Подпись куратора__________________________________Дата_____________

Историю проверил__________________________________________________

Замечания__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-08