Status localis

Паспортные данные

Ф.И.О. больной: Иванова Екатерина Ивановна

Возраст больной: 24 года.

Место жительства: г. Витебск, ул. Луговая, д. 18

Образование: средне-специальное

Профессия: обработчик деталей

Место работы: РУУП Витязь

Время поступления в стационар: 15 декабря 2007 года, 12³⁰.

Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит левого глаза.

Жалобы больного

Жалобы на интенсивные боли и чувство распирания в левом глазу, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры, отек и покраснение левого верхнего века и ухудшение зрения на левом глазу.

Anamnesis morbi

13 декабря больная случайно разбила оконное стекло и осколок стекла попал в левый глаз. После самостоятельного извлечения осколка больную ничего не беспокоило. Однако 14 декабря 2007 года ночью у больной внезапно появились сильные боли и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, покраснение, отечность и болезненность левого верхнего века.

Больная обратилась в МСЧ РУУП Витязь, откуда была направлена в ВОКБ.

Anamnesis vitae

Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ветряную оспу. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Операций, переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко. Аллергоанамнез не отягощен.

Status praesens

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное.

При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный.

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Status localis

Наименование исследуемой функции глаза.	Oculus dexter.	Oculus sinister.
Область орбиты.	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глаз­ная щель длиной 30 мм, шири­ной 12 см Края орбиты глад­кие, при пальпации безболез­ненные.	Кожа верхнего века гиперемиро­вана, отечна, при пальпации бо­лезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 30 мм, ши­риной 8 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.
Слезные органы.	Слезная железа не пальпируется. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отде­ляемого из слезных точек нет.	Слезная железа не пальпиру­ется. Отмечается слезотечение. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюнктива век и переходных складок.	Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет.	Отмечается выраженная инъеци­рованность. Отделяемого нет.
Конъюнктива глазного яблока	Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая.	Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отде­ляемого нет.
Положение глазного яблока в орбите.	Положение правильное, глаз­ное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симмет­рично.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаро­видной формы, движения в пол­ном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезнен­ность. Конвергируют симмет­рично.
Склера.	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные со­суды не изменены.	Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды увеличены.
Роговица.	Прозрачная, блестящая, зер­кальная, чувствительность со­хранена.	Прозрачная, блестящая, зеркаль­ная, чувствительность по сравне­нию с правым глазом выше (гипе­рестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты серова­того цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху.
Передняя ка­мера глаза.	Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка прозрачна.	Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.
Радужка	Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содру­жественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.	Грязно-зеленого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, располо­жен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются уси­лением боли в глазу.
Хрусталик.	Прозрачный, положение правиль­ное.	Прозрачный, положение пра­вильное.
Рефлекс с глаз­ного дна.	Розовый, стекловидное тело прозрачное.	Определяется плохо.
Глазное дно.	Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются.	Плохо просматривается
Внутриглазное давление паль­паторно.	В пределах нормы.	В пределах нормы.
Visus	1,0 D.	0,7 D.
Поле зрения. Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм	55^0 50^065^0     55^090^0   45^090^0 70^0	55^0 65^050^0     90^055^0   90^045^0 70^0

Дата добавления: 2015-07-08