Подъязычный нерв

Подъязычный нерв (XII черепно-мозговой нерв; п. hypoglossus) относится к двигатель­ным нервам и обладает волокнами, иннервиру-ющими мышцы языка. Содержат они и аффе-

рентные (проприорецептивные) волокна, иду­щие от рецепторов этих мышц.

Подъязычный нерв содержит также симпа­тические волокна, исходящие из верхнего сим­патического узла.

В заключение этого раздела необходимо упомянуть о значении знаний относительно рас­пределения ветвей черепно-мозговых нервов при проведении анестезии различных струк­тур глазницы и ее окружающих образований. Но перед этим имеет смысл привести табли­цу М. Л. Краснова (Анестезия в офтальмоло­гии.— М.: Медгиз, 1959. — С. 69), упрощаю­щую ориентацию офтальмолога при определе­нии топографических зон иннервации различ­ными черепно-мозговыми нервами (табл. 4.3.3).

Таблица 4.3.3. Чувствительная иннервация по топографическим зонам

Глазное яблоко	Nn. ciliares longi	N. naso-ciliaris
(с перилимбаль-	Nn. ciliaris breves
ной конъюнктивой)	(gang, ciliare)
Зрительный нерв	Nn. ciliares (npe-	N. naso-ciliaris
(оболочки)	бульбарная часть)	N. spheno-palati-
	Nn. orbitales	nui и gang.
	spheno-palatinum
Конъюнктива	Верхняя половина	N. supraorbitalis
(бульварная, паль-	N. lacrimalis
пебральная и	N. infratrochlearis
конъюнктива	Нижняя половина	N. infraorbitalis
сводов)
Веки(кожа, хрящ,
конъюнктива)
Верхнее	N. supraorbitalis	Средняя часть
		века
	N. lacrimalis	Латеральная
		часть
Нижнее	N. infratrochlearis	Медиальная
		часть
	N. injraorbitalis	Средняя часть
Лоб(кожа, мяг-	N. supraorbitalis	N. frontalis
кие ткани, кость,	N. frontalis ext.
лобная пазуха)	N. supratrochlearis
Слезная железа	N. lacrimalis;	N. ophthalmicus
	анастомоз с
	N. zygomatico-
	temporalis
Слезоотводящие	N. infratrochlearis	N. naso-ciliaris
органы(слезные	N. infraorbitalis	N. maxillaris
канальцы, слез-	N. nasales ante-	N. ethmoidalis
ный мешок, слез-	riores	ant.
но-носовой канал)
Полость носа	Передняя часть	Nn. nasales
	полости (слизис-	anteriores
	тая оболочка носо-
	вой перегородки,
	средней и нижней
	раковины; слезно-
	носовой канал)
	Задняя часть	Nn. nasales pos-
	(слизистая обо-	terio res
	лочка перегород-	Nn. alveolares
	ки носа, верхняя	superiores
	раковина, задняя
	часть средней и
	нижней раковины,
	гайморова пазуха)

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

В зависимости от особенностей иннерва­ции проводят тот или иной тип анестезии. Так, обезболивание волокон тройничного нерва, иннеревирующих роговую оболочку, можно до­стигнуть путем инстилляции анестезирующего средства непосредственно в конъюнктиваль-ную полость. С целью региональной анестезии небольших участков века производят блокаду надглазничного нерва. Для этого анестетик вво­дят в область расположения верхнеглазнич­ной щели. Проводя эту процедуру необходимо опасаться введения анестезирующего вещества непосредственно в просвет верхнеглазничной артерии или вены. Обезболивание структур, иннервируемых надблоковым нервом, достига­ют введением анестетика в ткани глазницы позади блока по краю глазницы на глубину не более 1 см. При этом анестезия наступает выше внутреннего угла глазной щели.

Область иннервации подблоковым нервом может быть анестезирована введением анесте­тика на глубину не более двух сантиметров в области медиальной стенки глазницы. При этом наступает анестезия кожи носа, кожи и конъ­юнктивы внутреннего угла глазной щели и слезного мешка. Если анестетик введен в глаз­ницу в этом месте несколько глубже, наступает анестезия области, иннервируемой передними решетчатыми нервами, а если еще глубже — задними решетчатыми нервами. Последний спо­соб анестезии наиболее широко используется при проведении оперативных вмешательств на слезно-носовом протоке.

Слезный нерв, обеспечивающий чувстви­тельную иннервацию кожи и конъюнктивы на­ружной части верхнего века, несет также пара­симпатические ветви в направлении слезной железы. Блокада слезного нерва осуществляет­ся введением анестетика на глубину 3,5 см позади верхней поверхности наружного края глазницы.

Анестезия скуло-лицевой ветви может быть произведена путем подведения анестетика к скуло-лицевому отверстию. При этом происхо­дит обезболивание наружного угла глазной щели.

Нижнеглазничный нерв подвергается анес­тезии при введении анестетика в области ниж­неглазничной вырезки, расположенной на ниж­нем крае орбиты. Таким путем производят ане­стезию передне-верхнего альвеолярного нерва, который также иннервирует слезный мешок и слизистую носа. Такой же самый результат может быть достигнут инъекцией анестетика на глубину 2 см в области нижнеглазничного канала. При введении иглы менее чем на 2 см возможно произвести анестезию нижнего века, внутреннего угла глазной щели и слезного мешка.

В процессе различных офтальмологических манипуляций нередко необходимо производить также акинезию мимических мышц и наружных

мышц глазного яблока. Достигается это подве­дением к нервным стволам глазодвигательных нервов анестезирующего вещества.

7, 8, 9

Неподвижность наружных мышц глаза обес­печивает ретробульбарное введение анестези­рующих средств в область мышечной ворон­ки. Поскольку нерв, иннервирующий верхнюю косую мышцу, располагается вне мышечной воронки вблизи крыши глазницы, достичь его полной акинезии таким способом введения сложнее. Необходимо отметить, что при введе­нии анестетика в ретробульбарное простран­ство, помимо акинезии наружных мышц глаза, отмечается блокада и парасимпатических во­локон ресничного ганглия, направляющихся к ресничному телу и сфинктеру радужки. Это приводит к тому, что в послеоперационном пе­риоде для сужения зрачка применяют парасим-патомиметические средства, а не ацетилхолин-эстеразу. Это связано с тем, что ацетилхолин при блокаде парасимпатических волокон не высвобождается из нервных окончаний. Неред­ко после ретробульбарной анестезии больной жалуется на временную потерю зрения, что связано с влиянием анестетика на зрительный нерв. Если падение зрения постоянное, то сле­дует подозревать возможность введения анес­тетика непосредственно в паренхиму зритель­ного нерва. Попадание анестезирующего ве­щества в нерв приводит к нарушению в нем кровообращения, а затем развивается ишеми-ческий некроз.

Рис. 4.3.26. Схема основных видов блокады черепно-мозговых нервов:

/ — по Аткинсону; 2 — по О'Браену; 3 — по Ван Линту; 4 — слез­ный; 5 — надглазничный; 6 — надблоковый; 7 — подблоковый (2 см); 8 — передние решетчатые (3,5 см); 9 — задние решетча­тые (4,5 см); 10 — подглазничный канал; // — ретробульбарная; 12 — подглазничный; 13 — скуло-лицевой. Место введения иглы при блокаде чувствительных нервов обозначено крестиком, а двигательных — большим кружком. Участки инфильтрации участ­ков иннервации лицевого нерва выделены маленькими кружками и линиями

внутричерепные нервы и иннервация глаза

При ретробульбарной анестезии, помимо акинезии наружных мышц глаза, снижается также болевая чувствительность структур глаз­ницы и подавляется глазо-сердечный рефлекс.

В этом месте уместно остановиться и на акинезии мышц, иннервируемых лицевым нер­вом. В первую очередь это относится к мыш­цам век. Акинезия мышц век устраняет со­кращение век при внутриглазных операциях, что предотвращает потерю стекловидного тела вследствие повышения внутриглазного давле­ния. Особенности проведения регионального блока лицевого нерва в контексте настоящей книги рассматриваться не будут. Мы лишь ука­жем на некоторые из них. Проксимальный блок известен как блок О'Браена (O'Brien), а пе­риферический — блок Ван Линта (Van Lint) (рис. 4.3.26). Нередко используют блок Аткин-сона (Atkinson). Необходимо отметить, что по­скольку распределение ветвей лицевого нерва довольно разнообразно у разных индивидуумов, любой из перечисленных типов блока часто не приводит к желаемому результату.

4.4. ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ

4.4.1. Движения глаз и их нейронный контроль

Движения глаз являются прямым следст­вием функционирования наружных мышц глаза. В предыдущих главах нами подробно описано макро- и микроскопическое строение наружных мышц глаза, а также особенности их прикреп­ления к глазному яблоку. Обращено также вни­мание на характер взаимоотношения мышц с соединительнотканными образованиями глаз­ницы. Задачей настоящего раздела является из­ложение современных сведений о движении глаз, контроле этих движений нервной систе­мой, что немаловажно знать офтальмологу для правильной оценки возможных нарушений этой функции.

Необходимо отметить, что литература, по­священная изложению основных закономернос­тей движения глаз, очень обширная. Она вклю­чает в себя как монографии, так и многочислен­ные статьи в специализированных журналах по нейроофтальмологии и физиологии. Учитывая специфику настоящей книги, мы попытались из­ложить основные сведения относительно дви­жения глаз, делая упор на морфологические основы нейронного управления этим процессом.

Первоначально необходимо определить не­которые общие понятия движения глаз, имею­щие большое значение не только в понимании механики движения, но и являющиеся отправ­ными точками при рассмотрении вопросов ней­ронного контроля.

Одним из основных понятий является поня­тие «центр вращения» глаза. Глазное яблоко можно уподобить сфере, вращающейся в глаз­нице вокруг определенной точки, расположен­ной приблизительно в центре. Эту точку и называют центром вращения. Необходимо от­метить, что центр вращения глаза отличается от анатомического центра. Точно определить его не представляется возможным. Расположе­ние центра вращения зависит от положения глаза в глазнице, анатомических особенностей костных стенок и тканей глазницы, а также степени раскрытия глазной щели. Немаловаж­но и положение головы. По этой причине вы­деляют скопление точек, называемое центро­идом (рис 4.4.1). Изменение координат при движении глаза оценивают по его смещению относительно точки, расположенной в 13,5 мм от верхушки роговицы и в 1,6 мм в назальную сторону от геометрического центра глаза. При этом используют плоскость Листинга, которая представляет собой фронтальную плоскость, проходящую через центр вращения глаза. В первичном положении глазных яблок плос­кость Листинга совпадает с экваториальной плоскостью [17, 96, 201, 414].

Движение глаза можно описать относитель­но системы координат с тремя перпендикуляр­но расположенными осями относительно друг друга, которые пересекаются в центре враще­ния глаза. Это оси X, Y и Z (рис. 4.4.2). Оси X и Z располагаются в плоскости Листинга. Ось Y представляет собой перпендикуляр, вос­становленный к плоскости Листинга из центра вращения глаза.

Вращение глаза в горизонтальной плоскости (вокруг оси Z), при котором передний полюс глаза смещается назально (медиально), назы­вается приведением (аддукция), если передний полюс глаза смещается в височную сторону (латерально) — отведением (абдукция).

Зрительная ось

Ось глаза

Рис. 4.4.1. Расположение пространственного центроида глазного яблока (по Park, Park, 1933)

Вращение в вертикальной плоскости (вра­щение относительно оси X), сопровождающее­ся смещением переднего полюса глаза кверху, называется поднятием (супрадукция, элева-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Плоскость Листинга

Центр вращения

Оси Фика

Рис. 4.4.2. Оси и плоскость вращения глазного яблока

ция; поворот одного глаза кверху), а если книзу — опущением (интрадукция, депрессия) (рис. 4.4.3).

Мышечная плоскость представляет собой плоскость, проходящую через центр вращения глаза и через длинник мышцы от ее места при­крепления к глазу и глазнице. Она определяет направление действия мышцы.

Ось вращения мышечной плоскости яв­ляется линией, проведенной перпендикулярно

Приведение (аддукция)

Отведение (абдукция)

Правый глаз

мышечной плоскости через центр вращения. При сокращении мышцы она является и осью вращения глаза.

Первичное положение глаза. Первичное по­ложение — это такое положение глаза, от кото­рого ведется определение типа вращения глаза и измерение движений. Scobee [496] определил первичное положение как «...положение глаза при бинокулярном зрении с вертикально подня­той головой. При этом объект располагается в бесконечности и в пересечении сагиттальной и горизонтальной плоскостей, проходящих через центры вращения двух глазных яблок».

Вторичное положение глаза. Вторичным по­ложением считается вращение глаза исключи­тельно вокруг горизонтальной или вертикаль­ной осей. Вращения глаза вокруг оси Y при этом не наблюдается (рис. 4.4.3, а, б).

Третичное положение глаза. Наклонные положения глаза называются третичными по­зициями. Третичные позиции возникают при одновременном вращении глаза вокруг гори­зонтальных и вертикальных осей (кверху впра­во, книзу вправо, кверху влево, книзу влево) (рис. 4.4.4). Это смещение называется ложным вращением, поскольку никакого вращения во­круг оси Y нет.

Вращение (торзия). Истинное вращение происходит тогда, когда глаз поворачивается относительно оси, расположенной в сагитталь­ной плоскости глаза, и относительно осей Фика (рис. 4.4.2). Если верхний конец вертикально­го сечения наклонен в назальную сторону, со­стояние называется инциклодукцией, а если к виску — эксциклодукцией (рис. 4.4.3, в; 4.4.5). Торзионные движения происходят в небольшом объеме. Так, при наклоне головы на 30° про­исходит инциклодукция ипсилатерального глаза

Эксторзия Инторзия

Инторзия Эксторзия

Поднятие

(супрадукция,

элевация)

Опускание

(интрадукция, депрессия)

Инторзия Эксторзия

Эксторзия

Инторзия

Экциклодукция

Инциклодукция

Рис. 4.4.3. Виды движения глазного яблока:

а — горизонтальные движения вокруг вертикальной оси (ось Z); б — вертикальные движения вокруг горизонтальной оси (ось X); в — третичное положение глаз, вызываемое одно­временным вращением вокруг горизонтальной и вертикальной

осей

Ж)

Рис. 4.4.4. Одновременное движение глаз из первич­ного положения относительно осей X и Z приводит к псевдоторзии (по Adler, 1985)

Авижения глаз

Рис. 4.4.5. Истинные торзионные движения глаз (по Linwong, Herman, 1971):

Правый глаз. Нижняя линия проходит поперек глаза. Вторая линия проходит перпендикулярно первой. Верхняя соединяет две

маркерные точки (стрелки) на радужке и формирует угол с перпендикулярной линией. Путем измерения угла между двумя линиями

выявляется, что наклон головы вправо (второй рис.) приводит к появлению инциклодукции, равной 2 градусам. При повороте

головы влево (третий рис.) развивается эксциклодукция. равная 5 градусам

на 7,0±3,1° и эксциклодукция на 8,36 + 2,5° контрлатерального глаза.

Дата добавления: 2015-07-08