Классификация средств, применяемых для лечения подагры

Средства, для купирования приступов подагры: колхицин, пироксикам, индометацин, фенилбутазон, диклофенак.

Средства, для профилактики приступов подагры:

Урикостатические средства: аллопуринол.

Урикозурические средства: пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон.

Комбинированные средства: уродан, алломарон.

Колхицин (Colchicine) Алкалоид, содержащийся в безвременнике великолепном (Colchicum speciosum Stev.) и крокусе осеннем (Colchicum automnale).

МД: Колхицин связывается с особыми рецепторами на поверхности димеров молекул тубулина макрофагов и нейтрофилов и нарушает их полимеризацию в микротрубочки.

Микротрубочки – особые клеточные органеллы. Они представляют собой цилиндр из полимеризованных ab-димеров тубулина. При этом на каждой микротрубочке непрерывно протекает 2 процесса – с одного конца идет полимеризация и пристройка все новых и новых молекул тубулина, с другого конца трубочка также непрерывно деполимеризуется. Если преобладает полимеризация – трубочка растет и выполняет в клетке следующие специфические функции:

Микротрубочки формируют веретено деления и обеспечивает транспорт генетического материала при делении клетки.

Микротрубочки обеспечивают транспорт везикул в цитоплазме клетки к ее мембране, для последующего выделения.

Поскольку колхицин блокирует полимеризацию тубулина, в микротрубочках макрофагов и лейкоцитов начинает преобладать процесс деполимеризации и они разрушаются. Это приводит к нескольким следствиям:

Нарушается деление макрофагов и нейтрофилов в очаге воспаления, а значит уменьшается размер поражения.

Разрушение микротрубочек вызывает прекращение экзоцитоза везикул и выделения их содержимого из клетки. Не выделяется LTB₄ из макрофагов и нейтрофилов, а значит, уменьшаются боль и отек. Не выделяется гликопротеин, а значит, уменьшается образование молочной кислоты и рН смещается в более щелочную сторону. Это повышает растворимость уратов и замедляет образование новых кристаллов. Наконец, не выделяются лизосомальные ферменты, которые повреждают сустав.

ФК: Колхицин после перорального применения хорошо всасывается и его концентрация в плазме крови достигает пика в течение 2 часов. Однако, следует помнить, что уровень колхицина в плазме не позволяет контролировать его эффективность – действие колхицина определяется исключительно его концентрацией в лейкоцитах. Метаболизм колхицина протекает в печени.

ФЭ: Колхицин облегчает боль и воспаление при приступе подагрического артрита. Действие колхицина уникально по своей точности и избирательности – он устраняет боль и воспаление, которые вызваны исключительно подагрой и не способен купировать суставные боли другого происхождения. Иногда эту избирательность действия колхицина используют с диагностическими целями для терапии ex juvantibus.

Эффект колхицина развивается у 75% лиц в течение 12-24 часов и выражен тем сильнее, чем раньше после начала приступа был введен колхицин.

Для колхицина характерны и некоторые другие эффекты:

Он снижает температуру тела.

Колхицин нарушает синтез амилоида и коллагена в соединительной ткани.

Показания к применению и режимы дозирования:

Купирование острого приступа подагры. Колхицин назначают внутрь. Первая доза 0,5 мг, затем по 0,25-0,5 мг каждые 2 часа, но не более 6 мг/сут. Следует помнить, что летальная доза колхицина составляет 8 мг/сут. Как правило, у 95% пациентов, достаточной оказывается доза 0,5-1,0 мг/сут.

Длительное лечение подагры (профилактика приступа подагры). Используют минимально возможные дозы, т.е. такие дозы, которые еще позволяют предотвратить возникновение приступов. Эти дозы могут составлять от 0,5 мг 2 раза в неделю, до 0,5-1,0 мг/сут. Больным подагрой следует помнить, что при любом плановом хирургическом вмешательстве для профилактики приступа подагры им следует принимать колхицин по 0,5 мг 3 раза в день за 3 суток до операции и в течение 3 суток после нее.

Колхицин применяется также для лечения периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадки). Периодическая болезнь – наследственное заболевание, связанное с рецессивным геном в 16 хромосоме. Оно возникает преимущественно у представителей «древних наций» - армян, арабов, евреев и проявляется приступами болей в грудной клетке и животе, повышением температуры и артралгиями. Таких пациентов часто ошибочно оперируют по несколько раз по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и т.п. Однако, приступы заболевания спонтанно разрешаются. По мере течения периодической болезни в почках начинает откладываться особый белок – амилоид, который приводит к развитию тяжелой ХПН.

Причина заболевания до конца не установлена. Полагают, что у пациента имеется аномально высокая активность фермента дофамин-b-гидроксилазы, которая приводит к избыточному образованию у них норадреналина и октопамина, способствующих синтезу амилоида.

Прием колхицина в дозе 0,5 мг/сут позволяет резко снизить активность дофамин-b-гидроксилазы и остановить синтез амилоида.

В дозе 0,5 мг/сут колхицин применяют для лечения билиарного цирроза печени. Он позволяет замедлить развитие соединительной ткани в печени и прогрессирование цирроза.

НЭ: Колхицин останавливает деление всех быстро пролиферирующих клеток: кроветворных, эпителия ЖКТ, волосяных луковиц. Это может привести к развитию анемии, тяжелой диареи и язвенно-некротическому поражению ЖКТ. Диарея, вызванная повреждением эпителия, усиливается за счет влияния колхицина на моторные центры ЖКТ и стимуляции его перистальтики.

Колхицин проникает через ГЭБ и оказывает влияние на ЦНС:

Угнетает дыхательный центр;

Повышает активность вазоконстрикторного отдела сосудодвигательного центра и уровень АД;

Усиливает действие веществ, угнетающих ЦНС.

Отравление колхицином развивается при его приеме в дозе более 8 мг/сут. Проявляется геморрагическим энтеритом (боли в животе, кровавая рвота и диарея), жжением кожи, тяжелой дегидратацией и развитием острой почечно-печеночной недостаточности. Весьма характерным признаком является появление восходящего паралича мышц. В тяжелых случаях смерть наступает от угнетения дыхания или острой сердечной недостаточности. Лечение отравления симптоматическое, антидотов нет, гемодиализ неэффективен.

ФВ: драже по 0,5 мг.

Для купирования приступов подагры также используют некоторые НПВС: индометацин, диклофенак, пироксикам, фенилбутазон или прибегают к парентеральному введению глюкокортикостероидов. Данные методы лечения приступа более безопасны, по сравнению с колхицином, хотя их эффективность и несколько ниже.

Аллопуринол (Allopurinol, Purinol) Является изомером гипоксантина. МД: Аллопуринол является конкурентным ингибитором ксантиноксидазы. Он связывается с активным центром фермента и не позволяет ему окислить гипоксантин и ксантин до мочевой кислоты. Сам аллопуринол окисляется чрезвычайно медленно, в процессе его окисления образуется аллоксантин (оксипуринол). Аллоксантин также, подобно аллопуринолу, инигибирует ксантиноксидазу, при этом он выступает в роли неконкурентного ингибитора – соединяется с аллостерическим центром фермента и снижает его сродство к гипоксантину и ксантину.

Т.о. аллопуринол выступает не просто в роли ингибитора фермента, а в роли субстрата «летального синтеза»: ксантиноксидаза сама синтезирует из аллопуринола вещество, которое угнетает ее активность.

После применения аллопуринола синтез мочевой кислоты прекращается и метаболизм пуринов заканчивается на стадии гипоксантина и ксантина. При физиологических значениях рН растворимость ксантина в 3 раза, а растворимость гипоксантина – в 30 раз выше, чем у мочевой кислоты. Т.о. у пациента прекращается образование кристаллов уратов в суставах и прогрессирование болезни останавливается.

ФК: Аллопуринол хорошо всасывается после приема внутрь (абсорбция»80-90%). Период полуэлиминации аллопуринола составляет 1-2 часа, при этом он трансформируется в аллоксантин, период полуэлиминации которого 18-30 часов. По своему урикостатическому эффекту аллоксантин несколько уступает аллопуринолу.

Аллопуринол равномерно распределяется по тканям организма за исключением ЦНС (в головном мозге его уровень составляет ⅓ от уровня других тканей). Интересно отметить, что уровень аллопуринола и аллоксантина в плазме абсолютно не коррелирует с его терапевтическим эффектом.

ФЭ:

Урикостатический эффект. Аллопуринол останавливает синтез мочевой кислоты в течение 24 часов после однократного приема. После прекращения курсового лечения эффект сохраняется 3-4 дня. Аллопуринол особенно показан тем пациентам, у которых экскреция уратов с мочой превышает 600 мг/сут (это указывает на избыточное их образование).

Антиоксидантный эффект. Аллопуринол блокирует ксантиноксидазу в ишемизированных тканях и не позволяет в них генерироваться активным формам кислорода (супероксидному и гидроксидному радикалам). Т.о. аллопуринол защищает ишемизированные ткани от повреждения.

Показания для применения. Аллопуринол применяют для планового лечения подагры (профилактика приступов), а также для профилактики развития подагры при цитостатической и лучевой терапии опухолевых заболеваний (т.к. при этом у пациента происходит интенсивный распад нуклеиновых кислот и пуринов с образованием большого количества мочевой кислоты).

Иногда аллопуринол назначают пациентам с мочекаменной болезнью при уратных камнях. Применение аллопуринола позволяет замедлить рост уратных камней, т.к. снижается синтез мочевой кислоты.

Режим дозирования. Прием аллопуринола начинают со 100 мг/сут и при хорошей переносимости каждую неделю дозу увеличивают на 100 мг. Оптимальные дозы составляют:

При легком течении подагры – 100-300 мг/сут;

При среднетяжелом течении – 300-600 мг/сут;

При тяжелой подагре – 700-900 мг/сут.

На фоне лечения аллопуринолом рекомендуется обеспечить суточный диурез на уровне 2 литров, при этом рН мочи желательно удерживать нейтральной или слабощелочной, т.к. это будет способствовать переходу уратов в растворимую форму.

Для профилактики гиперурикемии при лечении опухолевых заболеваний аллопуринол назначают в дозе 600-800 мг за 2-3 дня до начала лечения и продолжают прием в течение всего курса терапии.

НЭ: В целом аллопуринол хорошо переносится и достаточно редко вызывает нежелательные эффекты (»3% пациентов).

Аллергические реакции (экзантема, лихорадка) – наиболее часто развиваются в первые 2 месяца лечения.

Диспепсические явления – тошнота, рвота, боли в животе, диарея, повышение уровня ферментов печени.

Транзиторная тромбоцитопения, лейкопения или лейкоцитоз, апластическая анемия.

Провокация острого приступа подагры в начале лечения. Прием аллопуринола приводит к падению уровня уратов в крови, при этом начинается мобилизация мочевой кислоты из подагрических узелков в суставах и других депо. Это вызывает приступ подагры. В связи с такой особенностью лечение аллопуринолом рекомендуют начинать только после ликвидации острого приступа подагры и в первые 2-3 месяца лечения применять НПВС для профилактики острого приступа подагры.

Поскольку аллопуринол блокирует ксантиноксидазу, он будет замедлять метаболизм противоопухолевых средств из группы аналогов пуринов (меркаптопурин, тиогуанин и др.) и увеличивать их терапевтическое и токсическое действие. Поэтому если пациент принимает аллопуринол, то доза таких лекарств должна быть снижена на 25-30%.

Аллопуринол усиливает нежелательные эффекты непрямых антикоагулянтов, фенитоина, теофиллина, т.к. замедляет их метаболизм. Усиливает депонирование железа в печени.

ФВ: таблетки по 100 и 300 мг.

Пробенецид (Probenecid) Является слабой органической кислотой. МД: Как уже было упомянуто выше, выведение мочевой кислоты в почках после ее фильтрации связано с 2 процессами – реабсорбцией и последующей секрецией.

Пробенецид после введения в организм поступает в кровь и доставляется в почки. Там, путем секреции он поступает в мочу, где переходит в ионизированную форму. Молекулы пробенецида связываются с белками-переносчиками анионов слабых кислот, которые обеспечивают процесс реабсорбции и секреции в мочу органических кислот. После связывания с пробенецидом эти переносчики теряют свою активность.

В малых дозах пробенецид блокирует те переносчики, которые осуществляют процесс секреции мочевой кислоты (они более чувствительны). При этом выделение кислоты в мочу снижается а ее абсорбция из мочи остается высокой. В итоге, уровень мочевой кислоты в организме может повыситься.

В больших дозах пробенецид блокирует переносчики которые осуществляют и реабсорбцию мочевой кислоты. В итоге, после того, как мочевая кислота путем фильтрации попадает в мочу, она уже не способна ее покинуть и экскреция мочевой кислоты возрастает.

ФЭ:

Урикозурическое действие. Пробенецид увеличивает выделение с мочой уратов, поэтому он особенно показан тем пациентам с подагрой, у которых экскреция уратов ниже нормы (менее 300 мг/сут). Поскольку выделение мочевой кислоты увеличивается, запасы уратов и их уровень в крови понижаются.

Пробенецид нарушает выведение лекарственных средств, которые, будучи слабыми кислотами, удаляются путем секреции в мочу или желчь. К таким лекарственным средствам относятся b-лактамные антибиотики, рифампицин. Поэтому, если применять пробенецид вместе с этими антибиотиками их концентрация в организме и противомикробное действие усиливаются.

Показания к применению и режим дозирования:

Профилактика приступов подагры у пациентов, со сниженной секрецией уратов (менее 300 мг/сут). Лечение начинают с приема в дозе 250 мг 2 раза в день. При хорошей переносимости дозу повышают до 500 мг 2 раза в день. В последующем дозу повышают на 500 мг каждый месяц (максимально допустимая доза 2000 мг/сут). Если в течение 6 месяцев приступов подагры не было, дозу пробенецида можно понижать на 500 мг каждые полгода до минимально эффективной.

Для усиления антибактериального эффекта пенициллиновой или рифампициновой терапии, продления эффекта антибиотиков (удлинения интервала между введением антибиотика) пробенецид принимают по 500 мг 4 раза в сутки у взрослых и в дозе 25 мг/кг веса у детей массой менее 50 кг.

НЭ:

Диспепсические расстройства: тошнота, рвота, анорексия, болезненность десен. Возникают у 2% пациентов.

Аллергические реакции в виде лихорадки, зуда, крапивницы. Возникают у 2-4% пациентов.

У 10% пациентов развивается обострение подагры в начале терапии.

Пробенецид нарушает транспорт анионов через ГЭБ, в т.ч. и моноаминов, b-лактамных антибиотиков. Поэтому применять его для продления действия антибиотиков у лиц с инфекционными поражениями ЦНС нерационально.

ФВ: таблетки по 500 мг.

Сульфинпиразон (Sulfinpyrazone, Anturan) Является производным НПВС фенилбутазона. Обладает урикозурическим действием (механизм которого идентичен действию пробенецида), а также антиагрегантным эффектом. Более подробно о данном лекарственном средстве будет рассказано в разделе, посвященном антиагрегантным средствам.

Сульфинпиразон применяется для лечения подагры в дозе 100-200 мг 2 раза в день. Каждую неделю дозу повышают на 100 мг. Эффективная доза составляет 200-800 мг/сут. Интересно отметить, что сульфинпиразон оказывает аддитивный эффект в отношении урикозурического действия пробенецида, но антагонистический в отношении урикозурического эффекта высоких доз салицилатов.

ФВ: драже по 200 мг; таблетки по 100 мг.

Бензбромарон (Benzbromarone) МД: По своему действию бензбромарон отличается от вышеописанных урикозурических средств:

Бензбромарон высокоизбирательно блокирует уратный транспортер, который обеспечивает реабсорбцию уратов. Он не влияет на секрецию уратов и не нарушает ее в отличие от пробенецида и сульфинпиразона. Кроме того, бензбромарон не влияет на секрецию и абсорбцию других анионов.

Бензбромарон в высоких дозах блокирует активность фосфорибозил пирофосфат синтазы, что приводит к снижению синтеза пуринов de novo, а значит и уменьшает, в конечном итоге, образование мочевой кислоты.

Полагают, что в печени бензбромарон образует активные метаболиты – бензурон и бромбензарон, с которыми связан основной терапевтический эффект лекарства.

ФЭ: Бензбромарон сочетает в себе урикозурическое и урикостатическое действие. Эффект лекарства развивается только через 24 ч, что связано с необходимостью синтеза в печени фармакологически активных метаболитов лекарства.

Применение и режимы дозирования. Для профилактики приступов подагры у лиц со сниженной секрецией уратов бензбромарон применяют по 50-200 мг/сут. По эффективности урикозурического действия бензбромарон превосходит эффект пробенецида и сульфинпиразона.

НЭ: Возможно развитие кожных аллергических реакций, обострение течения подагры в начале лечения.

При лечении урикозурическими средствами следует помнить о том, что повышение секреции уратов с мочой приводит к тому, что они могут выпадать в ней в виде кристаллов и провоцировать рост уратных камней. Поэтому в течении всего периода лечения пациент должен поддерживать суточный диурез не менее 2 литров, а реакцию мочи в пределах 6,4-6,8 (это будет способствовать лучшей растворимости уратов).

ФВ: таблетки по 100 мг.

Комбинированные препараты

Алломарон (Allomarone) – комбинорованный препарат, представляет собой сочетание урикостатического средства аллопуринола и урикозурического средства бензбромарона.

Уродан (Urodanum) Соль, представляющая собой смесь пиперазина фосфата, гексаметилентетрамина, натрия и лития бензоата, натрия гидрофосфата, натрия гидрокарбоната, кислоты виннокаменной и сахара. Полагают, что пиперазин и литий образуют с мочевой кислотой легкорастворимые мицеллы и способствуют ее выделению. Применяют внутрь по 1 чайной ложке порошка, растворенного в ½ стакана возы 3-4 раза в день перед едой.

[1] Подробнее о классификации поливитаминных средств и определении понятий, используемых для этой группы лекарств будет рассказано в соответствующем разделе.

[2] То есть исследование в котором ни пациент, ни врач до окончания эксперимента не знали, какое лекарство принимал пациент – аскорбиновую кислоту или плацебо.

Дата добавления: 2015-07-08