Цилиндрурия

Белковую основу цилиндров составляют уромукоид Тамма-Хорсфолла, секретируемый эпителием восходящего колена петли Генле, и агрегирован­ные плазменные белки. Цилиндрообразование происходит в дистальном от­деле нефрона, за исключением цилиндров из легких пептидных цепей при множественной миеломе, которые формируются как показали гистологичес­кие исследования, в проксимальном отделе нефрона.

Цилиндры бывают белковые (гиалиновые и восковидные) и содержат в белковом матриксе различные включение (клетки, клеточный детрит, соли, жир).

ПРОТЕИНУРИЯ.

Протеинурия - это клинико-лабораторный синдром, заключающийся в выделении с мочой белка в количестве, превышающей нормальные параметры (50 мг/сут). Это самый частый признак поражения почек, хотя он иногда может наблюдаться и у здоровых лиц.

В клинической практике используются следующие методы для иденти­фикации протеинурии -

а/ Осаждение белка сульфосалициловой или трихлоруксусной кислотой с последующей нефелометрией или рефрактометрией, которыке определяют белок в количестве превышающей 20 мг/сут;

б/ биуретовый метод (материал в курсе биохимии);

в/ Иммуноэлектрофорез, лазерная нефелометрия - используется для определения низкомолекулярных форм (преальбумин, альбумин, липопроте­ин, сидерофилин, церулоплазмин, гаптоглобин).

Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилля­ров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубоч­ковых капилляров, ее электрического заряда, свойств белковых молекул, гидростатического давления и скорости кровотока, определяющих скорость клубочковой фильтрации.

В норме проникновению плазменных белков в мочевое пространство препятствуют анатомический барьер: структура гломерулярного фильтра), электростатический заряд капиллярной стенки и гемодинамический.

Плазменные белки малого размера (лизоцим, b₂- микроглобулин, ри­бонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, ретинолсвязывающий белок, легко проходят через эти поры в пространство капсулы клубочка (боуменова капсула), а затем полностью реабсорбируются эпителием изви­тых канальцев. В патологических условиях размеры пор увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капилляров стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размера пор), од­нако в физиологических условиях они, как и большинство других макромо­лекул, практически не достигают щелевидной диафрагмы БМК и задержива­ются на уровне фенестр, где создается функциональный барьер, целост­ность которого обеспечивается отрицательным зарядом и нормальным ка­пиллярным кровотоком. Отрицательно заряжены также клубочковая базаль­ная мембрана и отростки подоцитов. За отрицательный заряд клубочкового фильтра ответственны сиалогликопротеин и гликозаминогликаны, богатые гепарансульфатом. В нормальных условиях отрицательный заряд отталкива­ет анионы- отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы аль­бумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбуми-

на, который затем свободно проходит через поры в щелевидной диафрагме.

Таким образом, экскреция альбумина связана в первую очередь с по­терей отрицательного заряда клубочковым фильтром, экскреция более крупных молекул происходит только при повреждении базальной мембраны.

Помимо отрицательного заряда, функциональный барьер включает в себя гемодинамические факторы- нормальный капиллярный кровоток, баланс гидростатического и онкотического давления, разность транскапиллярного гидростатического давления, коэффициент клубочковой ультрафильтрации.

Протеинурия, связанная с нарушением клубочковой проницаемости (клубочкова я протеинурия), наблюдается при большинстве заболеваний по­чек- при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе (синдром Киммель­стилла- Уилсона), тромбозе почечных сосудов, а также при гипертоничес­кой болезни, атеросклеротическом нефросклерозе.

В последнее время внимание исследователей направлено на изучение микроальбуминурии - выделение с мочой минимального, лишь слегка превы­шающего физиологическое значение, количество альбумина. Его идентифи­кация требует высокочувствительных методик. Микроальбуминурия является первым симптомом диабетической нефропатии, отторжения почечного транс­плантата, возможно, она связана с гиперперфузией почки (см. раздел "Реперфузионные повреждения сердца", "Патофизиология. Лекции". под ред. П.Ф.Литвицкого).

При снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клу­бочках, развивается канальцевая протеинурия. Характерным ее признаком является преобладание b₂-микроглобулина над альбумином, а также от­сутствие высокомолекулярных белков. Канальцевая протеинурия отмечается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, остром канальцевом некро­зе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубуло­патиях (синдром Фанкони). Повышение экскреции белка может наблюдаться и при воздействии внепочечных факторов. Так, протеинурия "переполне­ния" развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекуляр­ных белков (легкие цепи Ig, гемоглобина, миоглобина), которые фильтру­ются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность ка­нальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болез­ни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии, лизоцимурии, описанных у больных лейкозами.

К функциональным протеинуриям, точные механизмы которых не уста­новлены, относятся:

1. Ортостатическая протеинурия (появление белка в моче при дли­тельном стоянии или ходьбе быстрым шагом. Количество белка не превыша­ет 1 г/сут. По всей вероятности, является клубочковой по механизму развития).

2. Идиопатическая 9встречается у молодых).

3. Протеинурия напряжения. (У 20% здоровых лиц после резкого фи­зического напряжения в собранной моче появляется белок. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизмы протеинурии связаны с перераспределением тока крови и относительной ишемией прок­симальных канальцев).

4. Лихорадочная протеинурия. (Особенно часто отмечается у детей и стариков. имеет преимущественно гломерулярный характер).

Кроме того, протеинурия может иметь и внепочечное происхождение. В частности, отмечаются ложноположительные реакции на белок при гема­турии и выраженной лейкоцитурии (распад форменных элементов при дли­тельном стоянии), при наличии в моче иодистых контрастных препаратов, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболи­тов сульфаниламидов.

Протеинурия с содержанием белка 3,0-3,5 г/сут часто приводит к

развитию симптомокомплекса, получившего название

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Он включает:

1. 1.массивная протеинурия (белка более 3,5 г/сут)

2. гипоальбуминемия (менее 30 г/л)

3. гипопротеинемия

4. отеки

5. часто, но необязательно- гиперхолестеринемия.

Нефротический синдром- понятие, ранее объединенное термином "неф­роз", введенным в начале века и получившим распространение благодаря учению F.Munk и соавт. (1913-1916) о липоидном нефрозе как о дегенера­тивном изменении канальцевого эпителия. В современной классификации термин "липоидный нефроз" остался для обозначения первичного, идиопа­тического НС у детей, развивающегося вследствие минимальных клубочко­вых изменений. Термин "нефроз" используется морфологами для обозначе­ния токсических и некротических поражений канальцев ("нефроз миоглоби­нурический", "нефроз парапротеинемический" и др.). Принято считать, что термин "нефротический синдром" ввел в литературу W. Nonnenbruch (1949), однако еще за 20 лет до него Е.М.Тареев в монографии "Анемия брайтиков" (1929) писал о "характерно очерченном в клинике нефротичес­ком синдроме", противопоставляя его некротическому нефрозу (например, "сулемовой почке") преимущественно из-за того, что при нефротическом синдроме "характерны дегенеративные изменения не только эпителия ка­нальцев, но и клубочков". ЭТО ПРИНЦИПИАЛЬНО ВАЖНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ СОВРЕМЕННОГО ПОНИМАНИЯ МОРФОГЕНЕЗА НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА.

НС развивается чаще всего у детей в возрасте от 2 до 5 лет и взрослых от 17 до 35 лет. Наряду с этим описаны случаи НС и в более ранние сроки жизни - у новорожденных, а также в очень пожилом старчес­ком возрасте - 85-95 лет.

НС подразделяют на первичный и вторичный. Первичный НС развивает­ся при заболеваниях собственно почек, при любых морфологических типах гломерулонефрита, однако наиболее часто - у детей при минимальных из­менениях клубочков, у взрослых - при мембранозной нефропатии, мезанги­опролиферативном и мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокаль­но-сегментарном гломерулярном гиалинозе. Заболевания, сопровождающиеся НС указаны в таблице. Как видно, большинство из них имеет иммунный ге­нез. Долгое время были неясны механизмы развития идиопатического НС, однако в настоящее время получены данные. свидетельствующие об участии клеточных иммунных механизмов. Имеются данные, что Т-лимфоциты больных с НС вырабатывают фактор, приводящий к повышению проницаемости сосу­дистой стенки. Тем не менее, метаболические пути все еще пока не поз­наны. В частности, пока не раскрыты нюансы метаболических путей при некоторых экспериментальных моделях НС: НС, развивающийся у крыс вследствие алиментарной гиперлипидемии; синдрома Фанкони, вызываемого малеиновой кислотой; а также НС собак, наблюдающийся после введения в почечную вену 24% раствора мочевины.

Делаются попытки выяснить иммуногенетические аспекты патогенеза НС различного происхождения. Проведенное рядом авторов типирование по системе HLA больных с НС показало существенное преобладание этой сис­темы гистосовместимости при ряде нозологических форм НС: при НС на почве геморрагического васкулита преобладали HLA-B 35, среди больных с атопическим НС у большей части выявляли HLA-B 12, при СКВ - HLA-B 8. Однако, корреляций между клиническими, иммунологическими признаками НС и теми или иными антигенами системы HLA выявлено не было.

Механизмы большой потери белка почками (нефротической протеину­рии) нельзя признать окончательно выясненными. По всей вероятности,

доминирующую роль будет играть генерализованное расстройство отрица­тельного заряда ряда мембран (фиксация на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов; отложение субэпителиальных депозитов (циркулирующих иммунных комплексов).

Белки, выделяемые при НС с мочой, имеют плазменное происхождение. Их иммунохимические свойства одинаковы. Однако установлено, что от 2 до 20% белков составляют полимеры альбумина, ковалентно связанные, и ко-полимеры, включающие IgA и альфа-антиптипсин, а также нековалентно связанные полимеры. Общие механизмы развития НС, а также клинические проявления указаны на рисунке и в таблице.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Острая почечная недостаточность - потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеос­татической функции почек, чаще всего ишемического или токсического ге­неза.

Характеристика факторов, приводящих к ОПН указаны в соответствую­щих разделах учебников, а их реализация в нижеприводимой таблице.

Морфологическим субстратом при ОПН является острый тубулярный некроз. Гистологически при световой микроскопии почечные клубочки больных с ОПН выглядят интактными. В проксимальных отделах канальцев наблюдается некроз отдельных эпителиоцитов, высота щеточной каемки обычно снижена, на отдельных участках она польностью отсутствует. Просвет проксимальных канальцев обычно не заполнен, а их диаметр не превышает норму, в то время как дистальные канальцы обычно расширены, в них содержатся гиалиновые и гранулярные цилиндры или пигмент у боль­ных с гемолизом. У больных с гепаторенальным синдромом дополнительно к картине острого тубулярного некроза в канальцах обнаруживаются зеле­но-голубые кристаллы лейцина, окрашенные желчью цилиндры, вакуолизация сохранившегося эпителия проксимальных отделов канальцев с желчными пигментами в цитоплазме.

В настоящее время накапливаются все больше экспериментальных дан­ных и клинических данных, свидетельствующих о том, что влияние конс­триктивных стимулов на сосуды при ОПН реализуется через изменение внутриклеточной концентрации кальция. Согласно этим данным, начальная ишемия или нефротоксины вызывают повреждение плазменных мембран ка­нальцевых клеток с увеличением их проницаемости для кальция. Последний первоначально поступает в цитоплазму, а затем с помощью специального переносчика, локализованного на внутренней поверхности митохондриаль­ных мембран, в митохондрии. Энергия, используемая переносчиком, необ­ходима и для начального этапа синтеза АТФ. Дефицит энергии приводит к некрозу клеток, а образовавшийся клеточный детрит обтурирует канальцы, усугубляя анурию. Таким образом, будут развиваться механизмы поврежде­ния клеток уже известные Вам - активация свободно-радикальных процес­сов.

6. Вопросы для контроля за усвоением темы:

1. Каковы основные функции почек?

2. Каковы преренальные, ренальные и постренальные причины наруше­ния функции почек?

3. В чем заключается механизм включения почки при гипертензиях?

4. Что такое нефротический синдром?

5. Каковы инфекционно-аллергические механизмы развития острого диффузного гломерулонефрита (ОДГ)?

6. Приведите факты, свидетельствующие в пользу иммунно-аллерги­ческого характера ОДГ.

7. Каковы механизмы острой почечной недостаточности (ОПН)?

8. Укажите основные патологические звенья ОПН.

9. Перечислите нарушения экскреторной функции почек с их краткой характеристикой.

7. Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Вирусы и повреждение почек.

2. Патогенез протеинурии.

3. Клеточный состав мочевого осадка.

4. Клеточность мочи в норме.

8. Ответы на вопросы:

Выборочные тесты:

1. Какие заболевания почек относятся к группе иммунных нефропатий?

а) гломерулонефриты;

б) поликистозная дегенерация почки;

в) мочекаменная болезнь;

г) коллагенозные нефропатии;

д) пиелонефриты.

Ответ: а,г.

2. Какие из перечисленных показателей характеризуют нарушения функций канальцев почек?

а) аминоацидурия;

б) наличие в моче выщелочных эритроцитов;

в) снижение клиренса креатинина;

г) изостенурия;

д) неселективная протеинурия;

е) понижение секреции ионов Н⁺ и аммония.

Ответ: а,г,д,е.

3. Какие из перечисленных нарушений гомеостаза характерны для олигоанурической стадии острой почечной недостаточности?

а) метаболический алкалоз;

б) увеличение концентрации мочевины в крови;

в) увеличение концентрации креатинина в крови;

г) гиповолемия;

д) гиперкалиемия;

е) повышение концентрации в плазме крови фосфатов и сульфатов. Ответ: а,в,д,е.

4. Укажите основные механизмы, способствующие формированию ре­нальной гипертензии?

а) активация ренин-ангиотензивной системы;

б) активация калликреин-кининововй системы;

в) активация симпато-адреналовой системы;

г) задержка ионов натрия в организме;

д) снижение синтеза ренина;

е) снижение синтеза почечных простагландинов.

Ответ: а,в,г,е.

5. Назовите причины, способствующие снижению клубочковой инфиль­трации почек:

а) спазм отводящих артериол клубочка;

б) спазм приносящих артериол клубочка;

в) гидремия;

г) гипопротеинемия;

д) отложение иммунных комплексов в клубочках почек.

Ответ: б,д.

Дата добавления: 2015-07-08