По происхождению

Ø Органические шумы. К причинам органических шумов относят клапанные поражения, аномальные сообщения между сердечными камерами, изменения мышечного аппарата, расширение фиброзного кольца, циркулярных мышц атриовентрикулярных отверстий и другие причины, которые хотя и не свидетельствуют о патологии клапанов, но являются следствием морфологических изменений других структур сердца.

§ Внутрисердечные шумы, обусловленные:

· клапанным, хордальным или мышечным механизмом,

· аномальным сообщением между сердечными камерами,

· неклапанными препятствиями на пути внутрисердечного кровотока,

· относительным стенозом клапанных отверстий и относительной недостаточностью клапанов.

§ Сосудистые шумы, обусловленные:

· поражением крупных сосудов, отходящих от сердца (аорты, легочной артерии),

· аномальным сообщением между аортой и легочной артерией.

§ Перикардиальные и плевроперикардиальные шумы.

Ø Неорганические (функциональные) шумы – это шумы, возникающие при отсутствии диагностически значимого поражения анатомических структур сердца (собственно клапанов сердца, клапанного аппарата, миокарда и других анатомических структур) или при экстракардиальной патологии, не сопровождающейся диагностически значимыми морфологическими изменениями структур сердца.

§ Внутрисердечные шумы, обусловленные:

· изменением кровотока (скоростные шумы),

· изменением вязкости крови (анемические шумы) – связаны со снижением вязкости крови,

· превалированием тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы (симпатикотонические и ваготонические шумы),

· особенностями конфигурации полостей желудочков сердца (функциональные внутрисердечные шумы). Функциональные внутрисердечные шумы обнаруживаются при отсутствии признаков поражения сердца (клапанов, клапанного аппарата, миокарда и др.). Выявляются чаще у молодых (до 30% случаев). В основе их лежит диспропорциональное развитие полостей сердца и магистральных сосудов, гиперкинетический тип кровообращения, дисфункция атриовентрикулярных структур или вибрация полулунных клапанов, аномальное развитие хорд в сердечных полостях. Выделяют следующие причины функциональных шумов, которые часто могут сочетаться:

a) Хордальные особенности

- дополнительные хорды в средней и/или базальной области желудочка,

- подвижная хорда митрального клапана,

- систолическое смещение базальной хорды митрального клапана в выносящий тракт.

b) Особенности папиллярных мышц

- появление добавочной сосочковой мышцы в полости желудочка,

- выраженное смещение нормальных сосочковых мышц в сторону от своего обычного положения,

- расщепление тел обычно расположенных папиллярных мышц на уровне их оснований.

c) Клапанные особенности

- систолическая дисфункция митрального клапана в виде пролабирования его створок в левое предсердие (за исключением случаев выраженной миксоматозной дегенерации),

- бикуспидальный аортальный клапан,

- диастолическая дисфункция митрального клапана,

- асимметрия трехстворчатого клапана,

- диастолическая дисфункция аортального клапана – диастолическое пролабирование его створок в выносящий тракт левого желудочка.

d) Вентрикулосептальные особенности в правом желудочке

- выраженность трабекул в полости правого желудочка,

- перегородочно-париетальная мышца, расположенная в средней и/или базальной части полости желудочка.

e) Позиционные особенности

- уменьшение угла между осью аорты и осью правого желудочка в конце диастолы менее 120°.

§ Сосудистые шумы.

§ Кардиопульмональные шумы.

§ Физиологический шум трения перикарда.

§ Случайные шумы.

§ Транспозиционные шумы.

К общим особенностям функциональных шумов относятся:

1. Функциональные шумы – это почти всегда систолические шумы, при наличии диастолического или систоло-диастолического шума необходимо думать об органической патологии.

2. Шум, как правило, носит мезосистолический характер, в то время как пансистолический шум является органическим.

3. Функциональный шум нежный, дующий, высокий, короткий.

4. Функциональные шумы менее громкие, не бывают громче 1-2 степени по шестибалльной шкале Фримана-Левина-Лыкова и не сопровождаются пальпируемым дрожанием.

5. В большинстве случаев функциональный шум слабый, без иррадиации.

6. Начинается функциональный шум после первого тона и не замещает его.

7. Функциональный шум не сопровождается изменениями I и II тонов. Наличие ослабленного или отсутствующего II тона свидетельствует об органической природе шума.

8. Носит непродолжительный характер, занимая около 1/4-1/2 систолы.

9. Функциональные шумы непостоянны, лабильны, могут изменяться в зависимости от фаз дыхания, положения тела, физической нагрузки.

10. Форма шума изменяется от одного сердечного цикла к другому.

11. Функциональный шум чаще выслушивается не в определенной точке, а имеет зональное распределение – чаще определяется в области верхушки или во II межреберье слева от грудины.

12. При выявлении функционального шума, обусловленного нейрорегуляторными изменениями, отмечается его исчезновение в ночное время.

13. Отсутствие признаков порока или других органических поражений сердца (дополнительные тоны сердца, патологический артериальный или венный пульс, изменения на электрокардиограмме, рентгенограмме) при регистрации функционального шума.

Аускультация сердца при митральном стенозе

- Над верхушкой сердца выслушивается усиленный "хло­пающий' I тон, причиной которого являются высокая плот­ность сращенных в виде воронки створок клапана, а так­же быстрое замыкание и резкое напряжение створок кла­пана в период изоволюмического сокращения левого желудочка, что обусловлено недостаточным наполнением кровью и увеличением скорости сокращения левого желу­дочка. Значительная экскурсия створок митрального кла­пана, находящихся на большом расстоянии от левого атриовентрикулярного отверстия вследствие малого напол­нения кровью левого желудочка, также увеличивает громкость I тона.

- Акцент II тона во II межреберье слева от грудины свиде­тельствует о повышенном давлении в легочной артерии. Он более выражен на высоте глубокого вдоха и регистри­руется до тех пор, пока правый желудочек сохраняет свою сократительную способность. Расщепление II тона над легочной артерией связано с удлинением систолы гиперт­рофированного и дилатированного правого желудочка, разновременным захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии и более поздним возникновени­ем легочного компонента II тона. Расщепление II тона бо­лее выражено в клиностазе.

- После II тона на верхушке или медиальнее её (между ле­вым краем грудины и IV межреберьем) может выслуши­ваться тон (щелчок) открытия митрального клапана, возникающий в момент открытия склерозированного митрального клапана силь­ной струей крови, поступающей в желудочек. "Хлопающий" I тон, акцентированный II тон и тон открытия митрального клапана создают харак­терную мелодию митрального стеноза - трехчленный ритм, так называемый "ритм перепела".

- Важный признак митрального стеноза - протодиастолическгш шум начинающийся после тона открытия митраль­ного клапана и обусловленный током крови через сужен­ное левое атриовентрикулярное отверстие в связи с суще­ствованием градиента давления между левым предсердием и левым желудочком. Шум имеет убывающий характер, он выслушивается в середине диастолы (тогда он называ­ется мезодиастолическим) и заканчивается пресистолическим усилением (пресистолический компонент шума) за счет ускорения кровотока во время систолы левого пред­сердия. Сочетание протодиастолического и пресистолического шума некоторые авторы назвали "звуком напильни­ка". Шум усиливается при создании искусственно повышен­ного давления в левом предсердии и увеличении кровотока через левое атриовентрикулярное отверстие: после пре­кращения пробы Вальсальвы, в горизонтальном положе­нии больного на левом боку; при умеренной физической нагрузке (10 приседаний), энергичном сжатии кисти. Диа-столический шум уменьшается при резко выраженном сте­нозе митрального клапана, значительной дилатации пра­вого желудочка или левого предсердия, тяжелой легочной гипертензии, мерцании предсердий. При развитии мерца­тельной аритмии и снижении сократительной функции предсердий пресистолический компонент шума обычно исчезает.

- В условиях значительной легочной гипертензии (давлении в легочной артерии более 80 мм рт. ст.) отмечается мяг­кий, дующий, убывающий диастолический шум Грехема-Стилла над легочной артерией как проявление относитель­ной недостаточности её клапана.

- При развитии относительной недостаточности трехствор­чатого клапана

появляется систолический шум над мече­видным отростком или в области

IV межреберья у левого края грудины, усиливающийся на вдохе.

Аускультация сердца при аортальной недостаточности

- Ослабление I тона на верхушке из-за близкого стояния створок митрального клапана относительно друг друга в диастолу при переполнении левого желудочка кровью, а также в связи со значительным увеличением объема лево­го желудочка и снижением скорости изоволюмического сокращения.

- Ослабление или отсутствие II тона на аорте, причиной которого является несмыкание створок аортального кла­пана. При сифилитической этиологии порока наблюдает­ся усиленный II тон с металлическим оттенком ("звеня­щий" II тон).

- Может прослушиваться патологический III тон в области верхушки сердца, что свидетельствует о выраженной объемной перегрузке левого желудочка, снижении тонуса миокарда в диастолу и падении сократительной функции миокарда.

- Протодиистолический шум, возникает сразу после II тона, имеет мягкий, дующий (при перфорации створок - звенящий, "музыкальный"), убывающий характер с эпицентром во втором межреберье справа от грудины (при сифилити­ческой или атеросклеротической этиологии) или третьем-четвертом межреберье слева от грудины - точке Боткина-Эрба (при ревматическом поражении). Проводится на вер­хушку сердца. После перемещения фонендоскопа в подмышечную зону диастолический шум может после ос­лабления вновь становиться громким в среднеподмышечной области. Лучше выслушивается на выдохе в положе­нии больного сидя с наклоном туловища вперед или в вертикальном положении. Усиливается при приеме вазопрессорных препаратов, изометрической нагрузке вследствие повышения периферического сопротивления и усугубления регургитации. Ослабляется при сердечной недостаточности, тахикардии.

- На верхушке сердца может появляться систолический шум, связанный с развитием относительной митральной недо­статочности вследствие дилатации левого желудочка и фиброзного кольца митрального клапана.

- Короткий мягкий мезодиастолический или пресистолический шум на верхушке (шум Остина Флинта) как проявле­ние относительного стеноза митрального отверстия вслед­ствие смещения передней створки митрального клапана к задней створке регургитирующей струей в диастолу при выраженной недостаточности аортального клапана.

- Иногда может регистрироваться мягкий, короткий систо­лический шум над аортой, который проводится на сосуды шеи, в область яремной ямки, будучи связанным с относи­тельным сужением аортального отверстия из-за увеличен­ного ударного объема левого желудочка и умеренного рас­ширения начального отдела аорты.

Аускультация сердца при трикуспидальном стенозе

- I тон у основания мечевидного усилен и даже «хлопающий», особенно на высоте вдоха.

- Снижение интенсивности II тона над легочной артерией из-за снижения поступления крови в малый круг кровообращения при изолированном трикуспидальном стенозе. При сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия II тон над легочной артерией может быть нормальным или акцентированным.

- При синусовом ритме в проекции трёхстворчатого клапана (у нижней части грудины, в месте прикрепления V ребра) в диастолу может выслушиваться тон (щелчок) открытия трёхстворчатого клапана, лучше определяемый на вдохе.

- У основания мечевидного отростка, в IV-V межреберье у левого края грудины выслушивается нарастающе-убывающий скребущего тембра протодиастолический шум или пресистоличесий шум, усиливающийся на высоте вдоха (признак Риверо-Корвалло), особенно в положении больного на правом боку или стоя. Область наилучшего выслушивания диастолического шума при трикуспидальном стенозе располагается кнутри от левой срединно-ключичной линии, а при митрально стенозе – кнаружи от неё. Шум уменьшается при проведении пробы Вальсальвы (из-за снижения кровотока через клапан), усиливается в клиностатическом положении.

Аускультация сердца при недостаточности клапана легочной артерии

- Ослабление I тона у мечевидного отростка.

- Акцент II тона во II межреберье слева от грудины как проявление гипертензии при относительной недостаточности клапана легочной артерии. Расщепление II тона во II межреберье слева от грудины в связи с запаздыванием его пульмонального компонента.

- При отсутствии легочной гипертензии и органической недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается в III-IV межреберье у левого края грудины, являясь низкочастотным, нарастающее-убывающим, коротким. В случаях относительной недостаточности клапана на фоне легочной гипертензии и расщепления ствола легочной артерии диастолический шум определяется во II-III межреберье слева от грудины (шум Грехэма Стилла) и проводится по направлению к ключице или выслушивается в III-IV межреберье справа. Это высокочастотный, дующий, негромкий, убывающий шум, усиливающийся на вдохе и уменьшающийся в фазе напряжения при выполнении пробы Вальсальвы.

Аускультация сердца при дефекте межжелудочковой перегородки

-I тон усилен при небольших дефектах или ослаблен.

-II тон не изменен или расщеплен над легочной артерией в результате удлинения систолы и объемной перегрузки правого желудочка.

-Резкий грубый, скребущий пансистолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберьях и у мечевидного отростка. Это один из наиболее громких шумов (4-5 степени по Левину). Он перекрывает I тон, сохраняя полностью свою интенсивность, иррадиирует из области эпицентра в обе стороны от грудины, на спину, в межлопаточное пространство (опоясывающий шум). Может проводиться костной тканью и прослушиваться с помощью стетоскопа, приставленного к ребрам, ключице, головке плечевой кости. Шум сильнее слышен в положении больного лежа с повышением интенсивности при выполнении движений или изометрической нагрузке.

- В III-IV межреберьях слева от грудины и на верхушке сер­дца иногда выслушивается короткий, мягкого тембра мезодиастолический шум Кумбса, обусловленный током боль­шого объема крови из легких через митральное отверстие в левое предсердие, что характеризует гемодинамическую картину относительного митрального стеноза. Шум умень­шается в вертикальном положении и при снижении артериовенозного сброса (на фоне возрастания легочной гипертензии) может полностью исчезнуть.

- Короткий, мягкий, протодиастолический шум во II межреберье слева, возникающий сразу после II тона (шум Грехема-Стилла), свидетельствует об относительной недоста­точности клапана легочной артерии. Появляется на поздних стадиях порока, когда происходит расширение ствола ле­гочной артерии и неполное смыкание створок пульмональ-ного клапана.

При значительной дилатации правого желудочка может обнаруживаться систолический шум относительной недо­статочности трехстворчатого клапана, выслушиваемый над мечевидным отростком и усиливающийся на вдохе.

Аускультация сердца при дефекте межпредсердной перегородки

- I тон сердца на верхушке не изменен или усилен в связи с уменьшенным кровенаполнением левого желудочка вследствие сброса части крови в правое предсердие.

- Акцент и расщепление II тона во II межреберье слева в результате повышения давления в малом круге кровообращения и отставания легочного компонента тона.

- Патологический правожелудочковый III тон, обусловленный объемной перегрузкой правого предсердия и правого желудочка.

- В результате выброса правым желудочком большого объема крови выслушивается систолический шум средней интенсивности и продолжительности над легочной артерией, иррадиирующий к левой ключице. Шум лучше определяется в положении лежа, усиливаясь при физической нагрузке. Шум обусловлен относительным стенозом нормального пульмонального фиброзного отверстия при значительно возросшем кровотоке через расширенный ствол легочной артерии.

-Над трехстворчатым клапаном может выслушиваться низ­кочастотный короткий мезодиастолический шум, усилива­ющийся на вдохе, свидетельствующий об увеличении кро­вотока через трехстворчатый клапан и развитии относитель­ного трикуспидального стеноза при гипертрофии правого желудочка.

- В условиях значительного расширения ствола легочной ар­терии у трети больных на поздних стадиях заболевания по­является тихий, нежный дующего тембра протодиастолический шум относительной недостаточности клапана легоч­ной артерии (шум Грехема-Стилла).

Аускультация сердца при открытом артериальном протоке

- I тон не изменен или при выраженной гипертрофии и перегрузке миокарда желудочков ослаблен.

- При уравнивании давления в аорте и легочной артерии акцент II тона над легочной артерией.

- При выраженной дилатации левых полостей сердца на верхушке III тон.

- Интенсивный (4-6-й степени по Левину), скребущий (“машинный”, “поезда в туннеле”) непрерывный систоло-диастолический шум Гибсона на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины. Шум связан с током крови из аорты в легочную артерию и начинается после I тона, нарастает во второй половине систолы, поглощая II тон, и ослабевает в прото- или мезодиастоле. Иррадиирует шум вдоль левого края грудины, определяется на спине между верхним углом лопатки и позвоночником. Усиливается в положении лежа, при надавливании на область брюшной аорты, ослабевает на высоте глубокого форсированного вдоха с задержкой дыхания и при пробе Вальсальвы.

Аускультация сердца при тетраде Фалло

- I тон на верхушке не изменен.

- II тон над легочной артерией ослаблен.

- Грубый, скребущий, средней интенсивности (3-5 степени) систолический шум стеноза выходного отдела правого желудочка во II-III межреберьях слева от грудины при клапанном стенозе легочной артерии и в III-IV межреберьях слева – при инфундибулярном стенозе. Занимает всю систолу, не связан с тонами, имеет большую интенсивность в горизонтальном положении. Проводится на сосуды шеи, к ключицам и в межлопаточное пространство.

- Систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки в III-IV межреберьях слева от грудины.

- При сохранении функционирующего открытого артериального протока систоло-диастолический шум в левой подключичной области с максимумом звучания во II межреберье слева.

Аускультация сердца при фибринозном перикардите

- I и II тоны сердца приглушены.

- Шум трения перикарда между левым краем грудины и верхушкой, чаще в зоне абсолютной тупости сердца. Напоминает хруст снега под ногами, шелест бумаги, скрип кожи, состоит из трех компонентов: систола предсердий – систола желудочков – протодиастола желудочков, двух компонентов: систола желудочков – диастола желудочков или только одного компонента (систола желудочков). Нередко шум трения перикарда начинается в систоле и без всякого перерыва переходит в диастолу (непрерывный систоло-диастолический шум). Шум трения перикарда усиливается при наклоне больного вперед, запрокидывании головы кзади, при сильном надавливании фонендоскопом, шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного и при задержке дыхания на выдохе.

Аускультация сердца при миксоме сердца

- I тон на верхушке сердца (у мечевидного отростка) при миксоме левого (правого) предсердия может быть громким, нарастающим, уменьшается в положении лежа.

- В самом начале диастолы при миксоме дополнительный тон – “опухолевый хлопок” регистрируется когда опухоль на ножке провисает в просвет митрального клапана (или трикуспидального клапана) и может ударяться об эндокард левого желудочка. Определяется на верхушке сердца (или у мечевидного отростка), уменьшается или исчезает в положении лежа.

- II тон над легочной артерией может быть акцентирован при миксоме левого предсердия.

- Систолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) из-за развития относительной недостаточности клапана и систолической регургитацией в предсердие. Уменьшается в положении лежа.

- Диастолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у лево­го края в IV межреберье (при миксоме правого предсер­дия) обусловлен относительным стенозом атриовентрикулярного отверстия за счет миксомы. Шум уменьшается или исчезает в положении лежа, тогда как при органическом стенозе ослабевает в вертикальном положении. Степень прикрытия атриовентрикулярного отверстия опухолью может меняться в разных сердечных циклах, приводя к тому, что диастолический шум мигрирует в течение диас­толы: в одних сердечных циклах он протодиастолический, в других - мезодиастолический или даже пресистолический, чего не наблюдается при органическом стенозе.

Лечение больных с врожденными и приобретёнными пороками сердца включает в себя компенсацию застойной сердечной недостаточности посредством медикаментозного лечения и по показаниям – хирургическая коррекция пороков. Характер оперативного вмешательства определяется морфологией имеющихся изменений и состоянием больного.

Большое значение уделяется профилактическим мероприятиям по предотвращению формирования пороков сердца у детей, направленным на пропаганду здорового образа жизни матерей во время беременности, санации очагов инфекции, ограниченного приёма лекарственных препаратов, своевременной диспансеризации беременных (особенно с отягощённым наследственным анамнезом).

Профилактика приобретённых пороков сердца включает в себя прежде всего профилактику ревматических пороков. Первичная профилактика – антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей. Вторичная профилактика назначается пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку. Её целью является предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Как правило, она должна составлять для больных перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки или до 18 – летнего возраста. Для больных с излеченным кардитом без пороков сердца – не менее 10 лет после атаки или 25 – летнего возраста. Для больных со сформировавшимися пороками (в том числе оперированными) – пожизненно.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. К ран­ним при­зна­кам рев­ма­тиз­ма от­но­сят­ся: а) ма­лая хо­рея; б) диа­сто­ли­че­ский шум над аор­той; в) арт­рит; г) коль­це­вид­ная эри­те­ма; д) уз­ло­ва­тая эри­те­ма. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

2. К позд­ним при­зна­кам рев­ма­тиз­ма от­но­сит­ся:

1)по­ли­арт­рит

2)валь­ву­лит

3)хорея

4)кар­дит

5)уз­ло­ва­тая эри­те­ма

3. Как из­ме­ня­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ский шум у боль­ных мит­раль­ным сте­но­зом при воз­ник­но­ве­нии мер­ца­тель­ной арит­мии?

1) зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

2) не­зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

3) не из­ме­ня­ет­ся

4) ис­че­за­ет

5) умень­ша­ет­ся

4. Для вто­рич­ной се­зон­ной про­фи­лак­ти­ки рев­ма­тиз­ма ис­поль­зу­ет­ся пре­па­рат:

1)ам­пи­цил­лин

2)ди­гок­син

3)де­ла­гил

4)би­цил­лин

5)ген­та­ми­цин

5. При мит­раль­ном сте­но­зе на­блю­да­ет­ся:

1)от­кло­не­ние пи­ще­во­да по ду­ге боль­шо­го ра­диу­са

2)от­кло­не­ние пи­ще­во­да по ду­ге ма­ло­го ра­диу­са

3)уве­ли­че­ние ле­во­го же­лу­доч­ка

4)рас­ши­ре­ние вос­хо­дя­щей аор­ты

6. Ау­скуль­та­тив­ны­ми при­зна­ка­ми со­че­тан­но­го мит­раль­но­го по­ро­ка серд­ца с пре­об­ла­да­ни­ем сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия яв­ля­ют­ся:

1)уси­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке серд­ца

2)тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на

3)апи­каль­ный сис­то­ли­че­ский шум, свя­зан­ный с I то­ном

4)ме­зо­диа­сто­ли­че­ский шум

5)все пе­ре­чис­ленное

7. Ка­кие из пе­ре­чис­лен­ных сим­пто­мов по­зво­ля­ют за­по­доз­рить при на­ли­чии мит­раль­но­го сте­но­за со­пут­ст­вую­щую ему мит­раль­ную не­дос­та­точ­ность?

1)вы­со­ко­час­тот­ный сис­то­ли­че­ский шум, не­по­сред­ст­вен­но при­мы­каю­щий к I то­ну

2)тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на

3)гром­кий I тон

8. Ка­кие за­бо­ле­ва­ния мо­гут при­вес­ти к не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на?

1)рев­ма­тизм

2)ин­фек­ци­он­ный эн­до­кар­дит

3)си­фи­лис

4)ате­ро­скле­роз аор­ты

5)все пе­ре­чис­лен­ное

9. Для не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на ха­рак­тер­ны кли­ни­че­ские при­зна­ки: а) пля­ска ка­ро­тид; б) диа­сто­ли­че­ский шум в V точ­ке; в) ун­ду­ля­ция шей­ных вен; г) сис­то­ли­че­ский шум во II меж­ре­бе­рье сле­ва; д) диа­сто­ли­че­ский шум во II меж­ре­бе­рье сле­ва. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

10.При не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на мо­гут оп­ре­де­лять­ся сле­дую­щие сим­пто­мы: а) уси­ле­ние I то­на; б) ритм пе­ре­пе­ла; в) ос­лаб­ле­ние II то­на над аор­той; г) двой­ной тон Трау­бе на круп­ных со­су­дах; д) шум Флин­та. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

11. При­чи­ной ор­га­ни­че­ско­го по­ра­же­ния три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на яв­ля­ет­ся:

1)рев­ма­тизм

2)ин­фек­ци­он­ный эн­до­кар­дит

3)ано­ма­лия Эб­штей­на

4)трав­ма

5)все пе­ре­чис­лен­ное

12. Тетрада Фалло состоит из следующих компонентов кроме:

1)сужение выходного отдела правого желудочка

2)дефект межжелудочковой перегородки

3)декстрапозиция аорты

4)дефект межпредсердной перегородки

5)гипертрофия миокарда правого желудочка

13. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:

1)интенсивность шума 4-6 степени по Левину

2)выслушивается на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины

3)является непрерывным систоло-диастолическим

4)носит скребущий характер

5) при развитии легочной гипертензии становится более интенсивным

14. Шум при дефекте межжпредсердной перегородки обусловлен:

1)относительным стенозом пульмонального отверстия

2)турбулентным током крови через дефект

3)обратным током крови из аорты в левый желудочек

4)обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие

5)наличием сообщения между аортой и легочным стволом

15. Рев­ма­ти­че­ско­му эн­до­кар­ди­ту со­от­вет­ст­ву­ет: а) валь­ву­лит; б) фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ков; в) на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти; г) де­фор­ма­ция в сус­та­вах; д) от­ри­ца­тель­ный зу­бец Т на ЭКГ. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

16. Рев­ма­ти­че­ско­му мио­кар­ди­ту со­от­вет­ст­ву­ет: а) на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти; б) рас­ши­ре­ние по­лос­тей серд­ца; в) до­ба­воч­ный тре­тий тон; г) фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ков; д) валь­ву­лит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

17. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:

1)интенсивность шума 4-6 степени по Левину

2)выслушивается на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины

3)является непрерывным систоло-диастолическим

4)носит скребущий характер

5) при развитии легочной гипертензии становится более интенсивным

18. Эритроцитоз чаще всего появляется при:

1) аортальной недостаточности

2) митральном стенозе

3) тетраде Фалло

4) открытом артериальном протоке

5) коарктации аорты

19. К особенностям функционального шума относятся все кроме:

1) является грубым скребущим

2) носит непродолжительный характер

3) изменяется от одного сердечного цикла к другому

4) не сопровождается дрожанием

5) не сопровождается изменениями I и II тонов

20. Какие из перечисленных симптомов характерны для трикуспидального стеноза

1) ослабление I тона у основания мечевидного отростка

2) усиление II тона над легочной артерией

3) систолический шум у основания мечевидного отростка

4) диастолический шум у основания мечевидного отростка

5) шум непрерывный систоло-диастолический

Ответы на тестовые задания: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца. Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленна пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в V межреберье. При аускультации дующий протодиастолический шум во II межреберье справа от грудины и систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/ мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, Р<=0,24 сек. Анализ крови: НЬ - 120 г/л, лейк. - 9.0x10⁹/л, СОЭ - 39 мм/час.

1) Диагноз, обоснование.

2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.

3) Дополнительные тесты на активность процесса.

4) Тактика лечения.

Задача 2.

Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке, в течение 2 лет - отеки и увеличение живота. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Шейные вены набухшие. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе и грубый протодиастолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе.

Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии пра­вого желудочка.

1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" поставленный диагноз.

2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?

3) Полный диагноз?

4) С чего начнете лечение больной?

5) Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?

6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?

Задача 3.

Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до- 37.5°С.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выра­женная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, уси­лен. Аускультативно: протодиастоличсский шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Тактика лечения?

5) Возможно ли оперативное вмешательство по поводу порка сердца в данный момент?

Задача 4.

Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на но­гах.

При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхуш­кой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности непра­вильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.

1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?

2) За счет чего имеется раздвоение II тона?

3) О чем свидетельствует эпигастральная пульсация?

4) Стадия сердечной недостаточности?

5) Препарат выбора для коррекции сердечной недостаточности, учитывая наличие постоянной формы мерцательной аритмии.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные аускультативные дифференциально-диагностические различия диастолического шума при изучаемых заболеваниях с указанием таких характеристик, как локализация, продолжительность шума, интенсивность, иррадиация, связь со II тоном, зависимость от физической нагрузки, изменения положения тела, дыхания, приема вазопрессоров и вазодилататоров.

Дата добавления: 2015-07-10