Грудная стенка

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ

Граница между грудью и шеей про­ходит по верхнему краю рукоятки груди­ны, ключицам до соединения их с акро-

миальными отростками лопаток и далее кзади до остистого отростка C_VI, позвон­ка. Нижняя граница груди расположена по линии, идущей от мечевидного отрост­ка грудины по краю реберной дуги, затем по передним концам последних двух ре­бер и далее по XII ребру назад к остисто­му отростку Т_хп позвонка. От верхних конечностей слева и справа область гру­ди отделена линией, совпадающей спере­ди с sulcus deltoideopectoralis, а сзади с медиальным краем дельтовидной мыш­цы.

Следует учитывать, что границы верх­ней и нижней стенок груди функцио­нально подвижны. Прикрепляющаяся к нижнему краю грудной клетки диафраг­ма куполом своим высоко вдается в по­лость груди, а верхушки легких, покры тые плеврой, выстоят над ключицами и находятся поэтому в области шеи.

Формы груди. Внешняя форма груди обусловлена характером развития ске­лета, мышц верхних конечностей и внут­ренних органов, прежде всего брюшной полости. Очертания верхней половины груди связаны главным образом с мыш­цами надплечья. Освобожденная от мяг­ких тканей и костей верхних конечнос­тей грудная клетка представляет собой, сплюснутый в переднезаднем направле­нии усеченный конус, основание кото­рого обращено вниз. Скелет грудной клетки представлен грудными позвонка­ми позвоночного столба сзади, двенад­цатью парами ребер и их хрящами — с боков, и грудиной — спереди. Прост-

ранство, ограниченное этими образова­ниями, называется полостью груди (са-vitas thoracis).

Строение груди претерпевает значи­тельные индивидуальные различия, ко­торые связаны с телосложением, воз­растом и полом. Антропометрические наблюдения над здоровыми людьми по­зволяют выделить две крайние формы изменчивости груди. Первая форма гру­ди — широкая и короткая, соответст­вующая брахиморфному типу телосло­жения. Характеризуется она большей окружностью грудной клетки (свыше 55 см), большим подгрудинным углом (до 120°), горизонтальным расположением ребер, широкими межреберными проме­жутками, относительно малым передне-задним размером верхней апертуры груд­ной клетки. Вторая форма груди —- уз­кая и длинная, соответствующая доли­хоморфному тину телосложения. Ее ха­рактеризуют меньшие окружность груди и подгрудинный угол (90—100°), низкое стояние ребер, узкие межреберные про­межутки, преобладание переднезаднего размера верхней апертуры грудной клетки.

У женщин за счет развитых молочных желез (glandula mamaria) значительно изменяется рельеф верхней половины груди. У новорожденных и детей первых лет жизни нижняя апертура грудной клетки расширена за счет относительно большой печени, занимающей верхний этаж брюшной полости.

Описанные формы груди в определен­ной степени отражают различия формы и топографии органов грудной полости, поэтому их знание помогает хирургу лучше индивидуализировать оператив­ные доступы и приемы.

Различные заболевания слоев грудной стенки, мышц и скелета грудной клетки (врожденные и приобретенные), а также патологические состояния внутренних органов грудной полости (а также брюш­ной) изменяют форму и величину груди человека. Значительные патологические изменения формы груди чаще всего на­блюдаются при различных искривлениях позвоночного столба. При выраженном сколиозе (искривление во фронтальной плоскости) позвоночного столба в облас­ти грудных позвонков грудная клетка укорачивается, принимает косое поло­жение и типичные резко асимметричные очертания. Патологический изгиб позво­ночного столба кпереди называется лор­дозом (lordosis), кзади — кифозом (ky-phosis) *. Чаще всего при поражениях позвонков наблюдается кифосколиоз, формирующий обычно горб (hibus).

Эмфизема легких, как правило, сопро­вождается расширением и сглаживани­ем межреберных промежутков. Односто­роннее изменение формы груди может быть вызвано заболеваниями плевры (плеврит). Ограниченное выпячивание груди наблюдается иногда при пороках и гипертрофии сердца, развивающихся в раннем возрасте до наступления око­стенения грудной клетки.

Костно-мышечные ориентиры груди. При осмотре и пальпации груди опре­деляются ключицы, яремные ямка ffossa jugularis) и вырезка (incisura jugularis). Место соединения рукоятки и тела гру­дины (angulus sterni) соответствует уров­ню прикрепления к грудине II ребра. Грудной сосок у мужчин соответствует приблизительно уровню IV межреберья.

На иереднебоковой поверхности груди легко удается прощупать реберную дугу и все ребра, кроме первого (I), прикры­того спереди ключицей (последнюю ус­ловно принимают за I ребро). На спине легко прощупываются остистые отрост­ки всех грудных позвонков, лопаточная ость, внутренний край и нижний угол лопатки.

* Аналогичные названия носят физиологиче­ские изгибы позвоночного столба: лордоз — изгиб позвоночного столба кпереди в области шейных и поясничных позвонков; кифоз — изгиб позвоноч­ного столба кзади в области грудных и крестцовых позвонков.

Наряду с указанными ориентирами для определения проекций границ орга­нов на грудную стенку, линий разрезов и места нахождения патологических процессов приняты условные вертикаль­ные линии груди и деление ее на области. Поперечные линии на груди не проводят, а ориентируются по расположению соот­ветствующих ребер.

Различают следующие вертикальные линии груди.

Передняя срединная линия (1. mediaiia anlerior) проходит через середину гру­дины.

Грудинная линия (1. sternalis) следует но наружному краю грудины.

Окологридиппая линия (1. parasterna-Hs) расположена на середине расстояния между грудинной и сред неключичной ли­ниями.

Среднеключичная линия (1. mediocla-vicularis) проходит через середину клю­чицы.

Средняя подмышечная линия (1. axil-laris mcdia) проводится от высшей точки подмышечной ямки вниз. Иногда от пе­редней и задней стенок подмышечной ямки проводят переднюю и заднюю под­мышечные линии — 1. axillaris anterior, 1. axillaris posterior.

Задняя срединная линия (1. mediana posterior} проходит по остистым отрост­кам грудных позвонков.

Позвоночная линия (\. vertebralis) идет по поперечным отросткам позвонков.

Околопозвоночная линия (1. paraverle-bralis) лежит на равном расстоянии меж­ду позвоночной и лопаточной линиями.

Лопаточная линия (1. scapularis) сле­дует через нижний угол лопатки.

Для деления груди на области сначала проводят среднюю подмышечную линию, с помощью которой определяют поверх­ности груди (переднюю и заднюю). За­тем на каждой поверхности выделяют по 5 областей.

Области передней поверхности груди:

1) область грудины, или передняя срединная область груди — regio sterna- lis (regio mediana thoracis anterior); 2 и 3) передняя верхняя область груди пра­вая/левая — regio thoracis anterior supe-rior dextra/sinistra; 4 и 5) передняя ниж­няя область груди правая/левая — regio

thoracis anterior inferior dextra/sinistra.

Области задней поверхности груди (области спины): 1) задняя срединная область груди (позвоночная область) — regio mediana thoracis posterior (regio vertebralis); 2 и З) задняя верхняя об­ласть груди (лопаточная область) пра­вая/левая — regio thoracis posterior su-perlor (regio scapularis) dextra/sinistra; 4 и 5) задняя нижняя область гриди (подлопаточная область) правая/ле­вая — regio thoracis posterior infcrior (re-gio infrascapularis) dextra/sinistra.

Ткани грудной стенки представлены поверхностным, средним и глубоким сло­ями.

Слои грудной стенки

Поверхностный слой. Кожа груди имеет неодинаковую толщину в различных об­ластях — на передней поверхности она тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы. Она легко подвижна благодаря наличию хорошо выраженного подкожного слоя. Эта под­вижность несколько ограничена в облас­ти грудины и задней срединной области.

Выраженность подкожной клетчатки зависит от возраста, пола, питания. Под­кожная клетчатка сильнее развита у женщин. В ней располагается густая ве­нозная сеть, которая тесно связана с ве­нозными сетями соседних слоев. Кроме того, в этом слое проходят многочислен­ные артерии, кровоснабжающие его и кожу. На передней поверхности груди артериальная сеть представлена конеч­ными ветвями аа. thoracica internae, аа. intercostales, аа. thoracales laterales. На спине аналогичные артерии отходят от задних и боковых ветвей межреберных артерий. Здесь же находятся конечные разветвления пп. supraclaviculares, а так­же передних и боковых ветвей межре­берных нервов.

Поверхностная фасция груди (fascia superficialis) является частью одноимен­ной фасции тела и представляет собой тонкую соединительно-тканную плас­тинку, прилегающую изнутри непосред­ственно к слою подкожной клетчатки. На передней поверхности груди, под клю­чицей, в поверхностной фасции заклю-

чены волокна подкожной мышцы шеи (m. platysma). У женщин фасция обра­зует капсулу молочной железы.

Молочная железа (marnma, s. glandula niammaria) рассматривается вместе с поверхностными слоями, так как по сво­ему происхождению является кожным образованием и возникает из потовых желез апокринового типа (рис. 70).

Форма, размеры, положение и функ­ция железы тесно связаны с половым развитием, с периодами беременности, а также отражают индивидуальные осо­бенности строения.

Молочная железа имеет форму полу­шария, основание которого располагает­ся на фасции, покрывающей большую грудную и переднюю зубчатую мышцы.

Скелетотопически железа у женщин располагается между III и VII ребрами сверху и снизу и между linea parastcrna-lis и linea axHlaris anlerior — с боков.

По строению молочная железа явля­ется сложной альвеолярной железой. У женщин она состоит из 15—20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток fductus lactiferus) диаметром 2—3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его осно­вания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы (sinus lacti-feri), которые кнаружи вновь суживают­ся и открываются на верхушке соска точечными отверстиями (pori lactiferi). Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой. Ради­альное расположение млечных протоков необходимо учитывать при проведении оперативного вмешательства на молоч­ной железе; разрезы необходимо прово­дить по радиусам.

Капсула молочной железы образована поверхностной фасцией, которая прини­мает участие в фиксации железы к клю­чице. Кроме того, с помощью соедини­тельно-тканных перемычек железа сое­динена с глубоким слоем грудной стенки. Это поддерживающие молочную железу связки — ligg- suspensoria mammaria.

В толще рыхлой волокниетой соедини­тельной ткани под основанием доелезы иногда встречаются слизистые сумки, в слое которых нередко могут развивать­ся ретромаммарные абсцессы.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями а. tho-racica interna, а. thoracica lateralis, a.tho-racica suprema, II—VII аа. intercostales. Венозный отток осуществляется по по­верхностным и глубоким венам. Глубо­кие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют под­кожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену (v. axil-laris).

Иннервация молочной железы осуществляется латеральными ветвями II—VII межреберных нервов, ветвями шейного и плечевого сплетений. Симпа­тические нервы в виде сплетений идут вокруг кровеносных сосудов.

Лимфатическая система женской молочной железы и расположе­ние регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом. Же­леза имеет развитую сеть поверхност­ных и глубоких лимфатических сосудов. Лимфоотток происходит в различных

направлениях. От латеральных и лате­рально-верхних участков железы лимфа направляется в 2—3 крупных лимфа­тических сосуда, которые проходят по большой грудной мышце (чаще всего по нижнему ее краю) и впадают в лим­фатические узлы подмышечной ямки fnodi lymphatici axillares}, расположен­ные вокруг v. axillaris. По ходу лимфа­тических сосудов на 3-м зубце передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) часто находится лимфатический узел (узел Зоргиуса), который обычно рань­ше других поражается раковым мета­стазом.

Лимфа, образующаяся в медиальных частях железы, идет в сосуды, которые прободают межреберные промежутки (I—V) по окологрудинной линии и впа­дают в окологрудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternales), расположенные вдоль а. thoracica in-terna.

От задней поверхности молочной же­лезы лимфатические сосуды следуют вверх, прободают ключи чно-грудную фасцию (fascia clavipectoralis), достига­ют подключичных, а затем надключич­ных лимфатических узлов. Кроме того, следует помнить, что при помощи по­верхностных лимфатических сосудов, а также через окологрудииные лимфа­тические узлы осуществляется соедине­ние лимфатических сосудов обеих же­лез.

Лимфатические сосуды нижнемеди­ального квадранта железы соединяются с лимфатическими сосудами передней стенки живота и органов верхнего этажа брюшной полости.

В заключение следует отметить, что у мужчин молочные железы на протяже­нии жизни остаются в зачаточном со­стоянии, достигая незначительных раз­меров — 1,5X0,5 см. Лишь изредка у них наблюдается одно- или двустороннее увеличение молочной железы, получив­шее название гинекомастии (gynaecoma-stia). Отсутствие одной или обеих желез называется амастией (amastia) и встре­чается очень редко. Чаще наблюдается наличие нескольких молочных желез (polymastia) или сосков на грудной стен­ке (polythelia).

Средний слой грудной стенки, вклю­чающий мышцы и их фасции, сосуды и нервы, в отличие от поверхностного и глубокого слоев, характеризуется выра­женными топографо-анатомическими особенностями (рис. 71).

Под поверхностной фасцией следует собственная фасция груди — грудная фасция ffascia pectoralis), которая обра­зует фасциальные футляры подлежа­щих мышц. В передневерхней области fascia pectoralis формирует футляр большой грудной и передней зубчатой мышц, в области грудины переходит в переднюю апоневротическую пластинку (membrana sterni anterior), латераль­но — в fascia deltoidea и f ascia axillaris. Глубокая пластинка грудной фасции на­зывается ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis), об­разующей влагалище для малой грудной мышцы (m. pectoralis minor). В этой об­ласти, латеральная часть которой пред-

ставляет переднюю стенку подмышечной ямки, выделяют три треугольника, в пре­делах которых располагается сосудисто-нервный пучок подмышечной ямки — trigonum clavipectorale, располагающий­ся между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, trigonum pecto-rale, соответствующий границам малой грудной мышцы, trigonum subpectorale, образованный нижними краями малой и большой грудной мышц.

Между фасциями, покрывающими заднюю поверхность m. pectoralis major и переднюю поверхность m. pectoralis minor, расположено spatium subpectora-Hs superficialis, заполненное жировыми скоплениями. Под т. pectoralis niinor и впереди грудной стенки находится слой жира, заполняющий spatium subpecto-ralis profundus. В этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны. Особенно опасны те, которые соприкасаются с межреберными проме­жутками. Поскольку глубокое субпекто-ральное пространство представляет собой часть вершины fossa axillaris, то жиро вые скопления сообщаются по ходу крупных сосудов с латеральным прост­ранством шеи. Поэтому гнойники и гема­томы из глубоких слоев подключичной ямки могут распространяться в подмы­шечную область и далее в область спи­ны.

В передненижней области груди груд­ная фасция медиально входит в состав' передней пластинки влагалища прямой мышцы живота, книзу от реберной дуги переходит в фасцию брюшной стенки. Своими пластинками fascia pectoralis формирует футляры для m. obliquus ab-dominis externus, m. serratus anterior. Клетчаточные пространства этой об­ласти выражены меньше.

В переднесрединной области грудная фасция представлена плотной пластин­кой, являющейся продолжением фасци-альных листков, которые образуют вла­галища обеих больших грудных мышц. Фасция сращена по срединной линии с подлежащей надкостницей грудины, в силу чего она приобретает вид толстой пластинки и называется membrana sterni anterior. Мышечного слоя в этой области нет.

На задней поверхности грудной клет­ки грудная фасция также имеет две пластинки (поверхностную и глубокую). Поверхностная пластинка образует фут­ляры для m. trapezius и rn. latissimus dorsi, глубокая — влагалища следующих мышц: в задневерхней области груди — m. levator scapulae, тт. rhomboidei ma-jor et minor, m. serratus posterior supe-rior, в задненижней — т. serratus poste-rior inferior, в заднесрединной области — m. erector spinae, m. transversospinalis.

В задних областях груди имеются клетчаточпые пространства, которые представляют интерес с практической точки зрения. Первый слой рыхлой клетчатки расположен между поверхно­стной и глубокой пластинками грудной фасции в пределах m. Irapezius. Этот слой особенно выражен в надостной ямке и кпереди продолжается в клетчатку подключичной ямки. Второй слой клетчатки находится в пределах относи­тельно замкнутых надостного и подост-ного костно-фиброзных вместилищ ло­патки. По ходу сосудов и нервов эти пространства сообщаются между собой, с латеральным треугольником шеи и подключичной ямкой. Они находятся в тесном соседстве с клетчаткой поддель-товидного пространства.

Третий и четвертый слои рыхлой клетчатки расположены в задней и передней предлопаточных щелях, ко­торые отделены друг от друга фасциаль-ными листками, покрывающими m. ser-ratus anterior. При этом задняя предло-паточная щель сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.

Глубокий слой представляет собой стейки грудной клетки. Скелет грудной клетки состоит из 12 пар ребер с их хря­щами, 12 грудных позвонков и грудины. Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, сосудами и нервами.

Непосредственно с грудиной соединя­ются верхние семь пар ребер, которые называются истинными ребрами (costae verac). VUI—X ребра, соединяясь свои­ми хрящевыми частйми и с хрящом VII ребра, образуют реберную дугу (аг-cus costarum) и называются ложными (costae spuriae). XI, XI! ребра с грудиной

не соединяются и называются колеблю­щимися ребрами — costae fluctuantes.

Грудина (sternum) состоит из рукоят­ки (manubrium sterni), тела (corpus ster-ni) и мечевидного отростка (processus xi-phoideus). Тело грудины соединяется с рукояткой под тупым углом. Костное сращение этих частей может отсутство­вать и при травме возможно смещение тела грудины вперед. Ребра расположе­ны под небольшим углом к горизонталь­ной плоскости и передние концы их ока­зываются ниже задних. Обе поверхности тела первого (I) ребра расположены в горизонтальной плоскости. По верхней его поверхности проходит а. et v. subcla-via и plexus brachialis.

Грудная клетка (compages thoracis) имеет два отверстия -— верхнее (apertu га thoracis superior) и нижнее (apertura thoracis inferior). Верхняя апер­тура грудной клетки ограниче­на костным кольцом, в состав которо­го входят: сзади — тело TI позвонка, с боков — первые ребра, спереди — вы­резка рукоятки грудины. Апертура рас­положена немного вперед и вниз под уг­лом к горизонтальной плоскости. Таким образом, верхний край передней стенки расположен ниже верхнего края задней. Через верхнюю апертуру грудной клетки выступает в надключичную область (ла­теральный треугольник) купол плевры, покрывающий верхушку легкого, и про­ходят в область шеи плечеголовной ствол, обе подключичные, левая общая сонная и внутренние грудные артерии, яремные и подключичные вены, грудной и правый лимфатический протоки, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатические стволы, трахея, пищевод.

Комплекс образований (мышцы, сосу­ды, нервы), расположенных между дву­мя соседними ребрами, называется меж­рёберным промежутком, или межре-берьем. В верхнем отделе грудной клет­ки межреберные промежут-к и наиболее широкие. Спереди они ши­ре, чем сзади. Расстояние между ребра­ми может изменяться при дыхании, а также в связи с различными патологи­ческими состояниями (эмфиземой, плев­ритом и пр.). Наиболее поверхностно располагаются наружные м е ж р е -

б е р н ы е мышцы (mm. intercoslales externi), которые выполняют межре-берье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области ре­берных хрящей мышцы сменяются фиб­розными волокнами наружной межре­берной перепонки (membrana intercosta-lis externa). Волокна наружных межре­берных мышц идут в направлении свер­ху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni), направление воло­кон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межребер­ные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межре­берная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межребер­ными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии (аа. intercostales) могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии (а. thoraeica interna}. Они рас­полагаются по две в каждом межребер­ном промежутке (по нижнему и верх­нему краям каждого ребра) и соединя­ются с задними межреберными артерия­ми. Диаметр задних межреберных арте­рий больше, чем передних. Они. кроме двух верхних, которые отходят от ребер-но-шейного ствола а. subclavia, исходят из pars thoracica aortae.

Задние межреберные артерии на уров­не головок ребер делятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь проходит на заднюю поверхность грудной клетки и позвоночного столба и снабжает мыш­цы и кожу спины. Более крупная перед­няя ветвь и является собственно межре­берной артерией, которая участвует в образовании сосудисто-нервного пучка ребра. Эта артерия на участке от попе­речного отростка позвонка до угла ребра располагается у нижнего края соответ­ствующего ребра. Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв — ниже артерии. От углов ребер до

средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии задняя межреберная артерия обычно оказывается разделенной на две ветви.

Руководствуясь такими топографо-анатомическими особенностями межре­берного сосудисто-нервного пучка, во из­бежание его повреждения проколы груд­ной клетки целесообразнее проводить в VII—VIII межреберье между лопаточ­ной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

В составе глубокого слоя грудной клет­ки проходят две внутренние грудные артерии (аа. thoracicae internae), кото­рые отходят от нижней полуокружности а. subclavia у внутреннего края m. sca-lenus anterior. Спускаясь вниз, внутрен­няя грудная артерия располагается на задней поверхности реберных хрящей на расстоянии 1,5—2 см от края груди­ны, внутренних межреберных мышцах и прикрыта внутригрудной фасцией (fas-cia emlothoracica) и париетальной плев­рой (pleura parietalis). На уровне ребер­ной дуги она делится на две конечные ветви—- мышечно-диафрагмальную (а. musculophrenica) и верхнюю надчрев­ную артерии (а. epigastrica superior), Ниже III реберного хряща к а. Ihoracica interna прилегает поперечная мышца груди (m. transversus thoracis).

Все описанные слои грудной стенки изнутри покрыты внутригрудной фас­цией, которая является остатком заро­дышевой фасции, выстилавшей первич­ную полость тела. В этом отношении она сходна с внутришейной, внутри-брюшной и внутритазовой фасциями. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее -— у позвоночного столба.

Нижняя апертура груд­ной клетки (apertura thoracis infe-rior) сзади образована телом Т_Х1| позвон­ка, с боков и спереди — нижними края­ми XI и XII ребер, реберной дугой, а так­же мечевидным отростком грудины, сни­зу прикрыта диафрагмой, которая отде­ляет грудную полость от брюшной.

Диафрагма (diaphragma) представля­ет собой широкую, относительно тонкую

исчерченную мышцу, имеющую вид ку­пола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости (рис. 72). В физиологическом отношении диа­фрагма является органом, постоянно на­ходящимся в рабочем состоянии. Это основная дыхательная мышца, влияю­щая на внутрибрюшное давление, работу органов брюшной полости, передвиже­ние лимфы. Паралич диафрагмы сопро­вождается не только расстройством ды­хания и смещением внутренних органов грудной и брюшной полостей, но и нару­шением их деятельности.

В последнее время диафрагма все ча­ще является объектом хирургических вмешательств, так как некоторые опера­тивные доступы и приемы связаны с рас-

сечением этой мышцы. Поэтому вопросы хирургической анатомии диафрагмы приобретают большой практический ин­терес.

Мышечный отдел диафрагмы, соот­ветственно точкам ее фиксации по ок­ружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: pars ster nalis, pars eostalis и pars lumbalis. Наи­более мощной является pars lumbalis, которая начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножка­ми — правой и левой (crus dextrum et crus sinistrum). По направлению вверх ножки, образуя перекрест в виде циф­ры 8, формируют два отверстия — аор­тальное и пищеводное. Через hiatus аог-ticus проходят нисходящая часть аорты

(pars descendens aortae) и грудной про­ток, через hiatus esophageus — пищевод и блуждающие стволы.

Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная (v. azygos), полунепарная (v. hemiazy-gos) вены и внутренностные нервы (пп. splanchnici), а также симпатиче­ский ствол (truncus sympathicus). Меж­ду отдельными мышечными частями диафрагмы (грудинной, реберной и пояс­ничной) часто образуются щели тре­угольной формы, основание которых об­ращено к периферии диафрагмы, а вер­шина — в сторону сухожильного центра. Эти мышечные щели могут быть местом образования диафрагмальных грыж. Наибольшее практическое значение име­ют пояснично-реберный (между пояс­ничной и реберной частями диафрагмы) и грудино-реберный (между грудинной и реберной частями диафрагмы) тре­угольники.

Все мышечные пучки диафрагмы схо­дятся в сухожильном центре, который похож на трилистник. К переднему «лис­ту» прилегает сердце с перикардом, к ла­теральным — средние части оснований легких. В сухожильном центре диафраг­мы располагается отверстие нижней по­лой вены.

Место начала диафрагмы проецирует­ся на грудную клетку по линии, идущей от нижнего края мечевидного отростка (грудинная часть), на 1—2 см выше и па­раллельно нижнему краю реберной дуги (реберная часть) и далее по XII ребру и телам L,,,,_v позвонков (поясничная часть). Центральная часть диафрагмы поднимается высоко в полость груди, причем наиболее высокая часть ее свода находится справа на уровне IV межре-берья спереди, слева — на уровне V меж реёерья (на выдохе). Следует помнить, что уровень свода диафрагмы колеблет­ся в зависимости от глубины дыхания.

Артериальное кровоснабжение диафрагмы осуществляется ветвями аа. thoracicae tnternae, аа. musculophre nicae, аа. phrenicae superiores, аа. phre-nicae interiores, аа. intercostales.

Иннервация диафрагмы осуще­ствляется за счет пп. phrenici, ветвями пп. vagi и пп. sympathici.

Дата добавления: 2015-07-10