Лечение непроходимости кишечника

Лечени е непроходимости кишечника исключительно хирургическое, гинеколог, не владеющий методами абдоминальной хирургии, обязан немедленно вызвать на консультацию хирурга или направить больную в хирургический стационар. Чем раньше поставлен диагноз непроходимости, тем благоприятнее прогноз.

При беременности возникает ряд специфических для этого состояния вопросов, и прежде всего - следует ли прерывать беременность?

Разрешение этого вопроса в значительной степени зависит от срока беременности. При беременности в 4-5 месяцев целесообразно произвести операцию по поводу непроходимости, а беременность сохранить.

В тех редких случаях, когда единственной причиной непроходимости оказывается беременная матка, беременность следует немедленно прервать путем малого кесарева сечения.

Если непроходимость кишечника возникает при таком сроке беременности, когда плод уже жизнеспособен, в интересах матери и плода следует тотчас же приступить к родоразрешению. Надо сказать, что в тех случаях, когда при беременности поздних сроков оперативное вмешательство ограничивалось лишь операцией по поводу непроходимости кишечника, наступали преждевременные роды, причем почти всегда мертвым плодом. Если же одновременно с операцией по поводу непроходимости кишечника производилось и кесарево сечение, то удавалось получить живой плод. Мы полагаем, что методом выбора в этих случаях является абдоминальное кесарево сечение; это подтверждают и данные многих авторов.

Прогноз непроходимости при беременности неблагоприятный; смертность матерей и детей велика.

Методы хирургического лечения. Методика оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей непроходимость, места поражения и от стадии, при которой больная попадает на операционный стол. В легких, неосложненных случаях, когда питание пораненной кишки мало нарушено, можно ограничиться рассечением спаек, расправлением заворота, раскручиванием кишки. Обычно, как только препятствие устранялось, кровообращение восстанавливалось, петли кишок розовели. При наличии гангрены пораженный участок должен быть резецирован по тому или иному методу.

Подготовка больной к операции должна быть очень тщательной. Для борьбы с обезвоживанием перед операцией вводят под кожу физиологический раствор. Более быстрый эффект дает внутривенное введение физиологического раствора поваренной соли (до 2 л). С. С. Гирголав рекомендует вводить большое количество жидкости как внутривенно, так и другими методами (подкожно, капельная клизма и др.). Для уменьшения шока полезно перед операцией ввести морфин. До постановки диагноза лучше отказаться от назначения наркотиков, так как это может затемнить картину заболевания. Перед операцией следует сделать промывание желудка и двенадцатиперстной кишки, что облегчит состояние больной и предотвратит возможность захлебнуться рвотой при наркозе. При выборе места разреза брюшной стенки в случаях хирургической непроходимости следует исходить из топической диагностики поражения. В случаях непроходимости при беременности целесообразен срединный разрез, так как он пригоден и для кесарева сечения и из него удобно манипулировать как для отыскания очага поражения; так и для операции на очаге.

Очагом поражения является граница между раздутыми и спавшимися кишками. Отыскивать очаг поражения следует крайне бережно, так как растянутые петли кишок при неосторожной манипуляции легко могут быть повреждены. Целесообразно отыскивать очаг поражения, начиная с какой-либо спавшейся петли, и, постепенно, перебирая петли в восходящем и нисходящем направлении, дойти до очага поражения. Спавшиеся петли легко погружаются в брюшную полость, а это предохраняет их от высыхания и охлаждения. Иногда раздутые петли кишечника занимают весь просвет раны и даже выпирают из нее; в этих случаях не следует непременно отыскивать спавшуюся петлю; это затягивает операцию. Можно взять любую раздутую петлю, отметив исходный участок наложением временной лигатуры на брыжейку. Осмотр кишечника следует проводить строго последовательно, только таким путем можно быстро и бережно отыскать место поражения.

Для последующего течения благоприятнее, если место поражения отыскивают без эвентрации кишечника. Иногда вздутие бывает так велико, что без эвентрации невозможны никакие манипуляции; в этих случаях эвентрированные петли следует обложить полотенцем, смоченным теплым физиологическим раствором.

Выбор метода оперативного вмешательства на кишечнике зависит как от причины, вызвавшей непроходимость, так и от состояния кишечной стенки. Спайки и тяжи должны быть рассечены; вслед за этим в ряде случаев легко и быстро простым раскручиванием устраняют заворот. Так же следует поступить в неосложненных случаях инвагинации. Когда механическое препятствие устранено, содержимое кишечных петель переходит в пустые отрезки кишок ниже места препятствия, вздутие уменьшается, кровообращение восстанавливается.

В тяжелых случаях, когда имеются явления гангрены кишок, оперативное вмешательство значительно усложняется.

Признаками гангрены кишечника являются фиолетово-черная окраска кишечника, тусклый брюшинный покров, отек кишечной стенки, нарушение циркуляции крови в сосудах - тромбоз вен, отсутствие артериального пульса в брыжейке.

Распутывание петли, узла, расправление заворота становятся в этих случаях рискованным мероприятием.

Более бережным вмешательством будет резекция пораженного участка кишечника или выведение его из полости живота в брюшную рану. При резекции кишечника следует удалить, кроме гангренозных, все отрезки кишки, у которых сосуды брыжейки затромбированы и не пульсируют. Концы кишок соединяют широким анастомозом конец в конецили бок в бок. Необходимость одномоментной резекции тонких кишок признается всеми хирургами. Если кишка не жизнеспособна, ее резецируют.

Относительно же необходимости резекции толстых кишок, особенно сигмовидной, единого мнения нет. Юкельсон, выступая с программным докладом на Всеукраинском съезде хирургов, высказывался против одномоментной резекции толстых кишок. В случаях гангрены при завороте автор рекомендует не резекцию, а выведение гангренесцированной петли из брюшной полости и полное ее удаление. Здоровые участки кишки с хорошим кровоснабжением соединяют «двустволкой» и выводят до наружного края раны, где и фиксируют. Через 48 часов гангренесцированную петлю отрезают от демаркационной линии. Образуется противоестественный задний проход, ликвидация которого - дело дальнейшего. В последние годы появляется все больше и больше сторонников одномоментной резекции толстых кишок, причем особое внимание обращают на тщательность шва соустья и его перитонизацию, использование сальника для изоляции области кишечного шва от брюшной полости.

При особенно тяжелом состоянии больной следует ограничиться наложением противоестественного заднего прохода как операцией отчаяния, чтобы дать выход токсическому содержимому кишечника, отложив радикальное вмешательство до улучшения состояния больной.

После устранения непроходимости необходимо позаботиться об освобождении кишечника от переполняющего его токсического содержимого. С. И. Спасокукоцкий предлагает в целях дезинтоксикации удалять кишечное содержимое путем илеотомии и оттока содержимого; иногда таким путем из кишечника удаляли от 1 500 до 3 000 см3 жидкости. А. В. Мельников для опорожнения тонких кишок предлагает накладывать каловый свищ, подшивая кишку к париетальной брюшине и устанавливая постоянный сифон (конец трубки опускается в сосуд, стоящий на полу). Н. Н. Самарин предпочитает дренировать кишечник путем энтеростомии. Юкельсон предлагает не опорожнять тонкий кишечник хирургическими методами, а быстро заканчивать операцию, прибегая к энтеростомии только тогда, когда не удается погрузить раздутые петли кишок в брюшную полость.

В настоящее время большое количество сторонников приобрела энтеростомия, т. е. наложение кишечного свища, если препятствие неустранимо или общее состояние больной не позволяет произвести радикальную операцию. В защиту энтеростомии как метода снижения смертности при острой кишечной непроходимости Б. А. Петров приводит следующие доводы: «Главной причиной смерти при илеусе является проникновение токсического начала из просвета кишечной трубки сквозь ее истонченную и плохо питаемую стенку в общий ток кровообращения». Поэтому при острой кишечной непроходимости следует, как это рекомендует Б. А. Петров, сделать так называемую подвесную энтеростомию. Принципиальное отличие подвесной энтеростомии заключается в том, что резиновую трубку прочно вшивают в стенку кишки, а кишечную петлю не пришивают к брюшной стенке. Кишку лишь подтягивают к париетальной брюшине и здесь укрепляют подшиванием трубки к коже. Таким образом, кишка, приклеившись самостоятельно в какой-то степени к брюшной стенке, сохраняет свою перистальтику, чем и следует, вероятно, объяснить хорошую функцию свища, а главное, его способность самостоятельно закрываться после выдергивания трубки.

Техника подвесной энтеростомии. Поскольку эту операцию производят при непроходимости кишечника, вызванного механическим препятствием или парезом вследствие интоксикации при перитоните, петли кишок всегда резко раздуты, полны газов и жидкости. Поэтому перед началом операции необходимо удалить содержимое из выбранной для наложения свища петли кишки. Это достигается вытеснением содержимого кишки из ее просвета пальцами в обе стороны, затем пальцы заменяют мягкими кишечными зажимами.

В дальнейшем мы приводим технику операции, которая была выработана в хирургической клинике Института имени Склифосовского. Сначала накладывают шелковый кисетный шов вокруг центра намеченного прокола кишки. Кисет проводят посредине кишечного края, противоположного прикреплению брыжейки. В центре кисета кишечную стенку захватывают двумя тонкими пинцетами и приподнимают ее конусом. Между концами пинцетов делают сквозной надрез острым маленьким скальпелем. Надрез должен быть такой величины, чтобы сквозь него смог пройти конец приготовленной резиновой дренажной трубки. Конец дренажной трубки, кроме косого среза, имеет еще два боковых овальных глазка. Выше, отступя на 4-5 см, край резиновой трубки прошит насквозь одним узким стежком тонкой кетгутовой нитки, еще выше, отступя на 5-6 см, на дренаж надета узенькая резиновая манжетка, полученная путем отрезывания наружного конца этого же самого дренажа. Наконец, еще выше этой манжетки дренаж сдавлен временно наложенным зажимом. Но, прежде чем вложить кончик дренажа, необходимо прошить один край сделанного в кишке прореза заготовленной кетгутовой ниткой. После снятия одного из пинцетов фиксированный край разреза изнутри пропивают иглой со вдетой в нее кетгутовой ниткой, идущей от резиновой трубки. После этого, не снимая торзионного пинцета, фиксирующего пропитый край, в разрез кишки вводят срезанный кончик резинового дренажа и продвигают последний внутрь кишки до того уровня, на котором сквозь дренаж прошита тоже кетгутовая нитка. Теперь оба конца нитки завязывают узлом; тем самым дренаж окажется подшитым неподвижно к одному из краев кишечного разреза. Лишние концы кетгутовой нитки коротко отрезают недалеко от узла. Если приподнять концы кисетного шва и в то же время слегка погружать пришитый дренаж, то прошитый кишечный край вместе с облегающей дренами окружностью кишечного прореза инвагинируется, после чего кисет затягивают и завязывают заранее подготовленный узел. Концы нитей отрезают. Желательно добавить несколько ламбертовских швов. Таким образом, мы имеем резиновую трубку, погруженную в полость кишки; дренаж этот удерживается одним кетгутовым швом внутри и шелковыми швами снаружи. Этого совершенно достаточно, чтобы можно было подтянуть кишку к париетальной брюшине у кисета, где этот дренаж выйдет наружу сквозь прокол через всю толщу брюшной стенки.

В дальнейшем необходимо достаточно прочно удержать дренажную трубку неподвижно в толще брюшной стенки, т. е. не допускать скольжения трубки внутри, чтобы поддерживать прочное соприкосновение натянутой кишки с париетальной брюшиной. Это и есть принцип «подвесной энтеростомии».

Задача эта решается следующим образом: заранее надетую на дренаж манжетку спускают точно настолько, чтобы эта резиновая манжетка стала неподвижной шайбой, препятствующей погружению дренажа вглубь, ибо эта манжетка упрется в кожу и в узкий проход через апоневроз.

Место для выведения дренажа выбирают по окружному краю влагалища прямой мышцы сквозь апоневротические слои.

Место прокола выбирают ощупыванием края прямой мышцы со стороны живота, ниже уровня пупка. Приподнимают изнутри брюшную стенку и делают прокол кожи скальпелем. Разрез в коже не должен свободно пропустить катетер. Через этот разрез в коже вкалывают толстый троакар, стилет которого должен быть не тоньше калибра вшитой дренажной трубки. Вынимают стилет, вместо него вставляют свободный конец дренажа, и если теперь выдернуть троакар обратно, то вместе с ним наружу выйдет и конец дренажа. За неимением подходящего троакара можно сквозь сделанный в коже прорез проткнуть брюшинные слои сомкнутым торзионным пинцетом или узким корнцангом, защищая при этом кишки введенной изнутри рукой. Разомкнув щипцы, захватывают наискось конец дренажа и срезают косой излишний край трубки. Если теперь рывком вытянуть пинцет, то вслед за ним выйдет и дренажная трубка.

Надо заметить, что вытягивание дренажа наружу возможно только до того места, где он был сдавлен зажимом, что обеспечивает стерильность всего периферического отрезка дренажной трубки. Только после того, как дренаж будет выведен наружу, а конец его зажат торзионным пинцетом, можно снять внутренний зажим с трубки и после этого одним коротким рывком продернуть остаток трубки вместе с надетой на нее резиновой манжеткой сквозь брюшную стенку наружу.

Остается последний этап операции: передвинуть эту резиновую манжетку вплотную к ране в апоневрозе при той степени натяжения дренажа, которая обеспечит достаточное прилегание кишки к париетальной брюшине без риска выдернуть трубку из зажимающего ее кисетного шва. Это важнейший и самый ответственный этап операции. Но решается он очень просто. Подтянув кишку за дренаж до отказа и сделав небольшое натяжение, захватывают дренажную трубку снаружи, на уровне кожи крепким торзионным пинцетом, сжимая здесь трубку «намертво». Еще лучше, если перед сдавливанием трубки раскрытыми браншами торзионного пинцета отодвинуть слегка кожу живота так, чтобы уровень захвата дренажа пришелся чуть-чуть ниже общего уровня кожи, примерно на ширину той резиновой манжетки, которая сейчас снова спустится.

Теперь хирург правой рукой фиксирует торзионный пинцет на поверхности живота, а левой рукой вытягивает свободный конец дренажной трубки с надетой на нее резиновой манжеткой. Дренаж, вытягиваясь, становится тоньше, и резиновая манжетка может легко по нему скользить. Ассистент передвигает эту машкетку книзу, до уровня брюшной стенки и упирает ее в край торзионного пинцета. Вытягивание резинового дренажа прекращают. Приняв свою нормальную толщину, дренаж прочно фиксирует на себе надетую поверх резиновую манжетку. Тотчас же снимают и торзионный пинцет с уровня брюшной стенки. Его место займет резиновая манжетка, края которой упрутся в поверхность апоневроза. Самую манжетку прошивают одним шелковым швом, который пройдет и через край кожи. Таким образом, дренам; окажется пришитым к коже, а нитка останется и впредь чистой, ибо она проходит не сквозь полость дренажа, а через манжетку.

Остается фиксировать резиновый дренаж к передней брюшной стенке еще одной-двумя полосками липкого пластыря или марлей, смоченной мастизолом. Конец дренажа помещают в обычный мочеприемник. Дренажная трубка должна оставаться совершенно открытой день и ночь, пока не минуют явления перитонита и пареза кишки. При хорошем течении эти спасительные энтеростомии выполняют свою роль в течение первых 5-6 суток. На 8-10-й день, если отрезать кожный шов, трубки обычно самостоятельно выскальзывают или их извлекают легким потягиванием. Как правило, подтекания кишечного сока почти совсем не бывает. Иногда небольшое промокание марлевой наклейки продолжается в течение 2-5 дней.

Замечательно, что такие подвесные энтеростомии не только не оставляют после себя свищей, но и в будущем кишечная проходимость оказывается совершенно не нарушенной ни спайками, ни перегибом.

«Иногда случается, - пишет Б. А. Петров, - что свищ не заживает самостоятельно; выделения продолжаются, свищ постепенно становится губовидным и рано или поздно требуется повторная лапаротомии. Виною этого бывает неточность техники (перегиб петли, подшивание противоположной стенки кишки или что-нибудь в этом роде). Разумеется, при ошибках возможно и отхождение петли в первые сутки после операции от передней брюшной стенки с развитием перитонита, но тут методика не при чем. Наверняка можно сказать, что здесь была допущена техническая ошибка. Впрочем, кто не уверен в своей технике, тот может одну из нитей ламбертовских швов вывести через брюшную стенку вместе с трубкой в то же отверстие наружу и здесь туго завязать нитку на марлевом шарике. Этим создается полная гарантия для укрепления кишок».

Энтеростомии - операция, не только доступная каждому гинекологу, владеющему абдоминальными методами гинекологических операций, но часто и спасительная в случаях кишечной непроходимости. Гинеколог, не имеющий достаточного опыта в_ резекции кишок, может ограничиться энтеростомней в первый момент даже в тех случаях, когда поврежденная стенка кишки требует производства энтероанастомоза или другой более радикальной операции, которую как второй акт операции сможет позже предпринять специалист-хирург.

Ведение послеоперационного периода. В послеоперационном периоде за больной с кишечной непроходимостью требуется очень тщательный уход. В первую очередь должны проводиться мероприятия, способствующие восстановлению кишечной перистальтики и устранению шока. Динамическая непроходимость кишечника после операции нередко усиливается и на борьбу с ней должны быть мобилизованы все методы медикаментозного воздействия. Из средств, возбуждающих перистальтику, с успехом могут быть применены препараты гипофиза: гипофизин, питуитрин, питуикрин. Очень благоприятный эффект оказывает введение в организм поваренной соли в целях как усиления перистальтики, так и выравнивания всегда нарушенного в организме при непроходимости обмена хлоридов.

В Институте имени Склифосовского в первые сутки после операции вводят внутривенно 3-5 л физиологического раствора.

Есть указания на благоприятное действие люмбальной новокаиновой анестезии в случаях упорной паралитической непроходимости после операции. Анестезия эта вызывает живую перистальтику, парализуя волокна симпатического нерва, тормозящего перистальтику. Состояние сердечно-сосудистой системы и явления шока также требуют серьезного внимания. В целях борьбы с шоком полезно введение 40% раствора 20,0-50,0 глюкозы внутривенно или 5% раствора подкожно.

По признанию почти всех хирургов переливание крови при кишечной непроходимости дает прекрасный эффект. Перелитая кровь способствует выведению больного из состояния шока и связывает циркулирующие в крови токсины.

Все терапевтические мероприятия в послеоперационном периоде следует производить очень тщательно и педантично. При небрежном уходе больная может умереть после успешно проведенной операции.

В послеоперационном периоде огромное значение имеет систематическое опорожнение желудка и верхней половины тонких кишок. Здесь при парезе кишечника скапливается большое количество жидкого содержимого, которое усиливает явления пареза и нарушает кровообращение в стенках желудка и кишок. Только отсосав содержимое, можно добиться восстановления перистальтики. Для этого лучше всего использовать систему отсоса, применяемую в Институте имени Склифосовского.

Тонкий резиновый зонд вводят через ноздрю в желудок или даже глубже, в тонкие кишки. Этот зонд соединяют с системой трех бутылей, где создается вакуум и куда происходит отсос содержимого. Это опорожнение желудка начинается в первые же сутки после операции, продолжается несколько дней и заканчивается лишь тогда, когда желудок окажется пустым.

Из всего изложенного ясно, что прогноз при кишечной непроходимости в ближайшие дни после операции достаточно серьезен; нужно отметить, что и в отдаленном периоде у подобных больных нередко наблюдаются рецидивы. Описаны случаи, когда операция производилась до трех раз. Впрочем, в доступной нам литературе мы не встретили описания случаев рецидива непроходимости у женщин, перенесших ее при беременности.

Дата добавления: 2015-07-08