Клинико-диагностические критерии артрита при болезни Рейтера

1. Развитие артрита после перенесенной инфекции мочеполового тракта (в 98% случаев) урогенитальная форма, этиологическим фак­тором которой является хламидийная, микоплазменная инфекция (слу­чайный половой контакт за 1-3 месяца до начала заболевания).

2. Артрит после перенесенной инфекции кишечника - энтероколитическая (эпидемическая) форма, которая чаще встречается в «зак­рытых» коллективах (казарма, общежитие). Клинически манифести­рует через 1-6 недель после вспышки энтероколита иерсиниозной, шигеллезной или сальмонелезной этиологии.

3. Развитие заболевания у лиц молодого, сексуально активного возраста (обычно до 40 лет), в подавляющем большинстве у мужчин (90%). Для энтерогенного артрита характерно равномерное распреде­ление между полами. Дети и представители негроидной расы болез­нью Рейтера заболевают редко.

4. Суставной синдром развивается остро или подостро, как пра­вило, заканчивается выздоровлением через 2-6 месяцев.

5. Чаще протекает в виде олиго-моноартрита.

6. Асимметричное поражение суставов ног: коленных, голено­стопных, плюснефаланговых, межфаланговых. Суставы верхних ко­нечностей поражаются редко.

7. Вовлечение суставов в процесс постепенно, одного за другим, нередко снизу вверх (лестничный характер).

8. Боли, усиливающиеся ночью и утром, увеличение в объеме (дефигурация) суставов за счет синовита и отека околосуставных тка­ней, гипертермия и гиперемия кожи над пораженными суставами, ограничение движений в них.

9. Лихорадка (субфебрилитет) в дебюте заболевания.

10. Склонность к поражению крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Сакроилеит протекает малосимптомно, почти все­гда бывает односторонним, выявляется иногда только при рентгено­логическом исследовании. Спондилоартрит носит ограниченный ха­рактер, не ведет к ограничению движений в позвоночнике и не до­минирует в клинической картине.

11. Частые энтезопатии - боли в месте прикрепления связок, су­хожилий или суставной капсулы к кости, например, ахиллодиния, подошвенный фасциит.

12. Наличие внесуставных поражений:

Кожа. Кератодермия (повышенное ороговение с трещинами и ше­лушением безболезненного характера) подошв, реже ладоней, папу­лезные или псориазоподобные кожные сыпи, изменение ногтей.

Слизистые. Цирцинарный баланит (воспаление головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти), поверхностные эрозии неба и языка.

Глаза. У трети больных - конъюнктивит, проявляющийся чувством жжения, светобоязнью, реже острый передний увеит (иридоциклит). Конъюнктивит может быть слабо выраженным с длительностью не более 1-2 дней и отсутствием акцентуации больного.

Мочеполовой тракт (при эндемической форме) - уретрит (возмож­но, в сочетании с простатитом, циститом), проявляющийся жжени­ем или резями при мочеиспускании, утренними выделениями из уретры, припухлостью и гиперемией в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Иногда протекает малосимптомно. После уретрита, как правило, появляется суставной синдром.

Сердце. (1-3% случаев) - аортит, недостаточность клапанов аор­ты, миокардит или миокардиодистрофия с нарушением ритма и/или проводимости.

13. Лабораторные данные:

- Повышение СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, анемия.

- При исследовании мочи (в том числе в пробе по Нечипоренко) - лейкоцитурия, бактериурия.

- Острофазовые маркеры воспаления: повышение уровня α,- и γ-глобулинов, С-реактивного белка, серомукоида, фиб­риногена.

- Нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови.

- Отрицательный тест на ревматоидный фактор.

- Нормальные титры антистрептолизина-0, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антистрептодезоксирибонуклеазы-В.

- Выявление носительства антигена Н1АВ27 особенно у боль­ных с аортитом, иритом, спондилитом, сакроилеитом.

- Повышение титра антител к хламидиям, иерсиниям, саль­монеллам или обнаружение хламидий в соскобах с эпите­лия уретры при урогенитальной форме и иерсиний, щигелл, сальмонелл в отделяемом кишечника - при энтероколитической.

14. Рентгенография суставов. Специфические симптомы отсутству­ют. Выявляются отечность мягких тканей, околосуставной остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, пяточные «шпоры». односторонний сакроилеит. На рентгенограммах по­звоночника определяются большие некраевые синдесмофиты, напо­минающие «ручку кувшина» и распределяющиеся асимметрично.

15. Отсутствие возбудителя в синовиальной жидкости.

Основными принципами терапии анкилозирующего спндилоартрита (АС) являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симитоматическая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (базисная противовоспалительная терапия), а также проведение мероприятий по восстановлению функции опорно–двигательного аппарата, что и предусматривается широким диапазоном реабилитационных мероприятий. Объем и содержание терапии в каждом конкретном случае определяется клинической формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, функциональной способностью суставов и позвоночника Симптоматическая терапия занимает ведущее положение в лечении АС и направлена на контролирование двух основных симптомов этого заболевания – боли и утренней скованности как в позвоночнике, так и в суставах. Динамика продолжительности и выраженности утренней скованности имеет большое значение в оценке проводимого лечения. Симптоматическая терапия АС включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды, простые анальгетики и миорелаксанты. НПВП являются лекарствами первой линии и необходимым компонентом комбинированной терапии АС, причем больные принимают их беспрерывно в течение многих месяцев и даже лет. Быстрый и отчетливый положительный эффект НПВП на субъективные симптомы спондилоартрита, а именно, уменьшение боли и ригидности в течение первых 48 ч их приема, используется в качестве одного из диагностических критериев спондилоартритов. Требует уточнения возможность активного влияния НПВП на прогноз АС. Полагают, что эти препараты не влияют на темпы прогрессирования структурных изменений в позвоночнике, включая и тех больных, у которых наблюдается яркий клинический (антивоспалительный) эффект. Однако снижение интенсивности боли способствуют уменьшению или полному прекращению гипертонуса мышц, т.е. того фактора, который наряду со структурными изменениями формирует характерную деформацию позвоночника. У некоторых больных выраженные боли в суставах или позвоночнике не удается купировать НПВП, при этом их интенсивность не соответствует степени активности воспаления. В таких случаях целесообразно комбинировать прием НПВП с простыми анальгетиками, и прежде всего парацетамолом. Парацетамол обычно назначается на короткий период, и после стихания интенсивных болей его снимают. Терапия глюкокортикоидами (ГК) при АС имеет меньшее значение, чем при ревматоидном артрите, что объясняется рядом ее особенностей. Так, при АС она менее эффективна, чем при других ревматических болезнях. Кроме того, локальная терапия ГК имеет более высокий терапевтический потенциал по сравнению с системной и положительный эффект в большей степени направлен на подавление воспалительного процесса в периферических суставах, чем в позвоночнике. И все же при АС приходится прибегать как к локальной, так и к системной гормональной терапии. Хороший эффект дает локальное применение пролонгированных ГК (например дипроспан) у больных с персистирующим синовитом или упорными энтезитами. Предпринимаются успешные попытки введения локальных ГК в крестцово–подвздошные суставы под контролем магнитно–резонансной или компьютерной томографии, при этом удается получить ремиссию до 7–9 месяцев. Системное применение ГК обосновано у больных с множественным поражением суставов и ярко выраженных экссудативных явлениях, рефрактерных к другим видам медикаментозной терапии, упорном коксите, длительном персистировании высоких концентраций острофазовых белков, максимальной активности воспалительного процесса на протяжении трех и более последующих месяцев, а также у больных с серьезными и множественными системными проявлениями. Доза преднизолона обычно не должна превышать 10–15 мг/сут. При выраженной ригидности применяют миорелаксанты (мидокалм и др.). При АС утренняя скованность является вторым наиболее значимым симптомом, который оказывает непосредственное влияние на качество жизни больных. При этом заболевании наблюдается рефлекторное напряжение мышц, которое еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного прежде всего структурными изменениями. В этих случаях применение миорелаксантов способствует увеличению амплитуды движений в позвоночнике и суставах, что и делает их назначение целесообразным. Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального действия. В большинстве случаев Мидокалм применяется внутрь в дозе 450 мг/сут. Более быстрый и отчетливый эффект наблюдается при внутримышечном введении препарата. Мидокалм характеризуется хорошей переносимостью и может применяться на протяжении ряда месяцев без нарастания токсичности. В комбинации с НПВП позволяет снизить их дозу и уменьшить, риск развития побочных эффектов НПВП. Базисная противовоспалительная терапия (БПВП) при АС менее разработана, чем при хронических воспалительных заболеваниях суставов, например, при ревматоидном артрите, а оценка ее эффективности во многом затруднена из–за выраженной гетерогенности этого заболевания. Такая терапия в первую очередь показана больным АС с умеренной и высокой воспалительной активностью, рефрактерностью к НПВП и ГК или с серьезными побочными реакциями на эти препараты, а также больным с факторами риска дальнейшего неблагоприятного течения заболевания. Но, по–существу, она должна проводиться всем больным с целью предотвращения прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике или снижения темпов такого прогрессирования. Важным аспектом БПВП АС является ее возможно более раннее назначение, т.к. известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни. Спектр препаратов для проведения БПВП при АС ограничен. Так, не применяются хинолиновые производные, Д–пеницилламин или соли золота – из–за их неэффективности. Это же в равной степени касается азатиоприна, низкая терапевтическая активность и высокая токсичност. В качестве базисного препарата при АС широко используется сульфасалазин. Предполагают, что он обладает умеренным антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. Средняя доза составляет 2 г в сутки. Проведенный анализ показал высокую эффективность сульфасалазина на симптоматику периферического артрита и низкую – на воспалительный процесс в позвоночнике. Из этого следует, что сульфасалазин должен применяться при периферической или ризомелической форме АС и преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания. В литературе представлено небольшое число работ по изучению эффективности метотрексата при АС, при этом проводились лишь открытые испытания на небольшом клиническом материале. Метотрексат может использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации его с сульфасалазином, что также является эффектвным при периферической форме. Новым направлением в терапии АС является применение биологических препаратов. Хотя этиопатогенез большинства хронических воспалительных заболеваний суставов и позвоночника не расшифрован, не вызывает сомнений решающая роль нарушений иммунной системы в их развитии. Исследования последних лет расширили имеющиеся представления о патогенезе АС и других серонегативных спондилоартритов с позиций дисбаланса про– и противовоспалительных цитокинов, в котором ФНО–α занимает центральное положение. Эти данные дали основание к проведению антицитокиновой терапии при идиопатическом АС, тем более, что при этом заболевании имеют место воспалительные изменения в кишечнике, близкие изменениям при болезни Крона, что делает эффективным применение химерных моноклональных антител к ФНО–α (инфликсимаб) при АС. Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления АС, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. Медикаментозная терапия при всей ее значимости является лишь одним, хотя и основным, компонентом комплексной терапии АС. Чрезвычайно важное место принадлежит физическим методам лечения и широкому диапазону реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов. Лечебной физкультурой должны активно заниматься все больные вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово–подвздошные суставы, лазеро–магнитотерапия на область тазобедренных суставов, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации (от 5% до 10%) на позвоночник, диадинамические и синусоидально–динамические токи. Таким больным показаны повторные курсы массажа, а также лечение радоновыми или сероводородными ваннами. Хирургические методы лечения показаны прежде всего при тяжелом поражении тазобедренных суставов. Своевременное проведение протезирования одного или обоих тазобедренных суставов позволяет восстановить трудоспособность больных. Важна также хирургическая коррекция тяжелых деформаций позвоночника, подвывиха атлантоаксиального сустава, сгибательных контрактур крупных суставов.

Дата добавления: 2015-07-10