Количество часов: 6

Методические рекомендации для студентов к практическому занятию

Тема: ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА.

Количество часов: 6

Место проведения: учебная комната, больничные палаты

Цель: научить студентов диагностировать гипертоническую болезнь (ГБ), определять факторы риска, проводить стратификацию риска, формулировать диагноз

Профессиональная ориентация студентов. Артериальная гипертензия ( АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Приблизительно 30 % взрослого населения планеты имеют повышенное артериальное давление (АД). С другой стороны, АГ является одним из основных факторов инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Важным моментом является наличие прямой связи между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение АД на 6 мм рт. ст. увеличивает риск возникновения мозгового инсульта на 60 %, инфаркта миокарда - на 20 % (Е. Вraunwald, 1996).

Базовый уровень знаний и умений. Студент должен знать:

1. Уровни и механизмы регуляции АД.

2. Методику измерения АД.

3. Инструментальные методы обследования кардиологических больных, их интерпретация (ЭКГ-диагностикa, ЭхоКГ, рентгеногические).

4. Механизмы развития поражений органов-мишеней при АГ.

Студент должен уметь:

1. Правильно измерять АД.

2. Выделять синдромы АГ и поражение органов мишеней в больных.

3. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных обследований в больных на АГ.

Программа самоподготовки студентов:

1. АГ, ее определение и классификация по этиологическим признакам.

2. Эпидемиология АГ, факторы риска.

3. Гипертоническая болезнь, ее определение, этиология и патогенез.

4. Классификация АГ по поражением органов-мишеней.

5. Классификация АГ по уровням АД.

6. Диагностика АГ, измерение АД, особенности сбора анамнеза, физикальное обследование, лабораторно-инстументальные методы.

7. Поражение органов-мишеней при ГБ (сердца; мозговых, глазных и сонных артерий; почек; аорты и периферических артерий).

8. Диагностические критерии ГБ.

9. Осложнение при ГБ.

10.Важнейшие факторы, которые используются для оценки суммарного риска осложнений

11.Стратификация риска для оценки прогноза при АГ.

Студент должен самостоятельно обработать:

Этиологию и патогенез (по М.С. Кушаковскому и Ю.Д. Левшой) ГБ.

Классификацию АГ по величине артериального давления (Европейское общество гипертензии, Европейское общество кардиологов, 2003).

Клинические и лабораторно-инструментальные диагностические критерии ГБ.

Короткое содержание темы

Артериальная гипертензия - это постоянно повышенное систолическое и/или диастолическое АД (ВООЗ).

Определение понятия: артериальной гипертензией (АГ) считают уровень АД: систолического (САД) ≥140 мм рт.ст и/или диастолического (ДАД) ≥90 мм рт.ст.

Среди лиц, которые имеют повышенное АД, в 90 % не удается установить причину этого повышения. В таких случаях диагностируют первичную (эссенциальную) гипертензию, или гипертоническую болезнь (ГБ). У остальных обследуемых удается выявить этиологический фактор повышенного АД, тогда устанавливают диагноз - вторичная (симптоматическая) АГ. Итак, гипертоническая болезнь - стойкое хроническое повышение АД (САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст.), не связанное с первичным поражением органов и систем, если такое повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях АД (не менее чем 2-3 раза в разные дни на протяжении 4 недель).

Измерение АО необходимо проводить с учетом всех имеющихся правил.

Диагностика ГБ базируется на выявлении синдрома артериальной гипертензии и исключении симптоматических АГ.

Стандартным планом обследования больных АГ является:

Обязательные исследования:

1. сбор жалоб и анамнеза: продолжительность болезни, реакция на гипотензивные препараты, сопутствующие заболевания, особенно мочевыделительной и эндокринной систем;

2. клинический осмотр;

3. измерение АД на обеих руках;

4. измерение АД на нижних конечностях аускультативным методом (при впервые выявленном повышении АД у лиц моложе 40 лет и старше 55 лет);

5. измерение массы тела и окружности талии;

6. лабораторное обследование (общий клинический анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, суточная протеинурия, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза крови, калий, натрий крови);

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях;

8. ЭхоКГ;

9. осмотр глазного дна.

Дополнительные исследования:

1. определение микроальбуминурии;

2. суточный мониторинг АД;

3. УЗИ почек;

4. допплеровское исследование сонных и почечных артерий;

5. радиоизотопная ренография

6. при снижении относительной плотности мочи - анализ мочи по Зимницкому

7. определение уровней ренина, альдостерона в крови, катехоламинов в моче;

8. определение уровня холестерина в липопротеидах разных фракций

Классифицируют АГ по:

А. Уровню АД:

Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (мм рт.ст.) ( Европейское общество гипертензии, Европейское общество кардиологов, 2003).

Категории	САД	ДАД
Оптимальный	<120	<80
Нормальный	<130	<85
Высокий нормальный	130-139	85-89
Гипертензия:
1 степень (мягкая АГ)	140-159	90-99
2 степень (умеренная АГ)	160-179	100-109
3 степень (тяжелая АГ)	≥180	≥ 110
Изолированная систолическая гипертензия	≥140	≤90

Классификация артериальной гипертензии за поражениями органов-мишеней

Артериальная гипертензия	Характеристика
Стадия І	Объективные признаки органических поражений органов-мишеней отсутствуют
Стадия ІІ	Имеющиеся объективные признаки поражения органов-мишеней без симптомов с их стороны или нарушение функции: - гипертрофия ЛЖ (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии), или - генерализованное сужение артерий сетчатки, или - микроальбуминурия или протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатина в плазме (в мужнин 115-133 мкмоль/л, у женщин 107-124 мкмоль/л) при рассчитанной клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1.73м^2
Стадия ІІІ	Имеющиеся объективные признаки поражения органов-мишеней с симптомами с их стороны и с нарушениями функции
Сердце	ИМ СН ІІА-ІІІ стадии
Головной мозг	Инсульт Транзиторная ишемическая атака Острая гипертензивная энцефалопатия Хроническая гипертензивная энцефалопатия ІІІ стадии Сосудистая деменция
Глазное дно	Кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерва или без него (эти признаки патогномоничны также для злокачественной фазы артериальной гипертензии)
почки	Концентрация креатина в плазме в мужнин >133 мкмоль/л, у женщин >124 мкмоль/л, или рассчитанная клубочковая фильтрация ≤ 60 мл/мин/1.73м^2
Сосуда	Расслаивающая аневризма аорты

Стратификация риска
Одной из важных черт новых рекомендаций ВООЗ и МТГ является индивидуализация терапевтических подходов в зависимости от наличия риск-факторов сердечно-сосудистых осложнений у больного АГ. Риск сердечно-сосудистых осложнений определяется уровнем АД, а также наличием сопутствующих факторов риска или уже имеющихся поражений органов-мишеней. Таким образом, у некоторых больных абсолютный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений определяется не наличием повышения АД, а сопутствующих клинических ситуаций. Основываясь на данных многоцентровых исследованиях, выделяют 4 степени риска: низкий (вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет не превышает 15%); умеренный (риск сердечно-сосудистых осложнений – 15-20%); высокий (риск осложнений – 20-30%); очень высокий (соответственно свыше 30%).
Факторы риска, которые влияют на прогноз у больных АГ
Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:
• Повышение АД 1-3 степени

• Мужчины – возрастом свыше 55 лет
• Женщины – возрастом свыше 65 лет
• Курение
• Дислипидемия: уровень общего холестерина сыворотки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
• Сахарный диабет
• Семейный анамнез относительно сердечно-сосудистой патологии: сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи
• Абдоминальное ожирение (окружность талии свыше 102 см в мужнин и 88 см – у женщин)
• Содержимое С-реактивного протеина свыше 1 мг/дл
Поражение органов-мишеней:
• Гипертрофия левого желудочка:
- определенная по критериям ЭКГ (индекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерий продолжительности Корнелла > 2440 мм х мс;
- определенная за критериями ЭхоКГ (индекс массы миокарда для мужчин ≥ 125 г/м² и для женщин – ≥ 110 г/м²).
• Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина комплекса интима-медиа сонной артерии ≥0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
• Небольшое повышение уровня креатинина плазмы (в мужчин 115-133 мкмоль/л, или 1,3-1,5 мг/дл; у женщин – 107-124 мкмоль/л, или 1,2-1,4 мг/дл)
• Микроальбуминурия (30-300 мг/пор, отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г, или ≥ 2,5 мг/ммоль, в мужчин и ≥ 31 мг/г – у женщин)
Сопутствующие заболевания:
• Сахарный диабет
• Цереброваскулярные (ишемический инсульт, геморагический инсульт, транзиторная ишемическая атака)
• Болезни сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, перенесенная операция коронарной реваскуляризаци, сердечная недостаточность)
• Болезни почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность – повышение уровня креатинина плазмы у мужнин свыше 133 мкмоль/л, или 1,5 мг/дл; у женщин – свыше 124 мкмоль/л, или 1,4 мг/дл)
• Поражение периферических сосудов
• Тяжелая ретинопатия (геморрагии или экссудаты, папилоэдема)
В 7-м докладе Американского национального объединенного комитета (2003) к перечню основных сердечно-сосудистых факторов риска дополнительно введена микроальбуминурия, или уровень клубочковой фильтрации (вычисленный) менее чем 60 мл/мин.

Дата добавления: 2015-07-10