Приказ МЗ РБ № 225 от 03.09.2001 г. «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с АГ».

Артериальная гипертензия

В 1999 году экспертами ВОЗ и Международным обществом по АГ (МОАГ) была предложена новая классификация АГ, которая была обсуждена и принята на IV съезде кардиологов РБ в адаптированном варианте.

Артериальную гипертензию называют «тихим убийцей».

Чтобы контролировать повышенное АД, надо:

Ø знать о нём…

Ø уметь с ним бороться…

Ø предупреждать последствия его повышения…

За артериальную гипертензию принимаются состояния, при которых уровень АД ≥ 140/90 мм рт.ст., определяемый как среднее значение показателя, полученного в результате не менее 2-х измерений во время как минимум 2-х последовательных визитах пациента с интервалом не менее 2-х недель.

С АГ в РБ ходят 1,5 млн человек. Распространенность АГ в общей популяции до 30%, старше 65 лет – 30-50%.

АД должно быть обязательно измерено лицам старше 18-ти лет, впервые обратившимся в лечебное учреждение (ФАП, поликлиника, медсанчасть) по любому поводу в данном году (приказ МЗ РБ № 225).

АГ является фактором риска инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности, ретинопатии.

Факторы риска – факторы, влияющие на возникновение и течение артериальной гипертензии ( управляемые и неуправляемые).

Управляемые:

- АД > 130/85 мм рт.ст.;

- курение;

- дислипидемия (общий холестерин свыше 5 ммоль/л или ЛПНП > 3,0 ммоль/л, или ЛПВП < 1,0 ммоль/л, триглицериды > 2,0 ммоль/л);

- сахарный диабет (глюкоза плазмы ≥ 7,0 ммоль/л;

- глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;

- ожирение (окружность талии у мужчин >102, у женщин > 88 см) абдоминального типа; ИМТ > 25 кг/м² → масса тела в кг/ рост м²;

- гиподинамия;

- социально-экономические факторы;

- географические факторы.

Неуправляемые:

- возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет);

- семейный анамнез по кардиоваскулярным заболеваниям – инфаркт миокарда, инсульт (для мужчин в возрасте до 55 лет, для женщин в возрасте до 65 лет).

Классификация: (ВОЗ/МОАГ, 1999).

	Систолическое (мм рт. ст.)	Диастолическое (мм рт. ст.)
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130 (120-129)	< 85 (80-84)
Высокое нормальное	130 – 139	85 – 89
Степень 1 (мягкая)	140 – 159	90 – 99
Подгруппа: пограничная АГ	140 – 149	90 – 94
Степень 2 (умеренная)	160 – 179	100 – 109
Степень 3 (тяжелая)	180 и выше	110 и выше
Изолированная систолическая гипертензия	140 и выше	Ниже 90

Если систолическое и диастолическое давление находятся в разных категориях, то присваивается более высокая.

Целевые уровни АД достигаются обычно через 6-12 недель:

- при неосложненной АГ: АД ↓ до 140/90 мм рт.ст.;

- АГ + СД → до 130/85 мм рт.ст.;

- АГ + ХПН → 120/75 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия – заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, характеризующееся АГ, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, ЦНС.

Течение: часто бессимптомное.

Клиника: в начальной стадии клиника выражена неярко. Больной длительное время не чувствует ↑ АД, но есть жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, слабость, бессонницу, головокружение. Дифференциальный диагноз (проводить с НЦА);

- головные боли чаще всего затылочной и височной локализации, по утрам «тяжелая голова» или после работы, боли усиливаются в горизонтальном положении, ослабевают после ходьбы (связаны с изменением тонуса артериол и вен);

- шум в ушах;

- упорные головные боли;

- «мелькание мушек» или «ярких блестящих молний» перед глазами;

- боли в сердце (т.к. повышение АД связано с усилением работы сердца – для преодоления возросшего сопротивления – компенсаторно возникает гипертрофия миокарда);

- одышка, сердцебиение;

- приступы стенокардии;

- гипертрофия левого желудочка, акцент II тона на аорте;

- сужение артерий сетчатки;

- поражение сосудов сердца, мозга, почек + кризы;

- острая левожелудочковая недостаточность;

- энцефалопатия, инсульты, ХПН.

Органы-мишени: головной мозг, глаза, сердце, почки, аорта (сосуды).

Гипертоническое сердце: гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, перкуссия, рентгенография, ЭхоКГ).

Осложнения: аритмии, стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, хроническая сердечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность.

Сосуды мозга: гипертоническая ангиопатия (дисциркуляторная энцефалопатия): головная боль, головокружение, шум в ушах, снижение памяти, работоспособности, преходящие нарушения мозгового кровообращения в виде транзиторных ишемических атак (ТИА) – 10-20 минут. Затем симптомы исчезают, но если держатся более 24 ч – инсульт.

Почки: протеинурия, нефросклероз, ХПН, риск развития особенно для больных сахарным диабетом (диабетическая нефропатия).

Сосуды: поражение аорты, периферических артерий; часто поражается абдоминальная часть аорты + аневризма; может быть расслоение аорты – расслаивающая аневризма аорты (хирургическое вмешательство); поражение периферических артерий (подвздошной, бедренной – перемежающая хромота).

Изменение сосудов сетчатки: сужение артерий, склероз, сужение артериол, кровоизлияние, отек сосков зрительных нервов, отек сетчатки, отслойка сетчатки, снижение зрения, потеря зрения на один или два глаза.

Группы риска:

1. Низкого риска – риск 1.

2. Среднего риска – риск 2.

3. Высокого риска – риск 3.

4. Очень высокого риска – риск 4.

Опознавательные признаки первичной АГ:

- наследственный фактор;

- возникновение заб-я в молодом возрасте, в период гормональной перестройки;

- стадийность течения + поражение органов-мишеней;

- лабильный характер АД;

- тесная связь повышенного АД, кризов со стрессами;

- относительная доброкачественность и длительность течения болезни без существенных расстройств функций основных жизненно важных органов;

- высокая эффективность гипотензивных средств, транквилизаторов.

Симптоматические признаки АГ:

- повышение АД – симптом или следствие другого заболевания;

- кардиоваскулярные (гемодинамические): атеросклероз, коарктация аорты, анемия, гипертиреоз;

- ренальные: хронические пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, заболевания соединительной ткани – системная красная волчанка, аномалии развития почек;

- эндокринные: синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома;

- нейрогенные: опухоли мозга, ЧМТ, менингиты.

АГ, экзогенно обусловленная: солевая гипертония, медикаментозная, применение ГКС, противозачаточных средств, злоупотребление алкоголем, алиментарное воздействие.

В практике важно иметь представление об изолированной, офисной, гипертонии «белого халата» (125/80 мм рт.ст. – дома, 140/90 мм рт.ст. – в клинике).

Тактика при выявлении повышенного АД:

- нормальный уровень АД;

- < 130/85 мм рт.ст. – контроль через 2 года;

- высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст. – контроль через 1 год;

- I степень (140-159/90-99) – обследовать и начать лечение в течение 2-х месяцев;

- II степень (160-179/100-109) – обследовать и начать лечение в течение 1 месяца;

- III степень (³ 180/110) – обследовать и немедленное или в теч. 1 недели лечение.

Обследование больных:

- жалобы и анамнез;

- возраст;

- наличие других заболеваний ССС;

- нарушение состава липидов крови;

- болезни мочевыделительной системы;

- семейный анамнез по АГ (особенно 50 лет), по инсульту, СД, ожирению;

- профессиональные вредности;

- психологические особенности пациента;

- образ жизни;

- курение, алкоголь, физическая активность;

- использование медикаментов, повышающих АД (ГКС, НПВС, гормональные средства);

- диетический анамнез (кофе, соль, животные жиры).

Физикальные исследования: кожные покровы (отеки), уровень АД, усиленный верхушечный толчок, размеры сердца, пульс, в легких хрипы, признаки поражения ЦНС.

Лабораторно-инструментальные методы:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому;

- биохимический анализ крови (холестерин, глюкоза, креатинин, натрий, калий, кальций, мочевая кислота);

- ЭКГ, ЭхоКГ;

- окулист (глазное дно);

- УЗИ почек, надпочечников, щитовидной железы;

- невропатолог, сосудистый хирург, эндокринолог;

- рентгенография грудной клетки;

- экскреторная урография.

Лечение:

Единственный способ сохранить свое здоровье – есть то, что не хочешь, пить то, что не любишь, делать то, что не нравится.

Марк Твен

Цели:

1/ продление жизни (снижение смертности);

2/ предупреждение осложнений;

3/ снижение инвалидности.

Принципы медикаментозного лечения:

1/ начало лечения с минимальных доз одного препарата;

2/ лечение должно быть постоянным (АГ не вылечивается);

- использовать препараты длительного действия;

- использовать оптимальные концентрации.

Препараты во всех странах мира одинаковые. Прерывистое лечение способствует развитию инфаркта миокарда, ОНМК, ОЛЖН и других осложнений.

Диуретики:

- гипотиазид (1 раз/сутки, утром и 1 раз в 2-3 дня и даже 1 раз в 1-2 недели + препараты калия: панангин, изюм, курага, печеная картошка);

- хлорталидон (оксодолин) 25-50 мг 1 раз/сутки;

- индапамид (индап, арифон) 2,5 мг 1 табл., принимается до 4-х недель;

- спиронолактон (верошпирон, альдактон), 25-100 мг в 2-3 приема;

Показания: АГ + ХСН.

- триамтерен 50-150 мг в 1-2 приема;

- триампур (25 мг триамтерена + 12,5 гидрохлортиазида) 1-2 р/д, завтрак и обед.

Петлевые: фуросемид, лазикс (40 мг, действует через 30 минут) – АГ + отек легких, отечный синдром.

β-адреноблокаторы: основные препараты монотерапии:

1/ гидрофильные: атенолол, надолол, соталол (50-100 мг);

2/ липофильные: метопролол, небиволол, пиндолол, карведилол;

3/ селективные (подходят для длительной терапии): атенолол (тенормин – перед едой, не разжевывая, эффект ко 2-й неделе); метопролол (беталок, эгилок, 25-50-100 мг 2 раза/сутки); небилет 5 мг/день – эффект через 1-2 недели; высокоселективный – бисопролол;

4/ неселективные (используются реже): обзидан, анаприлин, надолол – при кризах.

Ингибиторы АПФ: побочное действие – сухой кашель, особенно у мужчин (капотен, каптоприл). Лечение НПВС.

1/ капотен=каптоприл (при кризах 25 мг);

2/ эналаприл=энап=эднит=ренитек=инворил (действие до 24 часов). Начальная доза 5-10 мг утром независимо от еды, эффект через неделю;

3 / лизиноприл=диротон (5-10 мг, эффект через 24-48 часов);

4/ фозиноприл=моноприл (нет сухого кашля, доза 10 мг);

5/ периндоприл=престариум=коверекс (4 мг);

6/ рамиприл (хартил) = тритаце 2,5; 5,0; 10,0 мг;

7/ квинаприл=аккупро;

8/ моэксиприл=моэкс.

Блокаторы α₁-адренорецепторов: только по специальным показаниям:

- фентоламин;

- празозин=минипресс=адверзутен;

- доксазозин (тонокардин)=кардура.

Антагонисты ангиотензина II:

- ирбесартан (апровель), телмисартан, эпросартан;

- лозартан (козаар) 25-50 мг/день, эффект через 3-6 недель;

- валзартан (диован) – лекарство ХХI века – 80 мг/сутки.

Антагонисты имидазолиновых рецепторов:

- физиотенц (при ↑ весе + АГ);

- цинт (моксонидин).

Антагонисты кальция:

1/ группа нифедипина = фенигидин = коринфар=кордафен 10-20 мг при кризе под язык; адалат, фелодипин, амлодипин (побочное действие: отечность голеностопного сустава), норваск;

2/ верапамил=изоптин=финоптин 40 мг;

3/ дилтиазем (дилзем)=кардил 30 мг 3 раза/сутки.

Антагонисты α₂-адренорецепторов:

1/ метилдопа=допегит – препарат выбора для беременных 250 мг 2-3 раза/день;

2/ клофеллин (таблетки, инъекции для купирования кризов) = гемитон=клонидин 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день.

Симпатолитики ( центральные и периферические ): резерпин, раунатин, рауседил, адельфан, кристепин, трирезид.

Седативные и транквилизаторы: настойка пиона, тазепам, феназепам, элениум.

Отстутсиве эффекта от монотерапии в течение 6-12 недель служит основанием для назначения 2-го и даже 3-го препарата.

Церебропротекторы: но-шпа, кавинтон, фезам, пирацетам, винпоцетин.

Дата добавления: 2015-07-10