Дефицит фолиевой кислоты.

· Нарушения питания - при алкоголизме, у некоторых групп детей (вскармливание козьим молоком).

· Повышенные потребности - беременность, опухоли, некоторые формы гемолитических анемий, гемодиализ.

· Нарушение всасывания в тонкой кишке - тяжелая степень энтеральной недостаточности.

· Препараты, нарушающие метаболизм ДНК: 6-меркаптопурин, азатиоприн, 5-фторурацил, цитозина арабинозид, прокарбазин, гидрооксимочевина.

МА - патогенез

Мегалобластные анемии обусловлены нарушением синтеза ДНК вследствие дефицита витамина В₁₂ и/или фолиевой кислоты. При этом прежде всего страдают клетки с высокой скоростью обновления - клетки костного мозга и эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Дифференцировка эритроидных клеток протекает вяло, но цитоплазма развивается нормально и образуются клетки очень больших размеров - мегалобласты. Витамин В₁₂ состоит из двух коферментов - метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента приводит к дефициту тимидина и далее к нарушению синтеза ДНК. Нарушается созревание клеток эритроидного ряда, развивается мегалобластический тип кроветворения. Мегалобласты легко гемолизируются. Нарушается также рост клеток лейкцитарного и тромбоцитарного рядов, но в меньшей степени. Дефицит второго кофермента приводит к нарушению обмена жирных кислот, вследствие чего в организме накапливаются токсичные пропионовая и метилмалоновая кислоты и развивается поражение заднебоковых канатиков спинного мозга - фуникулярный миелоз.

МА - клиника

Мегалобластные анемии чаще всего являются В₁₂-дефицитными (В₁₂-ДА). Клинические ее проявления складываются из циркуляторно-гипоксического синдрома, признаков поражения желудочно-кишечного тракта, симптомов фуникулярного миелоза и характерных гематологических признаков. Признаки циркуляторно-гипоксического синдрома появляются при достаточной выраженности анемии. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, боли в области сердца, сердцебиения, ту или иную степень одышки. Объективно выявляется бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью, одышка, тахикардия, систолический шум при аускультации сердца. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта обусловлены атрофией слизистой желудка, снижением его секреторной функции, поражением слизистой тонкой кишки и нарушениями переваривания и всасывания. Снижается аппетит, появляется отвращение к мясной пище, развивается глоссит, наблюдаются желудочные и кишечные диспептические расстройства, нарушения стула. Признаками фуникулярного миелоза являются головная боль, неустойчивая походка, парестезии, чувство онемения в конечностях, в тяжелых случаях парезы и параличи. При исследовании крови отмечается снижение гемоглобина и эритроцитов, повышение цветового показателя выше 1,1; у ряда больных лейкопения и тромбоцитопения. Анемия макроцитарная, редко встречаются мегалобласты. Характерен пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов значительно снижено. При исследовании костного мозга после стернальной пункции выявляется кардинальный признак мегалобластной анемии - мегалобластная трансформация костного мозга. Стернальная пункция должна проводится до начала лечения витамином В₁₂. Феррокинетические показатели, особенно железо сыворотки, часто повышаются вследствие гемолиза эритроцитов. По этой же причине повышается содержание свободного билирубина в сыворотке крови.

МА - этапы обследования, методы обследования

I этап обследования больного любой анемией, в том числе мегалобластной - констатация самой анемии, что достигается с помощью клинического анализа крови. В пользу мегалобластной анемии, помимо снижения гемоглобина и эритроцитов, будут свидетельствовать такие признаки как повышение цветового показателя выше 1,0 (гиперхромная анемия), большие размеры эритроцитов (макроцитарная анемия), малое число ретикулоцитов, тенденция к лейкопении и тромбоцитопении. II этап - стернальная пункция и исследование костного мозга. Выявление мегалобластной трансформации костного мозга позволяет верифицировать диагноз В₁₂-ДА или фолиево-дефицитной анемии. III этап - установление этиологического фактора мегалобластной анемии, т.е. проведение дифференциального диагноза по этиологии. Здесь учитываются данные анамнеза, проводятся исследование кала на обнаружение яиц глистов, главным образом, широкого лентеца, рентгенологические и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта и некоторые специальные методы исследования. Объем проводимых исследований определяется конкретной клинической ситуацией.

Фолиево-дефицитные анемии

Причинами дефицита фолиевой кислоты может быть недостаточное поступление ее с пищей. Это может быть у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, малообеспеченных и престарелых людей, которые употребляют в пищу дешевые консервированные продукты. У беременных и подростков может возникнуть дефицит фолиевой кислоты вследствие повышенной потребности в ней. Клинически имеются некоторые особенности фолиево-дефицитной анемии по сравнению с В12ДА. Реже бывают боли в языке, нет признаков фуникулярного миелоза. Решающим методом диагностики является определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме содержание фолиевой кислоты в эритроцитах колеблется от 100 до 450 нг/л. При фолиево-дефицитной анемии содержание ее в эритроцитах снижается

МА - лечение

Этиотропное исследование проводится обязательно, если установлен конкретный фактор дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты - дегельминтизация, хирургическое удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника, в частности коррекция дисбактериоза и т.д. Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального введения витамина В₁₂ (цианкобаламина). В зависмости от исходных показателей красной крови его назначают по 200-500 мкг ежедневно до начала гематологической ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат через день. Первым признаком ремиссии является резкое повышение количества ретикулоцитов - ретикулоцитарный криз. В дальнейшем постепенно нормализуется количество эритроцитов и гемоглобина, снижается величина цветового показателя. По достижении нормализации гемограммы больным назначается витамин В₁₂ в поддерживающих дозах по 100-200 мкг 2-4 раза в месяц. Больным анемией Адисона - Бирмера вводить витамин В₁₂ следует пожизненно. При симптомах фуникулярного миелоза дозы витамина В₁₂ увеличиваются до 800-1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гематологических, но и неврологических признаков заболевания. Гемотрансфузии назначаются только при пре- или коматозном состоянии, переливается эритроцитарная масса по 250-300 мл. Иногда приходится назначать на короткий период глюкокортикоиды в связи с тем, что у части больных в патогенезе анемии участвуют аутоиммунные механизмы.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Сидеропениченский синдром патогномоничен для:

А. Сидероахрестической анемии; Б. Железоперераспределительной анемии; В. Железодефицитной анемии; Г. Талассемии.

2.Для диагностики В12-дефицитной анемии достаточно выявить:

А. Гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию;

Б. Гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию и атрофический гастрит; В. Гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию с определением в эритроцитах телец Жолли и колец Кебота; Г. Гиперхромную, макроцитарную анемию и мегалобластический тип кроветворения с окрашиванием ализарином красным.

3. Ги­по­хром­ная ане­мия: А. Мо­жет быть толь­ко же­ле­зо­де­фи­цит­ной; Б. Воз­ни­ка­ет при на­ру­ше­нии син­те­за пор­фи­ри­нов

4. Наибольшее количество легкоусвояемого железа содержится в:

А. Яблоках; Б.Черной смородине; В. Орехах; Г. Телятине; Д. Свинине.

5. Для железодефицитной анемии характерно все, кроме: А. Извращения вкуса; Б. Желтушности склер; В. Гипохромии эритроцитов; Г. Выпадения волос; Д. Ломкости ногтей.

6.Синдром фуникулярного миелоза патогномоничен для: А. Острого нелимфобластного лейкоза; Б. Железодефицитной анемии; В.В₁₂-дефицитной анемии.

7. Кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ния­ми фо­лие­во­де­фи­цит­ной ане­мии яв­ля­ют­ся:

А. Го­ло­во­кру­же­ние; Б.Па­ре­сте­зии; В.При­зна­ки фу­ни­ку­ляр­но­го мие­ло­за.

8.В организме взрослого содержится: А.1-3 г железа; Б.4-5 г железа.

9. Препараты железа назначают на срок: А. 1-2 недели; Б. На 2-3 месяца.

10. «Жировое замещение костного мозга» характерно для: А. Дефицита глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы; Б. Пернициозной анемии; В. Апластической анемии; Г. Серповидно-клеточной анемии

11. В организме взрослого содержится: А.1-2 г железа; Б.4-5 г железа.

12. Что характерно для картины костного мозга при B₁₂-дефицитной анемии? А. Наличие сидеробластов; Б. Замещение жировой тканью; В. Мегалобластный тип кроветворения; Г. Бластная трансформация; Д. Раздражения крастного ростка.

13. При лечении витамином В₁₂: А.Обязательное сочетание с фолиевой кислотой; Б. Обязательно используется парентеральное введения витамина В12;В.Обязательно использование преднизолона; Г.Всем больным рекомендуется проводить гемотрансфузии.

14. Какие клеточные элементы костномозгового пунктата свойственны В12 дефицитной анемии:А. Мегалобласты;Б.Гигантские зрелые лейкоциты; В. Плазматические клетки; Г. Лимфоциты; Д. Плазмобласты.

15. Гипорегенераторный характер анемии указывает на: А. Наследственный сфероцитоз;Б. Аплазию кроветворения; В. Недостаток железа в организме; Г. Аутоиммунный гемолиз.

16. Что характерно для картины костного мозга при B₁₂-дефицитной анемии?А. Наличие сидеробластов; Б. Замещение жировой тканью; В. Мегалобластный тип кроветворения; Г.Бластная трансформация; Д. Раздражения крастного ростка.

17. Если у больного имеется гипохромная анемия, сывороточное железо – 64 мкмоль/л, десфераловая проба – 5,5 мг (норма 1мг), то у больного: А. Железодефицитная анемия; Б. Сидероахрестическая анемия; В. Талассемия.

18. Внутренний фактор Кастла: А. Образуется во фундальной части в области желудка; Б. В 12-перстной кишке.

19.Какие из перечисленных специальных методов исследования имеют наибольшее значение для диагностики миелофиброза (аплазии):А.Биопсия лимфатических узлов; Б.Пункционная биопсия селезенки; В.Стернальная пункция; Г.Трепанобиопсия.

20. К сим­пто­мам ане­мии от­но­сят­ся: А.Одыш­ка, блед­ность Б. Кро­во­то­чи­вость, бо­ли в кос­тях В.Уве­ли­че­ние се­ле­зен­ки, лим­фа­ти­че­ских уз­лов.

Ответы на тестовые задания: 1 – В; 2 – Г; 3 – Б; 4 – Г; 5 – Б; 6 – В; 7 –А; 8 – Б; 9 – Б; 10 – В; 11 – Б; 12 –В; 13 –Б; 14 – А; 15 – Б; 16 – В; 17 – Б; 18 – Б; 19 – Г; 20 – А.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная Н., 34 года.

Выражена бледность кожных покровов и слизистых. В легких дыхание везикулярное, ЧД 28 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 88 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Анализ крови общий: гемоглобин-40 г/л, эритроциты-1,2 *10¹²/л, ЦП-0,87, тромбоциты- 224,4*10⁹/л, лейкоциты-5,8* 10⁹/л, п/я- 10%, с/я -30%, эозинофилы- 1%, лимфоциты-55%, моноциты-4 %, СОЭ-10 мм/ч, ретикулоциты-23‰, макроцитоз ++. Биохимия крови: АлАт- 0,53 мккат/л, АсАт -0,7 мккат/л, ЛДГ - 9 мккат/л, КФК-0,9 мккат/л, билирубин-13 мкмоль/л, мочевина-6,37 ммоль/л, креатинин -30 мкмоль/л, гаптоглобин -17 ммоль/л, сывороточное железо- 33 мкмоль/л, ОЖСС- 56 мкмоль/л, СРБ- отрицательный, ферритин- 500 нг/мл. Протеинограмма: общий белок 64,5 г/л, альбумины 55%, глобулины a₁ 4,5%, a₂ 15%, β 14,5%, γ 11%. HВsAg-отрицательный, антитела к ВИЧ, HCV не выявлены. Общий анализ мочи: без патологии. УЗИ брюшной полости: без патологи. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не обнаружено. Трепанобиопсия подвздошной кости: «жировое замещение костного мозга».

Вопросы:

1. Каков Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для верификации диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Лечебная тактика при данном заболевании?

5. Прогноз заболевания?

Задача 2.

Больной В., 66 лет

При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на резкую слабость, быструю утомляемость. Сухой кашель. Из носа слизисто-гнойное отделяемое. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, слизистые бледные. Дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД - 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум, ЧСС- 98 в мин. Живот мягкий. Печень – не увеличена, селезенка – не увеличена. Физиологические отправления в норме. Общий анализ крови: HВ- 38 г/л, Эр- 1,5х10¹²/л, ретикулоциты- не встретились, тромбоциты- 208х10⁹/л, лейкоциты- 6,0х10⁹/л, п/я- 1%, с/я- 46%, эозинофилы -3%, лимфоциты- 47%, моноциты -4%, СОЭ 60мм/ч. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимия крови: общий белок 76,5 г/л, АсАт 1,19 мккат/л, АлАт 2,47 мккат/л, ЛДГ 6,5 мккат/л, мочевина 2,26 ммоль/л, креатинин 40 мкмоль/л, сывороточное железо 43 мкмоль/л, ОЖСС 25,7 мкмоль/л, общий билирубин 8 мкмоль/л, CРБ отрицательный, гаптоглобин 21,7 ммоль/л, ферритин 1040 нг/мл. НвsАg, антитела к вирусу гепатита С отрицательные. УЗИ внутренних органов: без патологии. Консультация окулиста: глазное дно без патологии. Стернальная пункция – заключение: «жировое замещение костного мозга».

Вопросы:

1. Каков Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для верификации диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Лечебная тактика при данном заболевании?

5. Прогноз заболевания?

Задача 3.

При каком заболевании, сопровождающимся повышением в сыворотке уровня железа показано применение десферала?

А. Талассемия; Б. В12-дефицитная анемии; В. Наследственный микросфероцитоз; Г. Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия; Д. Симптоматическая аутоиммунная гемолитическая анемия при СКВ.

Задача 4.

Спленэктомия может быть показана при всех заболеваниях, проявляю­щихся анемическим синдромом кроме: А. Наследственного микросфероцитоза; Б. Апластической анемии; В. Парциальной красноклеточной анемии; Г. Болезни Маркиафава; Д. Аутоиммунной гемолитической анемии.

Задача 5.

В какой из нижеперечисленных ситуаций показана трансфузия эритроци­тов при снижении гемоглобина до 80 г/л? А. 35-летняя больная железодефицитной анемией на фоне меноррагий с признаками гипосидероза; Б. 65-летний больной В12-дефицитной анемией, ИБС, постинфарктным кардиосклерозом (ЧД 18/мин, АД 130/80); В. 62-летняя больная наследственным микросфероцитозом, желчнокамен­ной болезнью, ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, мерца­тельной аритмией (ЧД 25/мин, ЧСС 110/мин, дефицит пульса 8/мин, отеки нижних конечностей); Г. 45-летний больной алкогольным циррозом печени, портальной гипер­тензией, спленомегалией; Д. 40-летний больной фолиево-дефицитной анемией на фоне хроническо­го алкоголизма, хроническим алкогольным панкреатитом, алко­гольным полиневритом.

Дата добавления: 2015-07-10