Пластика послеоперационных грыж

Улучшение качества шовного материала (сталь­ная проволока, одноволоконный нейлон, про­лей и др.) в сочетании с совершенствованием техники ушивания передней стенки влагалища прямой мышцы живота значительно уменьши­ло количество послеоперационных грыж. Од­нако иногда они все же возникают.

Интересной особенностью является их ред­кое возникновение при низких поперечных раз­резах типа Pfannenstiel. Причинами развития пос­леоперационных грыж могут быть раневая ин­фекция и субфасциальные гематомы, в меньшей степени разрыв линии швов при кашле в течение ближайшего послеоперационного периода.

Целью оперативного вмешательства при пос­леоперационной грыже является ее ликвидация с укреплением переднего листка влагалища пря­мой мышцы живота для предупреждения реци­дива болезни.

МЕТОДИКА:

Пациентка находится на операционном столе в положении на спине. Пальпатор-но определяют размеры грыжевых ворот. При выполнении операции не рекомендуется удалять избыток кожи в области грыжи. Над грыжевым выпячиванием выполняют средин­ный разрез, иссекая при этом старый послеопе­рационный рубец.

Разрез продолжают к грыжевому мешку, представленному брюшиной и истончен­ным листком влагалища прямой мышцы живота. После мобилизации грыжевого мешка и его незначительного рассечения пальцем про­изводят его ревизию. Затем разрез брюшины продолжают до грыжевых ворот, и содержимое мешка погружают в брюшную полость. Стенки грыжевого мешка иссекают ножницами. Затем края стенки влагалища прямой мышцы живота отделяют от кожи и подкожной жировой клет­чатки в пределах, необходимых для формиро­вания двух лоскутов, похожих на полы пальто. Для осуществления вышеуказанных манипуля­ций края кожной раны разводят ретрактором, на край стенки влагалища накладывают два за­жима Кохера, и с помощью острого скальпеля отделяют кожу и подкожную жировую клетчатку от стенки влагалища. Аналогичные манипуля­ции выполняют на противоположной стороне. Брюшину ушивают непрерывным швом синте­тической рассасывающейся нитью.

368

Физиологические последствия. Общее состо­яние пациента после оперативного удаления послеоперационной грыжи значительно улуч­шится. Вероятность развития кишечной непро­ходимости при этом заболевании мала, но су­ществует. Используемые традиционные физио­логические принципы лечения грыж одинако­вы для послеоперационных и паховых грыж (вы­сокое лигирование и удаление грыжевого меш­ка, создание дупликатуры переднего листка вла­галища прямой мышцы живота).

Предупреждение. Во избежание повреждения спаянной с грыжевым мешком петли кишки не­обходимо проявлять особую настороженность при его рассечении.

Адекватная мобилизация стенки влагалища прямой мышцы живота и подкожной клетчат­ки позволит в последующем сшивать их без на­тяжения.

Рядом отдельных матрацных швов из стальной проволоки или нити из нейлона номером 0 сшивают основание одного лоскута с краем противоположного. При этом лоскут подтягивают за край анатомическим пин­цетом.

Завершено наложение линии швов внут­реннего лоскута. При этом наружный ли­сток влагалища прямой мышцы живота наложен на внутренний и подшит к нему от­дельными матрацными швами стальной прово­локой или нейлоном 0.

Рубцовую ткань кожи и подкожной клет­чатки иссекают и удаляют.

Подкожную клетчатку ушивают узловы­ми синтетическими рассасывающимися швами 2/0, кожа ушивают подкожными швами дексоновой нитью 3/0.

369

РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ РАНЫ ЖИВОТА И ЭВЕНТРАЦИЯ

Просачивание серозно-геморрагической жид­кости сквозь ушитую рану живота является ран­ним признаком расхождения ее краев с возмож­ной последующей эвентрацией. При появлении описанных признаков хирург должен снять один или два кожных шва и пальпаторно исследо­вать всю рану, используя стерильную перчатку. Если установлен дефект между краями стенок влагалища прямой мышцы живота, больного необходимо оперировать с целью закрытия ра­невого дефекта. Расхождение лапаротомной раны может сопровождаться или не сопровож­даться кишечной эвентрацией. При развитии последнего осложнения резко увеличивается риск послеоперационной летальности, которая может достигать 30%.

Основным принципом ведения больных с расхождением краев лапаротомной раны и эвен­трацией является ранняя диагностика и хирур­гическое лечение описываемых осложнений. Оперативное лечение заключается в ушивании

МЕТОДИКА:

Л Пациентку с расхождением краев лапаро­томной раны и кишечной эвентрацией ук-' ладывают на операционном столе в поло­жение на спине. Операция осуществляется под общей анестезией.

возникшего раневого дефекта широкими шва­ми медленнорассасывающимися толстыми син­тетическими нитями через всю толщу передней брюшной стенки.

Целью операции является ушивание перед­ней брюшной стенки.

Физиологические последствия. Причиной рас­хождения лапаротомной раны может быть внут­ритканевая гематома или чрезмерное внутри-брюшное давление, являющееся результатом сильного кашля или рвоты. Это характерно для больных, имеющих предпосылки для замедлен­ного заживления раны, например, страдающих диабетом, онкологическими заболеваниями, или получающих гормональную терапию.

Предупреждение. Необходимо приложить все возможные усилия для предупреждения кишеч­ной эвентрации.

Натягивание и завязывание нитей начина­ют только после наложения всех швов.

Инфицированные края раны, включая брюшину и влагалище прямой мышцы живота, иссекают и удаляют.

370

371

РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ РАНЫ ЖИВОТА И ЭВЕНТРАЦИЯ

(ОКОНЧАНИЕ)

З

В области верхнего угла лапаротомной раны, расположенного ближе к мечевид­ному отростку грудины, иглой прокалы­вают все слои передней брюшной стенки (вла­галище прямой мышцы живота, брюшину), про­водя лигатуру от точки а к точке а'. После вы-кола из точки а' иглу проводят через петлю, об­разующуюся на конце шовной нити.

Затем иглу проводят через точку b к точке Ь' в 2,5 см от точек а и а' соответственно.

При проведении нити через точки с-т и т. д. нити не затягивают. Оставляя нити свободными, хирург имеет возможность наложения шва точно через выбранные точки. После проведения шовной нити через всю дли­ну раны возможно поочередное подтягивание каждого отдельного шва. Особое внимание дол­жно быть уделено накладыванию последнего шва из точки т' в точку п. При этом одну нить двойной шовной лигатуры срезают, в то время как оставшуюся несрезанную проводят иглой через открытую рану с внутренней стороны пе­редней брюшной стенки через точку п наружу.

Швы подтягивают, но не очень плотно. Две нити последнего шва натягивают и завязывают после достаточного для плот­ного соприкосновения краев раны подтягива­ния всех петель непрерывного шва.

До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что ушивание лапаротомной раны указанным способом уступает требующему больше време­ни для наложения непрерывному шву Smead-Jones (наложение швов по типу «далеко-близ­ко-близко-далеко») или превосходит его.

372

373

УШИВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ОДНОУЗЛОВЫМ ПЕТЛЕВЫМ ШВОМ

Техника закрытия срединных ран передней брюшной стенки претерпевает видоизменения в зависимости от развития физиологических, био­физических теорий их заживления и улучшения качества хирургических нитей. Результаты уши­вания срединной раны через все слои, включая брюшину и края влагалища прямой мышцы жи­вота, улучшались в зависимости от качества шов­ного материала (от шелка и капрона до синтети­ческих шовных нитей тефлона и нейлона).

Проводимые хирургические изыскания до­казали, что самостоятельное ушивание парие­тального листка брюшины в тазу и на передней брюшной стенке излишни. А проведенные био­физические исследования, используемые для оценки заживления лапаротомных ран, устано­вили, что узловые швы являются менее проч­ными, чем непрерывные. Наиболее уязвимым местом любого шва является узел. Поэтому ис­пользование большего количества узлов делает линию швов слабее, а применение меньшего количества узлов — сильнее. С внедрением в хи­рургическую практику синтетических длитель­но рассасывающихся нитей, особенно состоя­щих из одного волокна (монофиламентных), весь срединный разрез, от мечевидного отрос­тка до лобка, может быть ушит через все слои с использованием лишь одного узла.

Физиологические последствия. Физиологичес­кие и биофизические характеристики описывае-

МЕТОДИКА:

Разрез выполнен от мечевидного отрост­ка грудины.

В области верхнего угла лапаротомной раны, расположенного ближе к мечевид­ному отростку грудины, иглой прокалы­вают все слои передней брюшной стенки (вла­галище прямой мышцы живота, брюшину), проводя лигатуру от точки а к точке а'. После выкола иглу из точки а' проводят через пет­лю, образующуюся на конце шовной нити.

З

В последующем иглу проводят через точ­ку b к точке Ь' в 2,5 см от точек а и а' соответственно.

При проведении нити через точки с-т и т. д. нити не затягивают. Оставляя нити свободными, хирург имеет возможность наложения шва точно через выбранные точки. После проведения шовной нити через всю дли­ну раны возможно поочередное подтягивание каждого отдельного шва.

374

мого шва основываются на возможности его ис­пользования в любой ситуации, где общая фик­сация одним швом обширной раны сопряжена в последующем с движением и возможностью раз­рыва ткани. Ушивание раны с использованием техники одноузлового петлевого шва более на­дежно при сильном кашле, глубоком дыхании, движении. Такой шов является основой для удер­жания краев раны вместе, предрасполагает рану к заживлению первичным натяжением, улучша­ет все ранозаживляющие характеристики, дает возможность заживления без образования участ­ков некроза и вторичного натяжения.

Предупреждение. Следует пользоваться мо-нофиламентными нитями. Самые большие раны могут быть закрыты швом из длительно рассасывающейся одноволоконной нити. В не­которых случаях показано применение нерас-сасывающихся монофиламентных синтетичес­ких нитей, таких, как нейлон и пролен. Нало­жение такого непрерывного петлевого шва по­зволяет обойтись использованием единственно­го узла. Для ушивания раны указанным швом необходимо отступить от ее краев на ширину до 3 см (шире пальца хирурга) и накладывать отдельные швы на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. Для соблюдения биофизических харак­теристик описываемого шва соответствие ука­занных величин длины и ширины является не­обходимым.

Особое внимание должно быть уделено на­ложению последнего шва из точки т' в точку п. При этом одну нить двойной шовной лигатуры срезают, в то время как оставшуюся несрезан-ной проводят иглой через открытую рану с внут­ренней стороны передней брюшной стенки че­рез точку п наружу.

Швы подтягивают, но не очень плотно. Две нити последнего шва натягивают и завязывают после достаточного для плот­ного соприкосновения краев раны подтягива­ния всех петель непрерывного шва.

До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что ушивание лапаротомной раны указанным способом уступает требующему больше време­ни для наложения непрерывному шву Smead-Jones (наложение швов по типу «далеко-близ­ко-близко-далеко») или превосходит его.

375

Дата добавления: 2015-07-10