Инструментальная диагностика

УЗИ является доступным и малоинвазивным методом визуальной ди­агностики по сравнению с другими инструментальными методами, что по­зволяет рекомендовать его в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образова­ний различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Лапароскопия является важным и широко доступным лечебно-диаг­ностическим методом, особенно при подозрении на панкреонекроз. Лапароскопия показана для: 1)уточнения характера панкреонекроза - жировой, геморрагический, смешанный; 2)оценки распространенности и характера (абактериальный, инфицированный) панкреатогенного перито­нита; 3)диагностики сопутствующего деструктивного холецистита; 4)выявления источника перитонита другой этиологии (перфорация полого органа, внутрибрюшное кровотечение, разрыв аневризмы брюшного отде­ла аорты, инфаркт кишечника, острый холецистит), требующего экстрен­ного оперативного вмешательства; 5)выполнения лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчного пузыря; 6)проведения санации и дренирования брюшной полости при панкреатогенном (абактериальном) перитоните. В процессе лапароскопии обязательно исследование экс­судата на амилазу и микробиологический анализ.

При осмотре брюшной полости во время лапароскопии выявляют сле­дующие признаки отечного панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, «стекловидный» отек околопанкреатических связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюш­ной полости. Если при описанных признаках выявляют стеариновые пятна жирового некроза белесовато-желтого цвета, расположенные на парие­тальной и висцеральной брюшине, в структуре сальника, серозный, «соло­менного», цвета экссудат, то диагностируют жировой панкреонекроз. Для геморрагического панкреонекроза характерно: геморрагическая имбибиция малого и большого сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, увеличение в размерах желчного пузыря, появление признаков пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного геморрагического выпота в брюшной полости.

Метод лапароскопии позволяет выполнить декомпрессивные операции на желчном пузыре (холецистостомия), а в ряде случаев проводить этапные ревизии сальниковой сумки и парапанкреальной клетчатки, некр- и секвестрэктомии через сформированную оментобурсостому, а также динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

Компьютерная томография на сегодняшний день представляется са­мым чувствительным методом визуального исследования («золотой диаг­ностический стандарт» в панкреатологии), дающим разностороннюю ин­формацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства.

В сравнительном аспекте визуальной диагностики КТ, в отличие от УЗИ, позволяет четко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдо­киста) различной локализации, представить информацию об их взаимо­расположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желу­дочно-кишечного тракта.

С учетом всех изложенных обстоятельств, КТ должна проводиться в динамике лечения больного панкреонекрозом для получения необходи­мой информации о распространенности патологического процесса и раз­вития его осложненных форм.

Наиболее информативным и высокочувствительным методом в оценке распрост­раненности поражения поджелудочной железы является КТ с внутривенным контрас­тным усилением. В основе метода лежит внутривенное введение 100-120 мл йодорастворимого контрастного препарата с использованием инфузомата из расчета 3-4 мл/ сек. Отсутствие накопления контраста в определенных отделах поджелудочной желе­зы свидетельствует о ее некротическом поражении, что позволяет с высокой точно­стью верифицировать степень и глубину распространенности панкреонекроза и его топическую локализацию. Единственным патогномоничным симптомом инфициро­вания при панкреонекрозе по результатам КТ является визуализация газа в структуре некротических масс или ограниченных скоплений жидкости. КТ с внутривенным уси­лением противопоказана больным с почечной недостаточностью и аллергической ре­акцией на контраст.

КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от плотных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диффе­ренцирование стерильного и инфицированного характера процесса. В свя­зи с этим методами ранней и специальной диагностики инфицированных постнекротических осложнений является транскутанная пункция зон не­кроза под контролем УЗИ или КТ с последующим бактериологическим ис­следованием полученного материала, включающим немедленную окраску по Граму, бактериологический посев для определения вида микроорганиз­мов и их чувствительности к антибиотикам.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эн­доскопическая папиллотомия показаны при остром панкреатите с синд­ромом механической желтухи и/или холангита с учетом визуализации при УЗИ расширенного в диаметре общего желчного протока.

Метод магнитной резонансной томографии (МРТ) в последние годы получает свое развитие в неотложной панкреатологии. Преимущества МРТ перед КТ при остром панкреатите заключаются в лучшей дифферен­циации твердых и жидкостных образований, локализованных в поджелу­дочной железе и забрюшинной клетчатке, в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал. При всех преимуществах диагностического исследования трудности транспортировки тяжелых пациентов и дороговизна исследова­ний ограничивает повсеместное применение КТ и МРТ в практике хирур­гических стационаров и реанимационных отделений.

Рентгенологические диагностические методы не утратили своей зна­чимости в комплексе методов обследования больных с острым панкреати­том и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике острого панк­реатита от перфорации полого органа и механической кишечной непрохо­димости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспе­цифическими симптомами острого панкреатита являются: пневматизация поперечно-ободочной кишки, наличие небольших по размерам уровней

жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет вы­явить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафраг­мы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.

ЛЕЧЕНИЕ

Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита в ферментативной фазе
(первые пять суток заболевания)

I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите

Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

1. Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).

Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) – выполняются по показаниям (см. протокол IV).

2. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:

а) клинические:

• перитонеальный синдром;

• нестабильная гемодинамика – тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

• олигурия (менее 250мл за последние 12 часов);

• энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);

• наличие «кожных» симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.);

б) общий анализ крови:

• гемоглобин выше 150г/л;

• лейкоцитоз выше 14х10⁹ /л;

в) биохимический анализ крови

• глюкоза выше 10 ммоль/л;

• мочевина выше 12 ммоль/л;

г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

3. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

4. Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ.

5. Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

II. Протокол лечения нетяжёлого острого панкреатита

1. Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

• голод;

• зондирование и аспирация желудочного содержимого;

• местная гипотермия (холод на живот);

• анальгетики;

• спазмолитики;

• инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III).

2. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол I п.2) следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту (протокол III).

III. Протокол интенсивной терапии тяжёлого панкреатита

Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение.

1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания):

• препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно;

• препараты резерва - квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).

2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).

3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4).

4. Гистопротекция:

• антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания);

• антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

5. Детоксикация:

• при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза;

• процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. стандарт IV).

6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III - IV поколений или фторхинолоны II - III поколений в сочетании с метронидазолом).

IV. Протокол лапароскопической операции

Лапароскопия показана:

• пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;

• при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:

• наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

• наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

• наличие стеатонекрозов;

б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:

• геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);

• распространённые очаги стеатонекрозов;

• обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

в) лечебные задачи:

• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

• лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);

• холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;

• при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при:

• нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);

• после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита в реактивной фазе

I. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита, тогда как при отёчном (лёгком) панкреатите эти признаки не выявляются.

1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) реактивная фаза ОДП характеризуется:

1.1 лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;

1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

2. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).

3. В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов реактивной фазы:

3.1. Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.

3.2. Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

3.3 Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

II. Протокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата

У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОДП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Состав лечебного комплекса:

Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.

Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом ОП) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП).

Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III - IV поколений или фторхинолоны II - III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы).

Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) – 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня).

Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита в фазе гнойных осложнений

I. Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости.

Критерии ИП и ГНПП:

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП.

1.2. Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). Остальные признаки являются дополнительными.

II. Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства – гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

2.1. Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца).

2.2. Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.

2.3. Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

• при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока, – заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;

• при стойком и выраженном ССВР (Синдром Системной Воспалительной Реакции) – антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);

• при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов / 100%) – цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

Практические навыки:

Блокады. В задачу блокад входит перерыв ноцицептивной афферентной

импульсации зоны повреждения железы, воздействие на афферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижением спазма гладкой мускулатуры. За счет этого удается увеличить мочеотделение, уменьшить проявления кишечного

пареза, снизить панкреатическую секрецию.

Паранефральная поясничная новокаиновая блокада. Больного укладывают на правый бок, под поясницу подложен валик. Верхняя нога вытянута, нижняя подтянута к животу. После обработки кожи и ограничения стерильным материалом в углу между 12 ребром и

наружным краем длинной мышцы спины иглой вводится внутрикожно раствор анестетика. Затем через кожный желвак вводится перпендикулярно тонкая длинная игла, насаженная на шприц с 0,25 % р-ром новокаина. Игла медленно продвигается вперед, предпосылаемая

струей новокаина. При прохождении иглы через внутрибрюшную фасцию ощущается преодоление препятствия, после чего вводят в околопочечное пространство 100-150 мл 0,25% теплого раствора новокаина. Паранефральная блокада не позволяет полностью

купировать болевой синдром.

Этот недостаток преодолевается в ходе поясничной новокаинмедикаментозной блокады по Роману. Укладка больного идентична. В точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят анестезию

кожи и подкожной клетчатки. Затем, сменив иглу (длиной 100-150 мм), ее проводят до упора в 12 ребро. Соскользнув с нижнего края ребра, осторожно продвигают иглу, подавая перед ней струю новокаина, на глубину 5-10 мм. После прокола внутрибрюшной

фасции игла оказывается в толще клетчатки, куда медленно

вводят 200-300 мл теплого 0,25% раствора новокаина + 2-4 мл 50%

раствора анальгина или 5 мл баралгина + 500 мг канамицина или

разовую дозу другого аминогликозида + 100 тыс. ЕД гордокса или

тразилола, либо 10-20 тыс. ЕД контрикала.

Продление эффектов блокады по Роману может быть достигнуто с помощью длительного вливания по Попову -Найденову, что достигается с помощью катетеризации того же самого клетчаточного пространства.

Блокада круглой связки печени. После обработки кожи по средней линии на 3 см выше пупка анестезируют кожу. После смены иглы прокалывают кожу, подкожную клетчатку, предпосылая движению иглы раствор новокаина. Продвижение иглы прекращают

после прокола белой линии живота. В клетчатку круглой связки печени медленно вводят до 300 мл раствора новокаина + 2 мл 2% раствора папаверина + 1 мл 0,2% раствора платифиллина + 2-4 мл 50% раствора анальгина + 40-80 мг гентамицина или др. антибиотика

+ антипротеазы.

Длительная эпидуральная блокада на уровне ТhVII -ТhVIII обеспечивает

купирование самых сильных болей. Благодаря ней прекращается

поток ноцицептивных воздействий с блокадой неблагоприятных

вегетативных реакций.

Сакроспинальная блокада. Для ее производства вводят 0,25% раствор новокаина во влагалище m. sacrospinalis симметрично от позвоночника в точках на уровне углов лопатки. С каждой стороны вводят от 75 до 150 млновокаина.

Контрольные тесты:

1. Повышенное давление в протоках поджелудочной железы является:

а) Важным фактором в патогенезе острого панкреатита.

б) Малозначительным явлением.

2. Алкоголь влияет на секрецию поджелудочной железы:

а) усиливает

б) тормозит,

3. Трипсин стимулирует выработку:

а) хемотрипсина

б) эластазы,

4. Травматический шок приводит к:

а) к повышению трипсина в крови

б) к снижению трипсина в крови

5. Амилаза способствует расщеплению

а) белка,

б) углеводов.

Липаза выделяется для расщепления:

а) белка,

б) жиров,

7. Трипсин направлен на расщепление

а) углеводов

б) белка

8. Cоляная кислота активизирует превращение:

а) трипсина в хемотрипсин,

б) трипсина в соляно- кислый гематин,

9. Амилаза сыворотки крови повышается при:

а) печеночной колике,

б) при остром панкреатите.

Боли при остром панкреатите локализуются в

а) в верхнем этаже брюшной полости.

б) внизу живота.

Для острого панкреатита характерно боли опоясывающего характера

а) повышением лейкоцитоза и амилазы крови.

б) с учащением мочеиспусканием

12. Диагноз острого панкреатита подтверждается при:

а) лапароскопии

б) обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости.

13 Выпот в брюшной полости при остром панкреатите для подтверждения диагноза необходимо исследовать на:

а) амилазу,

б) содержание атипичных клеток.

14. Диагноз острого панкреатита является показанием

а) к оперативному лечению.

б) к проведению медикаментозного лечения,

15. При наличии выпота в брюшной полости при геморрагическом

панкреонекрозе для уменьшения интоксикации необходимо:

а) произвести лапароскопическое дренирование брюшной полости,

б) назначить мочегонные препараты.

16. Препарат сандостатин и октреотид подавляют:

а) выработку ферментов поджелудочной железы.

б) ферменты уклонившиеся в кровь.

17. Препарат гардокс подавляет:

а) выработку ферментов поджелудочной железы.

б) ферменты, уклонившиеся в кровь.

18. Показанием к операции при остром панкреатите является:

а) подтвержденный диагноз острого панкреатита,

б) деструктивный панкреатит с секвестрацией и нагноением.

19. После перенесенного острого панкреатита может развиться:

а) ферментативная недостаточность пищеварения,

б) хронические запоры.

20. Недостаточность инсулярного аппарата поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита характерна для:

а) деструктивного панкреатита,

б) отёчного панкреатита.

Эталоны ответов: Вопрос:1 - а 6 - б 11 - а 16 -а

2 -а 7- б 12 - а 17 -б

3 -а 8 - а 13 - а 18 -б

4 -а 9 - б 14 - б 19 -а

5 -б 10 - а 15 - а 20 -а

Cитуационная задача.

1. Больной 40 лет поступил в клинику с очень сильными болями в эпигастральной области иррадиирующими в в правое левое подреберье спину, тошноту рвоту. Боли начались 8 часов назад и постепенно нарастали, стали нетерпимыми. Рвота облегчения не приносила. Данное состояние появилось после приема алкоголя и копчённой рыбы. Раньше прием алкоголя таких последствий не вызывал. Пульс 110 уд мин. АД 100 /60 tor. Лицо гипиремировано с цианотическим оттенком. Живот вздут, перистальтика очень вялая, напряжение брюшной стенки, симптом Щёткина - Блюмберга положительный. Притупление в отлогих местах живота. Лейкоцитоз 16000. Печёночная тупость сохранена. Фиолетовые пятна на боковой поверхности живота.

Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо произвести для подтверждения диагноза?

Ответ - предварительный диагноз: острый панкреатит, ферментативный перитонит.

Необходимо произвести анализ крови на амилазу, произвести лапароскопию диагностическую и лечебную после проведения инфузионной терапии и стабилизации артериального давления и эффективного обезболивания.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1) Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина, - М.: Медицина, 2006.

2) Хирургические болезни: учебник в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008.

3) Хирургия: учебное пособие в 2 ч. / Е.М. Благитко, А.С. Полякевич, - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.

Дополнительная литература:

1) Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / В.И. Филин - Л.: Медицина, 1982.

2) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 1986.

3) Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, Л.Е. Славин, - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

Составил методическую разработку

К.м.н., доцент К. В. Атаманов.

Дата добавления: 2015-07-10