За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 8 страница

розміщуються також кілька шарів мі­мічних м'язів.

Наступним шаром є щічно-глоткова фасція (fascia buccopharyngea), яка по­криває щічний м’яз (m. buccinator). Через цей м’яз проходить вивідна про­тока привушної слинної залози. З внут­рішньої сторони щічний м'яз вистеле­ний слизовою оболонкою, яка є продов­женням слизової оболонки переддвер’я рота. В оболонці знаходиться сосочок привушної залози, в якому відкриваєть­ся протока цієї залози.

Кровопостачання щічної ді­лянки здійснюється лицевою артерією, яка проходить у товщі підшкірної кліт­ковини біля переднього краю жуваль­ного м’яза. Лицева артерія з’єднується з поперечною (а. transversa faciei), щічною (а. buccalis) і підорбітальною (а. infraorbitalis) артеріями, які також кровопостачають щічну ділянку.

Венозний відтік здійснює лицева і за- нижньощелепна (v. retromandibularis) вени. Вони з’єднуються з крилоподіб­ним венозним сплетенням (plexus veno- sus pterygoideus) і глотковими венами.

Лімфовідтік — у щічні, підниж- ньощелепні, привушні та шийні лімфа­тичні вузли.

Іннервація. Чутливими нервами щічної ділянки є гілки трійчастого нер­ва: підорбітальний (п. infraorbitalis),

щічний (п. buccalis) і підборідний (п. mentalis). Рухову іннервацію здійснює лицевий нерв. Гілки його іннервують мімічні м’язи, підходячи до них з гли­бини, що потрібно враховувати при опе­ративних втручаннях у цій ділянці.

Привушно-жувальна ділянка має такі границі: зверху — вилична дуга,

знизу — нижній край нижньої щелепи, спереду — передній край жувального м’яза, ззаду—задній край гілки нижньої щелепи, який межує із защелепною ям­кою (рис. 39).

Шари. Шкіра тонка, рухома, у чо­ловіків покрита волоссям. Підшкірна клітковина добре виражена і пронизана сполучнотканинними тяжами, які зв’я­зують шкіру з власною фасцією — щільною сполучнотканинною пластин­кою. Оточуючи привушну залозу, вона утворює fascia parotidea, оточуючи у

Рис. 39. Топографія щічної і привушно-жувальної ділянок:

/ — n. supraorbitalis; 2 — a. angularis; З — v. facialis; 4 — rr. zygomatici n. facialis; 5 — a. facialis; б — rr. buccales n. facialis; 7 — r. marginalis mandibulae; 8 — rr. colli n. facialis; 9 — n. auri- cularis magnus; 10 — rr. n. facialis; 11 — n. masseter; 12 — gl. parotis; 13 — ductus parotideus; 14—a. transversa faciei; 15 — a. et v. temporalis superficialis; 16 — n. auriculotemporalis; 17 — rr. temporales n. facialis; 18 — r. parietalis a. temporalis superficialis; 19 — r. frontalis a. temporalis superficialis.

вигляді футляра жувальний м’яз,— fas­cia masseteric а. Власна фасція утворює капсулу жирового тіла щоки.

Привушна залоза (glandula parotis) — найбільша слинна залоза, розміщена ос­новною своєю масою в защелепній ямці, яка є її ложем.

Защелепна ямка (fossa retromandibu­laris) обмежена спереду гілкою нижньої щелепи і медіальним крилоподібним м’язом, ззаду — соскоподібним відрост­ком, початком грудинно-ключично-со­скоподібного м’яза і заднім черевцем двочеревцевого м’яза, зверху — зовніш­нім слуховим ходом. У цій же ямці, крім привушної залози, розміщуються судини, нерви і клітковина, що їх ото­чує.

Привушна залоза виходить за межі защелепної ямки. Передній край її роз­міщується поверх заднього відділу жу­вального м’яза і іноді утворює додат­кову залозу, задній край досягає гру­днино - ключично - соскоподібного м’яза, верхній прилягає до зовнішнього слу­хового ходу, нижній доходить до кута нижньої щелепи, глотковий відросток залози відходить від глибокої її частини і направляється до бокової стінки глот­ки, прилягаючи до судин і нервів, роз­міщених у навкологлотковому просторі.

Фасція привушної залози (fascia parotidea) не лише оточує за­лозу, утворюючи для неї фасціальну капсулу, а й віддає відростки, які про­никають у товщу залози між її часточка­ми. Фасція потовщена на зовнішній по­верхні залози і на тій поверхні, яка прилягає до гілки нижньої щелепи та жувального м’яза, а також у задньому відділі і на нижній поверхні. Фасціаль- на капсула слабко розвинена на верх­ній поверхні залози, яка прилягає до зовнішнього слухового ходу, а також з медіального боку в ділянці глоткового відростка, де ложе привушної залози сполучається з навкологлотковим про­стором. Ця обставина пояснює можли­вість проникнення гною з привушної залози в навкологлотковий простір, а також у зовнішній слуховий хід при гнійному паротиті і перехід гнійно-за­пального процесу з порожнини се­реднього вуха на залозу.

Вивідна протока привуш­ної залози (ductus parotideus) роз­міщена в горизонтальному напрямку па­ралельно і нижче виличної дуги, на зовнішній поверхні жувального м’яза. Біля переднього краю жувального м’яза протока під прямим кутом повертає все­редину, пронизує щічний м’яз і відкри­вається на слизовій оболонці перед- двер’я рота між першим і другим верх­німи великими кутніми зубами. Вивід­на протока дуже мінлива за формою і положенням (пряма, низхідна, висхід­на, S-подібна, колінчаста, подвійна), що слід ураховувати під час зондування і оперативних втручань на ній. Проек­тується вивідна протока на лінії, про­веденій від основи мочки вуха до крила носа або кута рота.

У товщі привушної залози на різній глибині і в різних напрямках проходять зовнішня сонна артерія та її кінцеві гілки, занижньощелепна вена, вушно- скроневий і лицевий нерви, а також глибокі і поверхневі привушні лімфа­тичні вузли.

Глибока ділянка лиця (міжщелепна ділянка за М. І. Пироговим) стає до­ступною після видалення гілки нижньої

щелепи, жувального м’яза і виличної дуги (рис. 40).

Г р а н и ц і. Ділянка є простором, об­меженим із зовнішнього боку гілкою нижньої щелепи, з переднього — горбом верхньої щелепи, з внутрішнього —- крилоподібним відростком клиноподіб­ної кістки, зверху — основою черепа. Заповнена вона м’язами, клітковиною, судинами і нервами. Тут розміщуються латеральний і медіальний крилоподібні м’язи (mm. pterygoideus lateralis et те- dialis) і скроневий (т. temporalis) біля місця його прикріплення до вінцевого відростка нижньої щелепи. Кожний кри­лоподібний м’яз оточений тонкою фас­ці альною пластинкою. Крім того, між крилоподібними м’язами є сполучнотка­нинна пластинка — міжкрилоподібна фасція, або міжкрилоподібний апонев­роз, який відділяє м’язи один від од­ного.

У глибокій ділянці виділяють два між- фасціальних клітковинних проміжки: скронево-крилоподібний (int er st it ium

t empor opt erygoideum) і міжкрилоподіб­ний (int er st it ium interpterygoideum). £с^онево-крилоподібний проміжок роз­міщується між латеральним крилопо­дібним і скроневим м’язами і має ви­гляд сагітальної щіл ини/мїж крил опо діб- ний — між латеральним^і медіальним крилоподібними м’язами у вигляді три­кутної щілини. Обидва проміжки випов­нені пухкою сполучною тканиною, яка не лише з’єднує їх між собою, а й у різ­них напрямках переходить в інші ді­лянки (скроневу ділянку, крилопіднебін- ну ямку, в ділянку жирового тіла щоки та ін.).

Скронево-крилоподібний проміжок сполучається з жировим тілом щоки і з крилопіднебінною ямкою, а за допомо­гою круглого отвору — з порожниною черепа. З порожниною очної ямки скро­нево-крилоподібний проміжок сполучає­ться через нижню орбітальну щілину (fissura orbitalis inferior), з порожни­ною носа — через клинопіднебінний от­вір (foramen sphenopalatinum) і з по­рожниною рота — через піднебінний канал (canalis palatinus). У скронево- крилоподібному проміжку знаходяться головним чином судини: верхньощелеп-

Рис. 40. Топографія глибокої ділянки лиця:

/ — а. et n. supraorbitalis; 2 — os zygomaticum; 3 — a. supratrochlearis et n. frontalis; 4 — a. et n. infraorbitalis; 5 — a. alveolaris superior posterior; 6 — n. buccalis; 7 — m. buccinator; 8 — a. buccalis; 9 — a. facialis; 10 — a. et n. mentalis; 11 — gl. submandibu- laris; 12 — m. pterygoideus medialis; 13 — n. lingualis; 14 — n. alveolaris inferior; 15 — m. masseter; 16 — a. alveolaris inferior; 17 — a. meningea media; 18 — a. maxillaris; 19 — a. occipitalis; 20 — a. auricularis posterior; 21 — n. auriculotemporalis; 22 — n. facialis; 23 — porus acusticus externus; 24 — a. transversa faciei; 25 — a. et n. massetericus; 26 — a. zygomaticoorbital is; 27 — a. temporalis superficialis; 28 — arcus zygomaticus; 29 — a. meningea media; 30 — m. temporalis; 31 — aa. temporales profundae; 32 — nn. tempora­les profundi.

чені стереонасадками, додатковими ту­бусами, що дає змогу провадити зоровий контроль за ходом операції всією хірур­гічною бригадою. Освітлювальне облад­нання мікроскопа забезпечує інтенсивну локальну освітлюваність операційного поля без його перегрівання і підсушу­вання під час тривалих операцій.

Мікрохірургічний інструментарій, який використовують у нейрохірургії, відзначається тонкістю, мініатюрністю робочих частин, достатньою довжиною і оптимальною формою. Підрозділяєть­ся, як і всі хірургічні інструменти, на інструменти для роз’єднання, утриман­ня (фіксуючі), запобігання і зупинки кровотечі, мікрошовного з’єднання тка­нин: має мікрфіновний матеріал. Щоб попередити кровотечу, застосовують мікрокліпси, які повинні відповідати калібру судини, дозовано перетискувати судину, мають бути зручними під час накладення і зняття.

Зупинку кровотечі забезпечують мік­рохірургічною, біполярною електрокоа­гуляцією з використанням спеціальних пінцетів із електроізольованими бран- шами різної форми. Крім того, викори­стовують спеціальні атравматичні гол­ки, нитки, металізовані кінці яких за­мінюють голку, голкотримачі (Кастро- віджа, Якобсона, Ясаргіла, Б. В. Пет- ровського і В. С. Крилова та ін.). Ши­рокого застосування набули шовні мо- нонитки, виготовлені з поліаміду та по­фарбовані в чорний, зелений, синій кольо­ри. Нитки не токсичні, міцні, добре зав’язуються та контрастують в опера­ційному полі, стійкі в різних біологіч­них середовищах.

Первинна хірургічна обробка ран черепа

Рани склепіння черепа можуть бути непроникаючими (без пошкодження твердої оболонки) і проникаючими (з пошкодженням твердої оболонки і нерід­ко речовини мозку).

Підготовка хворого. Волосся навколо рани збривають у напрямку до периферії, шкіру протирають ефі­ром, спиртом і змащують йодонатом. Після травми головного мозку слід зро­бити люмбальну пункцію. Спинномозко­ва рідина при цьому може бути забарв­лена кров’ю і витікати під підвищеним тиском. Це має важливе діагностичне значення. На дослідження беруть 2— З см³ спинномозкової рідини.

Техніка операції. Скальпелем розсікають шкіру, враховуючи форму рани, її розміщення, радіальний на­прямок судин і нервів. Розріз роблять обрамляючий, намагаючись надати рані поздовжньо-овальної форми. При по­шкодженні м’яких тканин відсічення країв рани повинне бути дуже ощадним, без пошкодження окістя. Обробку країв рани роблять після ретельної зупинки кровотечі в шкірній рані і широкого розведення її країв.

Якщо є осколкові переломи, видаля­ють осколки кісток, що вільно лежать, і сторонні тіла. Потім кусачками дуже ощадно скушують краї кісткового де­фекту і надають йому округло-овальної форми для проведення в подальшому пластики дефекту. Через трепанаційний отвір (дефект) видаляють осколки внут­рішньої пластинки кістки, яка може бути пошкоджена на великому протязі. При вдавлених переломах, коли відламки легко рухаються, піднімають відламки і після ретельного огляду твердої обо­лонки головного мозку вкладають на міс­це відповідно до кривизни кісток черепа. Ще донедавна вважалося, що при за­брудненні кісткової рани всі кісткові відламки повинні бути видалені. Однак сьогодні хірурги, використовуючи анти­біотики широкого спектра дії, і в цих випадках проводять первинну пластику кісткових дефектів. При осколкових і вдавлених переломах слід видаляти всі відламки кістки та епідуральні гемато­ми, обробляти краї кісткової рани і після зупинки кровотечі закривати де­фект.

Якщо тверда оболонка мозку не по­шкоджена, немає ознак субдуральної гематоми, її не розтинають. Накладають шви на апоневроз. Шкіру не зашивають або ж, у крайньому випадку, дуже рідко накладають шви. При проникаючих по­раненнях твердої оболонки хірургічну обробку шарів і кісток черепа прово­дять аналогічним способом. Потім роз­сікають тверду оболонку, щоб можна було добре оглядати головний мозок, видаляють з речовини мозку видимі кіст­кові відламки, згустки крові та інші сторонні тіла. Рану промивають теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, в якому розчинений стрептоміцин - хлоркальцієвий комплекс або канамі- цину сульфат. Зруйновану мозкову тканину (детрит) та дрібні кісткові відламки видаляють струменем теплого ізотонічного розчину натрію хлориду.

Щоб звільнити рановий канал мозку, хворому пропонують закашляти або скискують йому яремні вени, внаслідок чого підвищується внутрішньочерепний тиск. Потрібно старатись ушити тверду оболонку. Однак при великих її по­шкодженнях це неможливо. У цьому разі тверду оболонку мозку не зашивають, а накладають рідкі шви на апоневроз. Шкіру звичайно не зашивають. Під краї шкірно-апоневротичного розрізу вводять припливно-відточні дренажі, пропускаючи через них охолоджений фізіологічний розчин. Дефект кістки, якщо він великий, закривають пластич­но акриловими смолами або трупною кісткою.

Субокципітальна пункція

Пункцію мозочково-мозкової цистерни проводять для порівняльного досліджен­ня спинномозкової рідини, введення контрастних (при мієлографії) і лікар­ських речовин.

Пункцію проводять у положенні хворого лежачи або сидячи. Поло­ження лежачи має перевагу при дослі­дженні спинномозкової рідини, оскіль­ки вона витікає саме через позитивний тиск у цистерні. Під час проведення мієлографії хворий перебуває в поло­женні сидячи, щоб швидше опускалась контрастна речовина.

Техніка операції. Після де- зинфекції операційного поля голову хво­рого максимально нахиляють уперед. Це збільшує відстань між дугою хреб­ця і краєм великого (потиличного) от­вору. Після попереднього знеболювання м'яких тканин 0,5—1 % розчином ново­каїну голку точно вводять на середині

Рис. 41. Субокципітальна пункція:

а, б—початкове положення голки; в- цистерні.

- положення голки в

відстані МІЖ зовнішнім потиличним ви­ступом і остистим відростком С_п хреб­ця, суворо за задньою серединною лі­нією (рис. 41). Після того як голка торкнеться потиличної кістки, її дещо витягують і, піднімаючи канюлю голки, знову посувають уперед. Проколюють задню атлантопотиличну перетинку (легке відчуття опору), тверду та па­вутинну оболонки мозку, після чого з голки починає витікати спинномозкова рідина. Глибина проколу в середньому 4—5 см.

При неправильній техніці можливе пошкодження задньої нижньої мозочко- вої артерії, потиличної пазухи або дов­гастого мозку. Коли з голки надходить спинномозкова рідина з кров’ю, пунк­цію слід припинити.

Трепанація черепа

Розтин порожнини черепа (трепанація) є оперативним доступом до головного мозку і його оболонок для хірургічного втручання на них. Трепанацію можна здійснювати двома шляхами: кістково- пластичним і резекційним. Недоліком остаточної резекції частини черепної кістки є наявність постійного кісткового дефекту, який, правда, може бути за­критий потім за допомогою краніопла- стики. Кістково-пластична трепанація передбачає відведення кісткового клап­тя на ніжці, яка має окістя і м’які тка­нини. Цей клапоть після операції вкла­дають на місце. Перевагу в усіх мож­ливих випадках віддають кістково-плас­тичній трепанації.

Залежно від місця операції хворий лежить на боці або на спині з дещо піднятою головою, розміщеною на спе­ціальній підставці. При хірургічних втручаннях у ділянці задньої черепної ямки хворого вкладають або на бік, або лицем униз.

Волосся має бути ретельно зголене, шкіру протирають ефіром, спиртом і змащують йодонатом.

Для знеболювання при трепанації чере­па, як правило, проводять інтубаційний наркоз з м’язовими релаксантами і штучцою вентиляцією легень. При місце­вій інфільтраційнійанестезії використо­вують 0,5 % розчин новокаїну і 5—10 мл 2 % розчину новокаїну для проведення провідникового знеболювання.

Розрізи м’яких тканин на склепінні черепа супроводжуються великою кро­вотечею із судин підшкірної клітковини. Коли розрізають шкіру, краї рани при­тискають до кісток склепіння черепа, що зменшує кровотечу. На розсічені су­дини накладають кровоспинні затискачі або спеціальні клеми, що захоплюють апоневротичний шолом (galea aponeuro­tic а). Відкинуті затискачі натягують шо­лом, закриваючи просвіт зяючих судин. Судини перев’язують обколюючими ліга­турами, гемостаз здійснюють електро­коагуляцією. Кровотечу з кісткових кра­їв рани (vy. diploicае, vv. emissariae) зупиняють замазуванням воском. Щоб створити гемостаз твердої оболонки, її судини або кліпсують (кліпси — тонкі металеві скріпки), або прошивають і перев’язують основні гілки а. тепіпдеа media.

Щоб зупинити кровотечу з грануля­цій павутинної оболонки або стінок па­зух твердої мозкової оболонки, вжива­ють тимчасову тампонаду марлею, гемо­статичною губкою або клаптем м’яза. При значному пошкодженні пазух їх перев’язують двома шовковими лігату­рами, відступивши на 1—2 см з обох кінців від рани. Кровотечу з мозкових судин зупиняють гемостатичною губкою, пухкими марлевими тампонами, змоче­ними 3 % розчином перекису водню або зрошенням теплим ізотонічним роз­чином натрію хлориду. Широко вико­ристовують електрокоагуляцію, особли­во при венозній кровотечі, і накладен­ня кліпсів на артерії.

Операційне поле має бути добре вид­ним і вільним від крові. Для видалення крові і спинномозкової рідини користу­ються електричним відсмоктувальним апаратом. Доступи до різних відділів мозку вибирають за місцем найближ­чої проекції патологічного вогнища (пух­лини, абсцесу, гематоми, стороннього тіла та ін.) з урахуванням анатомо­фізіологічної дозволеності операції. Щоб оголити лобову частку, мале крило кли­ноподібної кістки і латеральну частину передньої черепної ямки, роблять роз­різ, який огинає лобовий горб безпо­середньо на початку волосистої частини голови, і повертають назад і вниз, за­кінчуючи його на 4—5 см вище верхньо­го краю вушної раковини. Широка ос­нова клаптя розміщується внизу.

У тих випадках, коли потрібний опе­ративний доступ до основи мозку в ді­лянці передньої черепної ямки, викрою­ють великий двосторонній клапоть м'я­ких тканин, який обрамляє лобову луску (squama frontalis). Розріз починають ла- теральніше і вище зовнішнього кута однієї очної ямки, направляють угору по лінії волосистої частини голови і за­кінчують латеральніше і вище зов­нішнього кута другої очної ямки

Щоб оголити тім’яну частку і цент­ральні завитки великого мозку, клапоть шкіри викроюють між лобовими і тім'я­ними горбами. Його основа розміщена на рівні верхнього краю вушної рако­вини, а верхівка — поблизу саг таль но­го шва. Щоб оголити скроневу частку великого мозку, клапоть шкіри викрою­ють у скроневій ДІЛЯНЦІ ВІДПОВІДНО до півмісяцевої ЛІНІЇ. ВІД якої ІІ ЧНЬ 1 ТЬСЯ скроневий м’яз. Основа клаптя -.»■•змі­щується внизу у ДІЛЯНЦІ ВИ..і^;Ч::. ду­ги, від виличного відростка ЛКі*: т- КИ ДО ОСНОВИ СОСКОІТОДІОН Г тка.

Якщо потрібно розітнути задню че­репну ямку, використовують різні до­ступи з урахуванням локалізації пато­логічного вогнища в піднаметовому про­сторі. Серединний розріз проводять за Наффцігером—Тауном, починаючи на 4 см вище зовнішнього потиличного виступу і закінчуючи біля остистого відростка хребця С_УІ. Він менш трав­матичний, ніж підковоподібний. Вико­ристовують також прямий парамедіан- ний розріз за Єгоровим—Б’юсі—Адсо- ном, який проводять на середині відстані між серединною лінією і соскоподібним відростком. Розріз починають на 2 см вище верхньої каркової лінії і закінчу­ють на шиї між трапецієподібним і гру- динно-ключично-соскоподібним м’язами. Тепер не використовують напіварба- летного або арбалетного розрізу за Ку- шінгом.

Якщо в процесі мікронейрохірургіч- них втручань широко використовують вузькофокусоване освітлення і оптичне збільшення операційного поля, можна зменшити розміри трепанації, тобто видозмінити традиційні хірургічні досту­пи. Зменшення розмірів трепанаційного вікна дозволяє замість підковоподібних і фігурних розрізів м’яких тканин че­репа частіше використовувати більш фі­зіологічні і щадні лінійні розрізи. Зви­чайно належить вибирати оптимальні розміри і форму трепанаційного вікна, щоб попередити травми структур моз­ку, зміщених у процесі операції.

Кістково-пластична трепанація чере­па тепер виконується за способом Олі- векруни (рис. 42). Спочатку викроюють і відкидають униз шкірно-апоневротич- ний клапоть (рис. 42, б), а потім окремо випилюють і відводять окісно-кістко­вий клапоть, який утримується на ніж­ці з підапоневротичної клітковини і окі­стя, а часто і скроневого м’яза (при операції в скроневій ділянці). Роздільне викроювання двох клаптів зручніше, оскільки дозволяє в разі потреби роз­ширювати окісно-кістковий клапоть і варіювати його розташування. Однак дехто з хірургів віддає перевагу від­киданню одного шкірно-кістково-апо- невротичного клаптя. Лінію розрізу про­водять залежно від локалізації патоло­гічного процесу. Розрізають шкіру, під­шкірну клітковину і сухожилковий шо­лом. Після розсічення останнього краї рани розходяться. Шкірно-апоневротич- ний клапоть відшаровують до самої ос­нови, відкидають його і підкладають під основу марлевий валик. Цей прийом де­що зменшує кровотечу. На клапоть вкладають вологу марлеву салфетку. Кровотечу з країв рани зупиняють електрокоагуляцією і накладенням лі­гатур.

Скальпелем розсікають окістя на 0,5 см усередину від лінії розрізу шкіри. Распатором відшаровують її в обидва боки на відстані 1 см. На звільненій від окістя кістці роблять 5—6 фрезових отворів за допомогою електричного тре­пана або коловорота Дуайєна. Залишки внутрішньої пластинки кістки видаля­ють гострою ложечкою. Дротяну пилку проводять з одного отвору в інший за допомогою провідника Полєнова. На вільному кінці провідника є потовщен­ня, яке відшаровує тверду оболонку мозку та попереджає її поранення. На кінцеві петлі пилки надівають три­мачі і послідовно пропилюють кістку між фрезовими отворами. Розпилюван­ня ведуть під кутом із середини на­зовні, щоб не провалювався клапоть, укладений після закінчення операції. Кістку між двома нижніми отворами (біля основи клаптя) пропилюють не повністю, а так, щоб зберігся окісний місток, через який живиться весь кіст­ковий клапоть. Під кістковий клапоть підводять два елеватори і, натискуючи на кістку нижче основи, зломлюють його. Кістковий клапоть, таким чином, утримується на окісті і м’язі (коли тре­панація проводилась у скроневій ділян­ці). Розтин твердої оболонки мозку, за­лежно від плану операції, роблять лі­нійно або хрестоподібно, або підково­подібно. При підвищенні внутрішньо­черепного тиску тверда оболонка може бути дуже напруженою. В цьому разі рекомендується видалити 10—20 мл спинномозкової рідини за допомогою по­перекової пункції.

Після закінчення операції (видалення пухлини, кісти, гематоми тощо) уши­вання рани проводять пошарово. Якщо

Рис. 42. Кістково-пластична трепанація в лобово-тім’яно-скроневій ділянці Олівекруни:

а — суцільна лінія — розріз м’яких тканин, пунктирна — кістковий клапоть; б — шкірно-апоневротичний клапоть викинутий; в — фрезові отвори з провідником Полєнова, перепилювання кістки дротяною пилкою; г — оголення твердої оболонки головного мозку; д — розтин твердої оболонки; е —проведення провідника Полєнова.

б

Рис. 43. Декомпресійна трепанація Кушінга:

а — підковоподібна лінія — розріз шкіри, пунктирна— розшарування скроневого м'яза; б — шкірно-апоневротичний клапоть від­вернений донизу, відшароване окістя разом із скроневим м’язом; в — резектована ділянка скроневої кістки, хрестоподібно роз­січена тверда оболонка мозку.

немає показань до декомпресії, тверду оболонку ретельно ушивають безпе­рервними або вузловими швами. Кістко­вий клапоть укладають на місце і фік­сують швами. Потім пошарово зашива­ють м’які тканини. Під шкірно-апо­невротичний клапоть у разі потреби підводять гумовий випускник. Щоб зменшити можливий набряк мозку, без­посередньо перед операцією нерідко за­стосовують дегідратаційні засоби — внутрішньовенне введення гіпертоніч­них розчинів сечовини або маніту.

Декомпресійна трепанація черепа. Показанням до операції є різке і стійке підвищення внутрішньочереп­ного тиску (неоперабельні пухлини, про­гресуючий набряк мозку внаслідок трав­ми та ін.). Декомпресійна трепанація може бути виконана в різних відділах склепіння черепа, але кращий функціо­нальний результат досягається підскро­невою декомпресією за Кушінгом (рис. 43). Під час операції видаляють части­ну кістки і розтинають тверду оболонку головного мозку, а отвір закривають лише м’якими тканинами. Відповідно до лінії прикріплення скроневого м’яза роблять підковоподібний розріз, на­правлений основою до виличної дуги. Можна також робити лінійний розріз, який починають нижче горба тім’яної кістки до верхнього краю виличної. При підковоподібному розрізі клапоть шкіри відсепаровують від підлеглої скроневої фасції і відкидають униз (рис. 43, б). Зупиняють кровотечу. У вертикальному напрямку розтинають скроневі фасцію і м’яз. Окістя відділяють распатором на значному протязі (6—8 см) і на­кладають фрезовий отвір, який розши­рюють кусачками. Розміри отвору в се­редньому дорівнюють 6X8 см. Частина трепанаційного отвору має прикривати­ся виличною дугою. Тверду оболонку мозку розтинають хрестоподібно (рис. 43, в). М’які тканини черепа (за ви­нятком твердої оболонки) ушивають, на­кладаючи шви на скроневий м’яз, фа­сцію, шкіру з підшкірною клітковиною.

Як зазначалося вище, останнім часом у нейрохірургії широко застосовують такі способи реваскуляризації головно­го мозку, як екстра-, інтракраніальний мікроанастомоз, внутрішньосудинна нейрохірургія та стереотаксичний ме­тод.

При ішемічному ураженні головного мозку мета операції досягається шля­хом переключення екстракраніального кровотоку на артеріальну сітку відпо­відних зон мозку, минаючи місце оклю зії аферентної артерії.

Для створення анастомоза між по­верхневою скроневою і середньою моз­ковою артеріями використовують скро­невий доступ. Для цього виділяють по­верхневу скроневу артерію, роблять трепанаційний отвір діаметром 4 см, розтинають тверду мозкову оболонку і відшукують підхожу для анастомоза кіркову гілку середньої мозкової арте­рії, діаметр якої повинен бути не мен­ше 0,8—1 мм. Накладають судинний анастомоз за типом кінець у бік, про­миваючи судини розчином натрію хло­риду з гепарином. Потім знімають кліп­си з анастомозованих артерій. Крово­течу зупиняють легким притискуванням судини або пластинкою спонгостазу.

Анастомоз між поверхневою скроне­вою і верхньою мозочковою артеріями здійснюють через скроневий доступ викроюванням шкірно - апоне еротичного клаптя в скронево-потиличній ділянці. Щоб оголити верхню поверхню мозочка і верхню мозочкову артерію, слід роз­сікти намет мозочка на 1 см назад від верхньої кам’янистої пазухи. Судинний анастомоз накладають, як описано вище.

Судинний мікроанастомоз можна на­кладати також між потиличною і зад­ньою нижньою мозочковою артеріями через ключкоподібний розріз у потилич­ній ділянці.

Лікувальні внутрішньосудинні нейро­хірургічні втручання виконують при каротидно-кавернозних, артеріотенторі- альних, артеріосинусних, артеріовеноз­них співустях, мішкоподібних аневриз­мах артерій головного мозку, а також як підготовчий етап у хірургічному лі­куванні з приводу пухлин головного мозку. Це одночасно є методом регіо- нарної хіміотерапії і фарбування пух­лин для уточнення їх границь.

Через підведений безпосередньо до патологічного вогнища катетер прово­дять емболізацію судин швидкотвердію- чими біологічно інертними силіконовими композиціями або швидкополімеризую- чими клеючими речовинами й емульсія­ми з природними коагулянтами. Крім того, виконують оклюзію судин за до­помогою балона-катетера, який уводять через сонну артерію після ретельної медикаментозної підготовки (поліпшен­ня реологічних властивостей крові і мік- роциркуляції) хворого.

Знеболювання місцеве, оскільки по­трібно контролювати стан рухових і мовних функцій у момент оклюзії су­дини.

Вилучення аневризм із кровотоку здійснюють із збереженням прохідності артерій, які несуть аневризму (рекон­структивна операція), або з оклюзією судини на рівні устя аневризми (декон- структивна операція).

Основним методичним прийомом су­часної функціональної нейрохірургії є стереотаксична операція. Суть її поля­гає в тому, що за допомогою спеціаль­них апаратів та інструментів з вели­кою точністю і малою травматичністю досягають будь-яких глибинних під­кірково-стовбурних структур мозку і ді­ють на них, не порушуючи анатомічної цілості.

Показання до застосування ме­тоду: екстрапірамідні гіперкінези і по­рушення тонусу м’язів; тяжкі форми епілепсії; больовий синдром; психічні порушення, що не піддаються консер­вативному лікуванню; пухлини та анев­ризми судин головного мозку.

Трепанаційний отвір у більшості сте- реотаксичних операцій виконують ко- рончастою фрезою діаметром 20 мм. Найменш травматичним є доступ до під­кіркових структур півкуль великого моз­ку через задній відділ середньої лобо­вої звивини (Київський НДІ нейрохі­рургії). Завершальним етапом стерео- таксичної операції є деструкція або електростимуляція окремих структур мозку — таламуса, базальних ядер (хво­стате, сочевицеподібне ядра, огорожа, мигдалеподібне тіло), червоних ядер се­реднього мозку, чорної речовини, лім- бічної системи, мозочка тощо. Роз­різняють деструкцію електричну, хі­мічну, радіоактивну та кріогенну. Хі­мічну та радіоактивну деструкцію тка­нини мозку тепер практично не вико­ристовують.

Дата добавления: 2015-08-28