За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 9 страница

Найбільш поширеною є кріодеструк- ція, при якій використовують різні моделі кріотомів (канюль) діаметром від

1,5 до 6 мм. Це дозволяє одержати вог­нища заморожування при температурі нижче 1—6 °С різної форми та вели­чини — від 3 до 50 мм діаметром.

Трепанація соскоподібного відростка (antrotomia). Показанням до опе­рації є гнійне запалення середнього ву­ха, ускладнене гнійним запаленням ко­мірок соскоподібного відростка. Розріз проводять за вушною раковиною пара­лельно їй, відступивши від лінії її при­кріплення на 1 см. Починають розріз на рівні верхнього краю вуха, закін­чуючи його біля верхівки соскоподіб­ного відростка. Распатором відшарову­ють окістя, щоб добре було видно тре- панаційний трикутник Шипо (гладка поверхня кістки). В межах цього три­кутника жолобуватим долотом видаля­ють зовнішній шар кістки доти, доки не з’являться кісткові комірки. Долото слід направляти всередину і вперед до най­більшої комірки — печери (antrum), яка сполучається ходом (aditus ad antrum) з барабанною порожниною. Це можна перевірити гудзиковим зондом. Гострою ложечкою вискоблюють порожнину пе­чери і всі комірки, що, як правило, за­повнені гноєм і грануляціями. Одержа­ну спільну порожнину підсушують. Ра­ну ушивають, залишаючи в печері ви­пускник. Порушення границь трепана- ційного трикутника під час операції не­безпечне рядом ускладнень (див. Топо­графічну анатомію ділянки соскоподіб­ного відростка, с. 38).

ЛИЦЕВИЙ ВІДДІЛ голови

Способи знеболювання під час операцій на лиці

Залежно від характеру операції, за­гального стану хворого, його віку ви­бирають той чи інший спосіб знеболю­вання. При оперативних втручаннях на лиці використовують місцеве знеболю­вання і наркоз. Найбільш складні і трав­матичні втручання такі, як видалення новоутворень, резекція щелеп, ДОЦІЛЬНО проводити під епдотрахеальним нарко­зом. Цей спосіб знеболювання застосо­вують також у людей з не врівноваже­ним типом нервової системи та у дітей. Місцеве знеболювання може бути вико­нане різними способами: 1) змащуван­ням або аплікацією слизової оболонки

1— 2 % розчином дикаїну з додаванням

1— 2 крапель 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду або застосуванням різних сумішей з дикаїном, анестезином, спир­том етиловим, сірчанокислим ефіром, персиковою олією, ментолом; 2) пошаро­вою інфільтрацією тканин (шкіри, під­шкірної клітковини та ін.) 0,25 % або 0,5 % розчином новокаїну з 6—8 крап­лями (але не більше 16 на 100 мл ново­каїну) розчину адреналіну гідрохлориду (1:1000); 3) провідниковою анестезією за допомогою 1—2 % розчину новокаїну в нервові стовбури, що іннервують ді­лянку оперативного втручання.

Нині для місцевої анестезії викори­стовують новий синтетичний препарат тримекаїн (мезокаїн). Поряд з ново­каїном і тримекаїном у стоматологічній практиці використовують лідокаїн (кси- каїн). В умовах стаціонару перед опе­рацією проводять комплекс лікувально- охоронних заходів і, зокрема, перед­операційну медикаментозну седативну підготовку хворих (премедикація), яка одночасно і посилює (потенціює) дію місцевих анестетиків.

Запропоновано Дізні способи провід­никової анесте^йгтгк їаОряодифікації під час хірургічни^ в^у^нь на лиці. Роз­різняють інтраоральний і екстраораль- ний способи проведення провідникової анестезії в ділянці лиця. При першому способі анестезуючий розчин упорску­ють з боку порожнини рота, при дру­гому — поза/порожниною рота.

Розрізняють провідникову, або регіо- нарну, анестезію центральну, або стов­бурову, і периферичну. До центральної анестезії наїжать: 1) анестезія біля круглого отвору (крилопіднебінна ане­стезія) — дм знеболювання верхньо­щелепного /нерва; 2) анестезія біля овального отвору (овальна анестезія) — для знеболювання нижньощелепного нерва.

Анестезія біля круглого^ отвори. Роз­чин новокаїну доводатьдо^фйлоііі д не - бінної ямки, блокуючи розміщений там верхньощелепний нерв. Розрізняють чо­тири шляхи крилопіднебінної анестезії: підвилично-крилоподібний, туберальний, палатинальний та орбітальний.

Підвилично-крилоподіб­ний шлях. Визначають середину тра- гоорбітальної лінії (лінія, що з’єднує козелок вушної раковини і зовнішній кут очної ямки) і біля нижнього краю виличної дуги роблять укол. Кінець гол­ки просувають до латеральної пластин­ки крилоподібного відростка клиноподіб­ної кістки і відзначають пальцем на голці глибину уколу. Потім голку витя­гують назовні більш як на половину і знову просувають її в глибину з нахилом уперед близько 15° на початкову гли­бину. Попадають в крилопіднебінну ям­ку, куди і вводять розчин новокаїну.

Туберальний шлях. Хворий повертає голову в сторону, протилежну втручанню. Великим і вказівним паль­цями руки через шари щоки визначають вилично-альвеолярний гребінь. Про­колюють м’які тканини в проекції ребра гребеня, попадають на задню його по­верхню і просувають голку спереду на­зад, знизу вгору, ззовні всередину. Гол­ка ковзає весь час по кістці. Обігнувши горб верхньої щелепи, голку посувають до місця анестезії — крилопіднебінної ямки, де випускають розчин новокаїну.

Палатинальний шлях. Хво­рий широко відкриває рот. Укол роблять у ділянку останнього малого кутнього зуба на 0,5—1 см досередини від альвео­лярного краю і на 1 см вперед від вели­кого піднебінного отвору. Направляючи голку спереду назад і вгору, попадають у великий піднебінний отвір. Коли голка попала в кістку, випускають кілька кра­пель новокаїну і обережно ковзають по кістці доти, доки голка не попаде в от­вір. Далі голку проводять у великий під­небінний канал на 2,5—3 см і випуска­ють 1,5—2 мл 2 % розчину ново­каїну.

Орбітальний шлях. Вказів­ним пальцем лівої руки визначають під­орбітальний край. Укол роблять дещо медіальніше середини підорбітального краю. Випускають трохи розчину ново­каїну і зміщують голку вгору до пере­ходу через підорбітальний край. Потім голку просувають по нижній стінці оч­ної ямки, ковзаючи по кістці, на 3—

3,5 см углиб і випускають розчин ново­каїну. Орбітальна анестезія останнім часом майже не проводиться.

Анестезія біляовадшзощ^отвору. Роз­чин новокаїну підводять до овального отвору великого крила клиноподібної кістки і блокують нижньощелепний нерв. Розрізняють два шляхи овальної анестезії: підвиличний і нижньощелеп­ний.

Підвиличний шлях. Визнача­ють трагоорбітальну лінію і по середині неї біля нижнього краю виличної дуги роблять укол. Голку просувають углиб до латеральної пластинки крилоподіб­ного відростка, відзначають глибину вколу, виводять голку назовні до під­шкірної клітковини і знову просувають углиб на початкову відстань, але з на­хилом голки назад на 15°. Попадають у місце анестезії біля овального отвору, випускають розчин новокаїну.

Нижньощелепний шлях. Ви­значають кут нижньої щелепи і роблять укол з внутрішнього боку нижнього краю щелепи на 1,5 см вперед від її кута. Попередньо вимірюють відстань від місця уколу до нижнього краю ви­личної дуги, яка дорівнює відстані від місця уколу до овального отвору. Голку просувають по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи паралельно її задньому краю, відчуваючи голкою кіст­ку, на глибину половини відстані від місця уколу до нижнього краю вилич­ної дуги. Потім відводять кінець голки від кістки всередину і просувають на відстань, що залишилась, випускаючи

2— 3 мл розчину новокаїну.

Периферична провідникова анестезія верхньої щелепи (рис. 44). Туберальна анестезія застосовується для знеболю­вання задніх гілок верхніх альвеоляр­них нервів біля горба верхньої щелепи. Це — позаротовий метод. Великим і вка­зівним пальцями через тканини щоки прощупують вилично-альвеолярний гре­бінь. Укол до кістки через щоку роблять біля кута, утвореного нижнім краєм ви-

Рис. 44. Зони анестезії при периферичному про­відниковому знеболюванні верхньої щелепи:

червоний колір — біля підорбітального отвору; зелений — біля горба верхньої щелепи; жовтий — біля великого піднебінного отвору; синій — біля різцевого отвору.

личної кістки і вилично-альвеолярним гребенем. Голку просувають на 2 см у напрямку спереду назад, знизу вгору, ззовні всередину, весь час відчуваючи кістку.

Інфраорбітальна анестезія призначе­на для знеболювання передніх гілок верхніх альвеолярних нервів біля під­орбітального отвору. Це також, як і ту- беральна анестезія, позаротовий спосіб знеболювання. Визначають проекцію підорбітального отвору на шкіру і вко­люють голку в м’які тканини до кістки на 0,5 см донизу і медіально від проек­ційної точки. Якщо голка попадає не в отвір, а на кістку, вводять 0,5 мл розчину новокаїну і, обережно ковзаючи по кістці, нащупують кінцем голки от­вір каналу. Голку вводять за струменем новокаїну в канал на глибину 0,6— 0.8 см у напрямку спереду назад, знизу вгору, зсередини назовні.

Палатинальну анестезію роблять для знеболювання великого піднебінного нерва біля однойменного отвору. Хворий широко відкриває рот. Укол роблять у ділянці останнього великого кутнього зуба на 0,5—1 см досередини від зубного

Рис. 45. Зони анестезії при периферичному про­відниковому знеболюванні нижньої щелепи:

червоний колір — біля отвору нижньої щелепи; зелений — біля підборідного отвору; жовтий — язикового нерва; синій—щіч­ного нерва.

ряду і на 1 см уперед від піднебінного отвору. Направляючи голку спереду на­зад і знизу вгору, доходять до кістки і під невеликим тиском впорскують 0,5— 1 мл розчину новокаїну.

Різцева анестезія призначена для зне­болювання носопіднебінного нерва. Ви­значають локалізацію різцевого отвору, який має знаходитись на середній лінії піднебіння на 0,7—0,8 см вбік від цент­ральних різців. При широко розкрито­му роті голку вколюють за 0,3—0,5 см від отвору, направляючи її спереду на­зад і знизу вгору, і вводять 0,5 мл роз­чину новокаїну. Оскільки укол в різце­вий сосочок дуже болючий, рекомен­дують попередньо змастити слизову обо­лонку в ділянці укола розчином анесте­тику.

Периферична провідникова анестезія нижньої щелепи (рис. 45). Для знебо­лювання нижнього альвеолярного нерва застосовують нижньощелепну анесте­зію біля нижньощелепного отвору. Ви­значають кут нижньої щелепи і роблять укол з внутрішнього боку нижнього краю щелепи за 1,5 см вперед від її кута (краще без шприца). Голку про
сувають по внутрішній поверхШ ГІЛКИ нижньої щелепи паралельно її задньому краю на глибину 4,5—5 см, тісно доти­каючись до кістки. Потім приєднують шприц і вводять 2—3 мл розчину ново­каїну.

Первинна хірургічна обробка ран лицевого відділу

Хірургічну обробку ран лиця і щелеп роблять під місцевою інфільтраційною анестезією 0,5 % розчином новокаїну або за допомогою провідникової анесте­зії 2 % розчином новокаїну.

Враховуючи анатомо-фізіологічні осо­бливості лиця, високі регенеративні вла­стивості тканин, а також функціональні вимоги до хірургічних втручань у цій ділянці, відсікання тканин повинне бутуї дуже ощадним, а розсічення — помір­ним. Видаляти слід лише нежиттєздатні тканини. При цьому потрібно уникати пошкодження нервів, великих судин і протоки привушної залози (рис. 46), ретельно зупиняти кровотечу.

З — в очноямковій западині: в — на

а б

Рис. 46. Розрізи з урахуванням топографії п. facialis:

а, б — на лиці: 1 — у скроневій ділянці; 2 дні порожнини рота: 1 — серединний; 2 —

— у лицевому відділі голови під жувальним м язом Войно-Ясенецького; 3—кбмірний.

При поєднаному пошкодженні твердих і м’яких тканин спочатку роблять об­робку кісткової тканини. Вона перед­бачає видалення відламків кісток, по­збавлених окістя, зубів і сторонніх тіл, які вільно лежать у рані, а також ви­вихнутих зубів і зламаних коренів. Кіст­кові відламки, зв’язані з окістям і навко­лишніми тканинами, не видаляють. їх ретельно укладають, надаючи попе­реднього положення, і закріплюють різ­ними способами (швами, шинами). Гост­рі кісткові краї згладжують. Рани, що проникають у порожнину рота, потрібно роз’єднати з порожниною, для чого на­кладають шви на її слизову оболон­ку. Якщо дефект великий і не вдається зшити краї слизової оболонки, роблять послаблюючі розрізи, переміщують кла­пті на ніжці або зустрічні трикутні клапті. При значних наскрізних дефек­тах м’яких тканин і відсутності умов для первинної пластики доцільно зшити з країв рани слизову оболонку рота із шкірою. Це запобігає грубому руб­цюванню та утворенню контрактур і створює сприятливі умови для наступ­ного пластичного закриття дефекту. Під час хірургічної обробки ран у ділянці губ, носа, повік рани зашивають наглу­хо. На рани язика накладають рідкі кетгутові шви. При пораненнях дна по­рожнини рота, кореня язика, привушної залози не рекомендується накладати глухі шви.

Після хірургічної обробки рану лиця потрібно ушити пошарово, зшити міміч­ні м’язи. Якщо поранено основний стов­бур лицевого нерва, слід відпрепарувати кінці пошкодженого нерва і накласти епіневральний шов, відновити.цілість фасції привушної залози і її протоки. Коли протоку не вдається відновити, виводять її центральний кінець у порож­нину рота.

У ділянці лиця глухий первинний шов накладають протягом 48 год після по­ранення. Завдяки впровадженню в лі

Рис. 47. Пластинковий шов:

1 — дробинка; 2— металева або пластмасова пластинка; З— дріт (або поліамідна нитка); 4 — смужка липкого пластиру.

кувальну практику антибіотиків широ­кого спектра дії стало можливим на­кладати шви навіть через 72 год після поранення.

Якщо після первинної хірургічної обробки краї рани неможливо зблизити до повного їх стикання (великий дефект тканин, набряклі та інфільтровані краї), належить накладати пластинкові шви, які не прорізують тканини (рис. 47). Застосовують такі пластинкові шви: первинні розвантажуваль- н і — для зменшення натягу країв рани при зшиванні їх поліамідною ниткою: первинні направляючі — для тимчасового утримування в правиль­ному положенні шкірно-м’язових клап­тів; зближуючі — для поступового зближення країв рани з дефектом тка­нин; ранні вторинні шви — для закриття гранулюючих ран.

Щоб накласти пластинковий шов, ви­користовують товсту поліамідну нитку, дробинки та увігнуті металеві або пласт­масові пластинки. На кінець нитки на­низують пластинку вигнутою поверхнею до шкіри, а зовні її — дві дробинки. Зовнішню дробинку розплющують щип­цями і кінець нитки закручують навколо неї. Пластинковий шов захоплює всі шари рани, крім слизової оболонки, вкол і викол роблять різальною голкою, від­ступивши на 2—2,5 см від країв рани. Після виколу голку знімають і на полі­амідну нитку нанизують пластинку та дві дробинки. Нитку натягують до по­трібного зближення країв рани і за­кріплюють, розплющуючи зовнішню дробинку і закручуючи за неї. Під пластинку на шкіру накладають смуж­ку липкого пластиру, щоб запобігти утворенню пролежнів. Пластинкові шви знімають на 10—12-й день.

Розтин верхньощелепної пазухи за Колдуеллом -Люком

Показанням до операції є гнійне запалення пазухи (в тому числі і одонто- генного походження), новоутворення, кісти, сторонні тіла.

Операцію виконують під місце­вим знеболюванням. Кут рота і верхню губу відтягують тупими гач­ками вгору (рис. 48). Розріз м’яких тканин до кістки роблять по перехідній складці переддвер’я рота на протязі від другого великого кутнього зуба до ме­діального різця. Распатором відшарову­ють слизово-окісний клапоть, оголюють fossa сапіпа таким чином, щоб не по­шкодити п. infraorbitalis. Пазуху роз­тинають долотом або фісурним бором. Як правило, наносять ряд перфоратив- них отворів (за О. І. Євдокимовим), які потім з’єднують між собою за допомо­гою фісурного бора або стамески. Якщо сину сит розвинувся на грунті хроніч­ного остеомієліту і потрібно зробити одночасно синусотомію і секвестректо- мію, розріз на яснах належить робити з урахуванням вільного доступу до сек­вестру. Краще користуватися трапеціє­подібним розрізом.

Рис. 48. Розтин верхньощелепної пазухи за Колдуеллом — Люком: ^

а — розріз слизової оболонки з боку нереддвер’я рота; б—трепанаційний отвір на передній стінці верхньощелепної пазухи; в — схема розміщення верхньощелепної пазухи і трепанаційного отвору; г — з’єднання пазухи з нижнім носовим ходом; 0 — схема цього з'єднання; е — розріз слизової оболонки на стінці нижнього слухового ходу: / —підорбітальний отвір; 2 нижня носова раковина; 3 — нижній носовий хід; 4 — альвеолярний відросток верхньої щелепи; 5 — трепанаційний отвір; 6' — верхньощелепна пазуха; 7 — отвір, який з’єднує верхньощелепну пазуху з нижнім носовим ходом; 8 — розріз слизової оболонки носа; 9 — ділянка носової раковини, яку видаляють.

У тих випадках, коли альвеолярний відросток зруйнований остеомієлітичним процесом, розтин верхньощелепної па­зухи можна починати шляхом розши­рення верхнього склепіння секвестраль­ної порожнини, не удаючись до спеці­альної трепанації передньої стінки па­зухи. Так само роблять у разі дефекту дна верхньощелепної пазухи в резуль­таті пророслої в неї зубної кісти. Якщо діагноз підтвердився, отвір розширюють до таких розмірів, щоб можна було огля­нути пазуху, видалити гній і вишкря­бати кістковою ложечкою всю поліпозно змінену слизову оболонку. Незмінені ділянки слизової оболонки не видаля­ють. Пазуху слід розтинати так, щоб не пошкодити кістку поблизу коренів

зубів. Після цього жолобуватим доло­том або стамескою з боку пазухи роб­лять отвір у медіальній стінці її на рівні середини нижнього носового ходу, щоб забезпечити відтікання виділень з пазу­хи в порожнину носа.

При радикальній операції на верхньо­щелепній пазусі часто доводиться роз­кривати комірки решітчастого лабірин­ту. Для цього носовими або віконна стими щипцями через пазуху розтина­ють верхню частину її медіальної стін­ки, яка є латеральною стінкою решіт­частого лабіринту, руйнують комірки і видаляють усі патологічно змінені тка­нини. Верхньощелепну пазуху дренують поліхлорвініловими трубками і проми­вають антисептичними розчинами разом з антибіотиками. Слизово-окісний кла­поть переддвер’я рота зашивають на­глухо.

З діагностичною та лікувальною ме­тою роблять прокол верхньощелепної пазухи спеціальною голкою або трока- ром. Слизову оболонку носа змащують

2— 3 % розчином дикаїну. Прокол роб­лять через нижній носовий хід, відсту­пивши на 1,5—2 см від переднього кінця нижньої носової раковини. Пазуху про­мивають антисептичним розчином, після чого в порожнину вводять антибіо­тики.

Розтин лобової пазухи

Показаннями є гнійне запалення пазухи, сторонні тіла, кістки, остеоміє­літ лобової кістки, септичний стан.

Знеболювання — місцеве.

Радикальним методом розтину лобо­вої пазухи є метод Кілліана, Однак че­рез складність нині він застосовується рідко. Найбільш поширеним методом розтину пазухи є метод Ріттера і Янсе- на. Розрізають шкіру вздовж брови і донизу по боковій поверхні носа до нижнього краю очної ямки. Підокісно в межах шкірного розрізу відсепаро- вують м’які тканини від верхньої стінки очної ямки, надбрівної дуги і бокової стінки носа. Потім долотом і кусачками видаляють частину верхньої стінки оч­ної ямки (нижня стінка лобової пазухи) до надбрівної дуги. Після розтину па­зухи кістковою ложечкою вишкрібають патологічно змінену слизову оболонку, гній та грануляції. Заключним етапом операції є резекція верхньої частини лобового відростка верхньої щелепи і частково носової та слізної кісток. Цим досягають стійкого співустя між лобо­вою пазухою і порожниною носа. Одно­часно руйнують і клітинки решітчасто­го лабіринту, які також бувають ура­жені. Через порожнину носа в лобову пазуху вводять на 3—4 тижні дренажну трубку, через яку періодично промива­ють пазуху. Зовнішню рану зашивають наглухо.

Резекція верхньої щелепи

Показанням до операції є ново­утворення (рак, саркома).

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Лікування хворих із злоякісними пух­линами верхньої щелепи має бути ком­бінованим (променева, хіміотерапія і оперативне втручання). Операція по­винна виконуватись так, щоб попере­дити рецидиви виникнення пухлин та імплантацію пухлинних клітин у рані з використанням електрохірургічної апаратури. Починають операцію з ви­далення медіального різця на уражено­му боці. Найбільш зручним для цього є шкірний розріз, запропонований Ве­бером. При ньому щадять мімічні м’язи. Розріз проводять по нижньому краю очної ямки від внутрішнього кута до зовнішнього, не доходячи до нього 1—

1,5 см. Далі розріз ведуть косо вниз на 1 см назовні, щоб не пошкодити вилич­них гілок лицевого нерва. Щоб запобігти стійкому набряку нижньої повіки, роз­різ краще проводити паралельно ниж­ньому краю очної ямки, відступивши від нього на 0,5—1 см. Від початку першого розрізу по основі бокової по­верхні спинки носа ведуть другий роз­різ, огинаючи крило носа до середини підносового жолобка. Розріз закінчують розсіченням верхньої губи.

Слизову оболонку з боку переддвер’я рота розсікають по перехідній складці до кістки. Відсепаровують клапоть м’яких тканин від кістки, залишаючи на ній окістя. По підорбітальному краю розсікають перегородку очної ямки (sep­tum orbitale) і вміст очної ямки разом з очним яблуком відтягують догори. Після цього розсікають слизову оболон­ку твердого піднебіння і відшаровують її в обидва боки від розрізу на 0,5— 1 см. Якщо є можливість, зберігають м’яке піднебіння. Потім відділяють верх­ню щелепу від сусідніх кісток. Від ви­личної кістки відділяють дротяною пил­кою, яку проводять через нижню орбі­тальну щілину під нижній край вилич­ної дуги, від носових кісток — кусач­ками або долотом. Тонким прямим до­лотом розщеплюють піднебінні відрост­ки верхньої щелепи в напрямку спереду назад (на місці видаленого медіального різця), після чого верхня щелепа зали­шається з’єднаною лише з піднебінною кісткою і крилоподібним відростком кли­ноподібної кістки. Далі верхню щелепу захоплюють кістковими щипцями за під­орбітальний край та альвеолярний від­росток і викручують.

Кровотечу зупиняють тампонадою. Потім, поступово видаляючи тампони, перев’язують або обшивають судини, що кровоточать. Після зупинки кровотечі ретельно оглядають стінки і дно one раційної порожнини, вишкрябують кіст­ковою ложечкою клітинки решітчастої кістки, хоани і згладжують кісткові краї, що виступають.

Між заднім краєм розрізу слизової оболонки щоки і м’яким піднебінням накладають 1—2 шви, а порожнину за­повнюють марлевими тампонами. Якщо пухлина розміщується в межах альвео­лярного відростка і в зону ушкодження не входять верхні відділи щелепи, слід зберегти дно і підорбітальний край оч­ної ямки, щоб не порушити опори очного яблука.

Останнім часом резекцію верхньої щелепи для більш ефективного лікуван­ня з приводу злоякісної пухлини обов’яз­ково поєднують з передопераційною са­нацією порожнини рота (видалення зуб­ного каменя і зруйнованих зубів, плом­бування зубів, кюретаж ясенних кишень та ін.), опромінюванням верхньої щеле­пи, ортопедичною підготовкою, яка пе­редбачає виготовлення до операції ре­зекційного протеза-обтуратора і вида­лення лімфатичних вузлів та підшкірної клітковини єдиним блоком у ділянці шиї (операції Ванаха, Крайля).

Резекція нижньої щелепи

Показанням до операції є добро­якісні та злоякісні пухлини нижньої щелепи. Знеболювання — ендо- трахеальний наркоз. При злоякісних новоутвореннях нижньої щелепи вико­нують комбіноване лікування (радіо-, хіміотерапія з оперативним втручан­ням). Операцію роблять абластично.

Щоб попередити небезпеку западання язика, перед розсіченням м’яких тканин його прошивають. Розріз м’яких тканин роблять паралельно краю нижньої щеле­пи, відступивши від нього вниз на 1,5— 2 см, і по задньому краю її гілки на 3— 5 см вище кута щелепи. ‘Закінчують розріз дещо нижче місця прикріплення т. зіегпосіеісіотазіоісіеиз до соскоподіб­ного відростка. Щоб розширити доступ до нижньої щелепи, додатково розсіка­ють по передній серединній лінії нижню губу і м’які тканини підборіддя.

Починають операцію з абластичного видалення лімфатичних вузлів і веноз­них судин шиї. Якщо рак уразив під­борідну ділянку, необхідно видалити підпідборідні і піднижньощелепні лім­фатичні вузли, обидві піднижньощелеп­ні залози та навколишню клітковину. Після закінчення операції за методом Ванаха або Крайля (див. Операції в ділянці шиї, с. 120) слизову оболонку переддвер’я рота розсікають уздовж ясенного краю, а потім на такому ж рівні розрізають слизову оболонку з боку порожнини рота.

М’які тканини відшаровують від кіст­ки, починаючи з підборідної ділянки. Якщо в процес утягнуте окістя, його не відділяють від кістки. Дротяною пилкою або фрезою перепилюють нижню щеле­пу по серединній лінії. Після цього ще­лепу відводять назовні і завершують відшаровування м’яких тканин до вінце­вого відростка, який відділяють кусач­ками або перепилюють. Потім щелепу захоплюють кістковими кусачками і обе­режно вивихують із скронево-нижньо­щелепного суглоба. Після ретельної ре­візії і гемостазу рану пошарово заши­вають, залишаючи в ній на 1—2 дні дренаж. Для запобігання зміщенню час­тини щелепи, яка залишилась, її іммо­білізують спеціальними шинами. Щоб попередити западіння тканин з боку опе­рації, в рану вводять пластмасовий вкладиш, який відповідає видаленому фрагменту щелепи.

Операції при вродженому незрощенні верхньої гу би

Показанням до операції є одно­бічне та двобічне вроджене незрощення верхньої губи. Найбільш сприятливим для операції віком більшість хірургів вважають вік старше трьох місяців після народження.

Оперцію здійснюють під наркозом.

При однобічних часткових незрощен- нях верхньої губи користуються спосо­бом О. О. Лімберга (рис. 49). Щоб усу­нути незрощення і створити правильну форму губи, знаходять три типові точ­ки: першу (центральну) — точно по се­рединній лінії на місці шкірного висту­пу горбика верхньої губи, другу — ззовні першої на місці верхнього вигину пограничної лінії (межа між шкірою і червоною облямівкою), яка відповідає боковому валику губи, що відокремлює підносовий жолобок, третю — з проти­лежного боку від центральної точки на однаковій відстані між першою і дру­гою точками. На зовнішньому боці не­зрощення за вигином пограничної лінії, на одному рівні з третьою точкою, зна­ходять ще й четверту.

Розрізи розщілини, що освіжають краї, проводять суворо за по граничною лінією від третьої до четвертої точки. Після розсічення шкіри, підшкірної кліт­ковини, колового м’яза рота та слизової оболонки на зовнішньому боці незро­щення утворюється трикутний клапоть. Через склепіння переддвер’я рота прово­дять розріз (типу кочерги) до кістки на протязі 1—1,5 см. Потім відшаро-

Рис. 49. Етапи {а, б, в) операції при частковому незрощенні верхньої губи за О. О. Лімбергом.

Рис. 50. Етапи (а, 6, в) операції при повному незрощенні верхньої губи за Лімбергом — Обуховою.

вують окістя основи крила носа для переміщення його в правильне поло­ження. Ушивають краї слизової оболон­ки через усю глибину переддвер’я, м’язи, краї шкіри від основи ніздрі до краю губи. Трикутний клапоть заверта­ють униз і вшивають в розріз на чер­воній облямівці середньої частини губи.

Операція при повному незрощенні верхньої губи за способом Лімберга — Обухової. Враховуючи пропозицію О. О. Лімберга про зустрічні трикутні клапті, що переміщуються, Л. О. Обу- хова розробила спосіб пластики повного (двобічного) незрощення верхньої губи з одночасним усуненням деформації крила носа (рис. 50). Усунення незро­щення і відновлення нормальної форми губи досягають викроюванням з двох сторін трикутного клаптя Лімберга для формування дна порожнини носа, три­кутників Обухової, які використовують при однобічних незрощеннях для збіль­шення висоти губи, і відповідним пере­міщенням їх. Біля верхнього зовнішньо­го краю незрощення утворюють три­кутний шкірний клапоть, який пере­міщують поворотом на 90° на другий бік у розріз біля основи перегородки носа, а на місце утвореного кута на зовнішньому боці незрощення перемі­щують клапоть з краю перегородки. Таким чином відбувається зустрічне переміщення трикутних клаптів з кута­ми 90 і 30°. Після ушивання рани утво­рюється зигзагоподібна лінія, яка утри­мує клапті.

Операції при вродженому незрощенні піднебіння

Радикальна уранопластика за О. О. Лім­бергом* Назва операції походить від гр. «игапоя» — піднебіння.

Дата добавления: 2015-08-28