За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 13 страница

Положення хворого. Хворий леяшть на спині, під лопатками валик, голова дещо відкинута назад.

Техніка операції. Роблять по­перечний розріз над яремною вирізкою грудини між внутрішніми краями гру- динно - ключично - соскоподібних м’язів (рис. 67, а). Розсікають шкіру, підшкір­ну клітковину, поверхневу фасцію та підшкірний м’яз шиї. Поверхневі вени перев’язують. Поздовжньо розрізають власну фасцію шиї. Грудинно-під’язи­ковий і грудинно-щитовидний м’язи від­водять в сторони, в разі потреби — перетинають між затискачами або лі­гатурами і після цього розводять в сто­рони (рис. 67, б). Під зовнішню капсулу залози вводять розчин новокаїну, бло­куючи нервові сплетення.

За допомогою розчину новокаїну про­водять також гідравлічне препарування, внаслідок якого від задньомедіальної поверхні бокових часток залози відсу­вають поворотний гортанний нерв, роз­міщений екстракапсулярно, і паращи­товидні залози, які розміщені під кап­сулою. Новокаїн вводять під капсулу кожної бокової частки окремо. Відділя­ють зовнішню капсулу від залози і від­водять назовні до границі резекції. Кро­воточиві судини захоплюють кровоспин­ними затискачами (рис. 67, в). Відсі­кання частки залози починають від пере­шийка, який обережно відділяють від передньої поверхні трахеї і пересікають між двома затискачами (рис. 67, г). Частині залози, яка залишилась і при­лягає до бокової стінки трахеї, надають човноподібної форми, щоб легше було вкрити її зовнішньою капсулою, яку зшивають кетгутовими швами (рис. 67, д). До цього моменту ретельно пере­в’язують усі судини, накладаючи лігату­ри на кілька судин, захоплених у за­тискачі. Затягуючії лі гагу ри, поступово знімають один затискач за другим. Тими самими прийомами резектують протилежну частку залози. Рану перед пошаровим ушиванням промивають роз­чином новокаїну. Після видалення вали­ка, підкладеного під лопатки, ушивають кетгутовими швами розсічені м’язи. До кукс залози підводять гумові смуж­ки. Фасції та підшкірну клітковину також зшивають кетгутовими шва­ми, краї шкіри — вузловими шовко­вими.

ОПЕРАЦІЇ ПРИ ФЛЕБЕКТАЗІЇ ЯРЕМНИХ ВЕН

6'

Показанням до операції є вродже­не або набуте стійке розширення вен

шиї.

Положення хворого — на спи­ні. голова відкинута і повернута в бік, протилежний втручанню.

Рис. 67. Субтотальна резекція щитовидної залози:

а — лінія розрізу шкіри; б — розсічення шкіри, фасціальних листків; штрихова лінія — розріз внутрішньошийної фасції; /, 5 — кінці розсіченого грудинно-під’язикового м’яза; 2 — перснещитовидний м’яз; З— грудинно-щитовидиий м’яз; 4— парієтальний листок внутрішньошийної фасції; в—8 — краї першої, другої і третьої фасції шиї, 9 — персневидний хрящ; 10 — щитоцід’язикова перетинка; в — розсічення парієтально- го листка внутрішньошийної фасції, фасціальної капсули за­лози, накладення кровоспинних затискачів, відділення фас­ціальної капсули: /. 2, 5, 7—кінці розсічених грудинно-під’­язикових м’язів; 3, 6 — краї розсіченої внутрішньошийної фасції; 4, 8 — грудинно-щитовидні м’язи; 9 — фасціальна кап­сула; 10 — права частка щитовидної залози; г — розсічення перешийка щитовидної залози, відсічення правої частки залози; д — накладення швів на залишені частини фасціальної капсу­ли правої частки залози.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. При фле- бектазії внутрішніх яремних вен роз­різають шкіру на протязі 5—6 см у нижньому відділі бокової поверхні шиї. Потім мобілізують її з підшкірною кліт­ковиною від кута нижньої щелепи до ключиці. Розсікають підшкірний м’яз і
передню стінку піхви грудинно-ключич- но-соскоподібного м’яза; м’яз потім зно­ву відводять назовні. Виділяють здорові ділянки вени вище і нижче розшире­ного сегмента і підводять шовкові ліга­тури № 5, змочені вазеліновим маслом. Далі видаляють розширену ділянку ве­ни. При цьому всі колатералі перев’я­зують шовковими лігатурами та перети­нають. Вимірюють довжину і діаметр розширеної ділянки судини і підготов­ляють трансплантат з таким розрахун­ком, щоб довжина його після зшивання була на 1—1,5 см більше з кожного боку від розширення, а діаметр — на 0,5— 0,8 см більше діаметра здорової ділянки. Трансплантат сполучають судинними швами з кінця залишеної вени.

Рану зашивають пошарово, на м’язи і фасцію накладають кетгутові вузлові шви, на шкіру — шовкові.

Останнім часом у лікуванні з при­воду вродженої флебектазії внутрішньої яремної вени застосовують екстрава- зальну пластику, розроблену на кафедрі хірургії дитячого віку Українського дер­жавного медичного університету, про­тектор, виготовлений з поліуретанового пластику, що розсмоктується. Протекто­ром є еластична трубка діаметром 1— 1,3 см, яка розсічена гвинтоподібно з великими (2 мм) порами і має вигляд пластинки. Нею обгортають вену і на­дають їй форми трубки. Трубка постійно зберігає свою форму і може змінюва­ти діаметр залежно від кровонапов- нення вени. Протягом 3—3,5 року про­тектор поступово розсмоктується. Та­ким чином, ні протектор, ні утворена на його основі сполучна тканина не створюють ригідного футляра навколо вени, що вигідно відрізняє поліурета- нові протектори від аутогенних та ало- пластичних матеріалів (фасції, капрону, дакрону, терилену тощо).

Доступ до розширення вени (аневриз­ми) здійснюється за допомогою поздовж­нього розрізу по внутрішньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’я­за. Виділяють привідний відрізок вени до місця впадання в неї лицевої вени. Відвідний сегмент внутрішньої яремної вени виділяють до підключичної вени. Відповідальним етапом операції є ви­ділення аневризматичного мішка в зв’яз­ку з можливим пораненням потоншеної стінки вени. Виділена ділянка вени має перевищувати довжину протектора на 0,5—1 см, щоб протектор вільно вкла­дався в ложе і кінці його не здавлюва­лись тканинами. Довжину протектора підбирають з такого розрахунку, щоб він на 1,5—2 см заходив на здорові ділянки вени вище і нижче аневризми. Вену беруть на гумові держаки і звіль­няють від крові. Поліуретановий про­тектор розкручують у пластинку і під­водять під вену. Після звільнення країв протектор завдяки своїй пружності зно­ву скручується в трубку, обгортаючи вену у вигляді муфти. Вену, оточену протектором, вкладають у ложе і ви­даляють гумові держаки (спочатку нижній). Тканини пошарово ушивають наглухо.

У дітей старше 5—7 років при міш­куватих формах аневризми з явищами декомпенсації, коли поряд з розширен­ням просвіту вени є патологічне по­довження судини за типом коліноподіб- ного згину, роблять циркулярну резек­цію аневризми з наступним відновлен­ням вени анастомозом кінець у кінець.

ОПЕРАЦІЇ З ПРИВОДУ ВРОДЖЕНИХ КІСТ І НОРИЦЬ ШИЇ

Видалення серединної кісти (нориці) шиї.

Серединна кіста шиї розвивається з рудиментів щитовидно-гортанної прото­ки у вигляді медіальної кісти, розмі­щеної над під’язиковою кісткою. Про­рив або запалення кісти перебігає з утворенням нориці, яка йде в напрямку до поверхні шкіри і в протилежному напрямку — вглиб, до сліпого отвору язика. Таким чином, нориця є лише вто­ринним проявом кісти. Видалення но­риці або кісти показане в 2—3-літньому віці.

Положення хворого — на спи­ні з підкладеним під лопатки валиком і відкинутою головою.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Над кістою роблять косий розріз, при нориці — об­лямовуючий. Після розсічення шкіри,

Рис. 68. Операція з приводу серединної кісти шиї:

а — препарування кісти; б — пересічення під'язикової кістки з обох боків кісти; в — видалення кісти разом із тілом під’язикової

кістки.

підшкірної клітковини, поверхневої фас- Техніка операції. Проводять

ції та підшкірного м’яза шиї відпрепа- вертикальний розріз по медіальному

ровують кісту або норицевий хід да краю гру динно-ключично-соскоподібно-

під’язикової кістки (рис. 68, а). Повно- го м’яза. Розсікають шкіру, підшкірну

го відсічення ходу, щоб запобігти ре- клітковину, поверхневу фасцію та під-

цидиву, досягають частковою резекцією шкірний м’яз шиї. В краніальному на-

під’язикової кістки (рис. 68, б). Цей прямку по передньовнутрішньому краю

прийом дозволяє простежити хід нориці тп. зіегпосІеісІотазШсІет відпрепарову-

до кореня язика. Біля кореня язика ють норицевий хід до рівня під’язикової

норицю перев’язують і відсікають. Кісту кістки (рис. 69). Після цього проводять

або норицевий хід видаляють одним другий шийний розріз під кутом нижньої

блоком із серединною частиною під’язи- щелепи, розсікаючи поверхневі шари і

нової кістки (рис. 68, в). М’язи і фасції підшкірний м’яз шиї. Через цей розріз

зшивають кетгутовими швами. Накла- підтягують відпрепарований норицевий

дають шви на шкіру. На 24 год вводять хід. Найбільш відповідальним етапом

тонкий дренаж. операції є виділення ходу у верхній

Рис. 69. Операція з приводу бокової кісти (нори­ці) шиї:

Видалення бокових нориць і кісти шиї.

Бокові нориці і кісти шиї виникають при неповному зворотному розвитку частини другого зябрового кармана, який існував у ембріональному періоді.

Внутрішній отвір нориці розміщується в ділянці мигдаликів, а його зовнішнє закінчення — біля внутрішнього краю нижньої третини грудинно-ключично- соскоподібного м’яза. Бокові нориці спо­стерігаються частіше, ніж кісти, при-

чому вони можуть бути одно- та дво­сторонніми. Операцію найчастіше роб­лять у дітей у віці 3—4 років.

а — виділення бокової кісти в краніальному напрямку і вида­лення її через розріз під кутом нижньої щелепи; б — органи, розміщені на місці розрізу: 1—під’язиковий нерв; 2 — за гальна сонна артерія; З — відпрепарований норицевий хід.

Положення хворого — на спи­ні з підкладеним під лопатки валиком, голова зігнута вбік.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

його частині, де він проходить в без­посередній близькості від гілок загаль­ної сонної артерії над під'язиковим нер­вом у напрямку мигдаликів. Ідучи за норицевим ходом, підходять до бокової стінки глотки. Тут норицевий хід пере­в’язують нижче лігатури, перетинають і видаляють. Іноді куксу нориці вивер­тають у просвіт глотки, а устя його ушивають двома вузловими швами, накладеними на стінку глотки.

ОПЕРАЦІЇ НА М’ЯЗАХ І ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛАХ ШИЇ

Операція з приводу вродженої м’язової кривошиї. Показанням до операції є вроджена кривошия, викликана руб­цевим переродженням гру динно-клю­чично-соскоподібного м’яза, що веде до її вкорочення. Хірургічна корекція за­хворювання проводиться після року життя дитини.

Положення хворого — на спи­ні, під лопатки підкладають валик, го­лова відкинута і повернута вбік.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Проводять розріз над грудинно-ключично-соскопо- дібним м’язом, розсікають шкіру, під­шкірну клітковину, поверхневу фасцію і підшкірний м’яз шиї. З піхви виділя­ють т. 8іегпосІеісІота8ШсІеи8 біля місця прикріплення його до грудини і грудин- ного кінця ключиці. Ці частини м’яза перетинають по зонду. Голову хворого повертають у протилежний бік і в рані ножицями широко відсікають всі руб­цево змінені м’язи. Розсікають скле- розовану лопатково-ключичну фасцію ураженої сторони і зашивають підшкір­ний м’яз і шкіру. Іноді розсікають та­кож прикріплення м’яза до соскоподіб­ного відростка. У маленьких дітей про­водять масаж і фізіотерапевтичні мето­ди лікування. У дітей старшого віку на З—4 тижні накладають гіпсову пов’язку і фіксують голову в положенні корекції.

Операція Ванаха. Показання — рак нижньої губи.

Положення хворого — на спи­ні з валиком під лопатками.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз або місцеве знеболювання 0,25—0,5 % розчином новокаїну.

Техніка операції. Роблять ду­гоподібний розріз на 1,5—2 см нижче краю нижньої щелепи, з’єднуючи її кути. Розсікають шкіру і підшкірну клітко­вину до поверхневої фасції шиї. Шкір­ний клапоть відпрепаровують від під­шкірного м’яза до рівня щитовидного хряща. М’язи разом з поверхневою фасцією розсікають по нижньому краю операційної рани, власну фасцію шиї — над щитовидним хрящем. М’язово-фас- ціальний клапоть відпрепаровують до рівня тіла під’язикової кістки і проміж­ного сухожилка двочеревцевого м’яза. Після цього переходять до видалення вмісту ГІІ дниж ньо ще ле пного трикут­ника.

Голову хворого повертають у бік, про­тилежний оперативному втручанню. Розсікають власну фасцію, яка утворює мішок для піднижньощелепноі* слинної залози. Перев’язують і перетинають ли­цеву вену. Потім, переважно тупим шля­хом, виділяють задню стінку піднижньо- щелепного футляра і футляр відділяють від нижньої щелепи. Підшкірний м’яз шиї розсікають по нижньому краю ниж­ньої щелепи, не пошкоджуючи окістя, від кута нижньої щелепи до підборіддя. Роблять підфасціальну перев’язку над краєм нижньої щелепи підборідної та ли­цевої артерій, а також лицевої вени. Позаду кута нижньої щелепи перев’язу­ють і перетинають занижньощелепну вену.

Під час підтягування вмісту під- нижньощелепного футляра до середин­ної лінії виділяють проксимальний від­різок лицевої артерії, яку перев’язують і перетинають. Після цього єдиним бло­ком з клітковиною і глибоким листком власної фасції шиї виділяють піднижньо- щелепні і підпідборідні лімфатичні вуз­ли та піднижньощелепну слинну зало­зу. Перетинають протоку піднижньо- щелепної залози, проксимальний кінець якої змащують розчином йоду. Виділен­ня вмісту піднижньощелепного трикут­ника завершують відшаруванням його від переднього краю двочеревцевого і щитопід’язикового м’язів. Аналогічну операцію виконують з протилежного боку. Відшарований шкірний клапоть вкладають на місце. Рану пошарово зашивають наглухо. Ложе піднижньо- щелепних слинних залоз дренують гу­мовими смужками або тонкими полі­етиленовими трубочками.

У разі збільшення верхніх глибоких шийних лімфатичних вузлів роблять другий варіант операції — розтин піхви судинно-нервового пучка шиї вздовж заднього краю внутрішньої яремної вени і переднього краю загальної сонної арте­рії. Викроюють фасці альну смужку завширшки 2—3 см, яка охоплює верхні глибокі лімфатичні вузли шиї.

Операція Крайля. Показання — рак органів порожнини рота і щелеп з метастазуванням у лімфатичні вузли шиї.

Положення хворого — на спи­ні. під лопатками валик, голова відкину­та і повернута вбік.

Знеболювання — ендотрахеаль- иий наркоз.

Техніка операції. З метою радикального лікування роблять вида­лення лімфатичних вузлів і клітковини відповідної сторони шиї в межах ниж­ньої щелепи і верхівки соскоподібного відростка скроневої кістки. Внизу гра­ниця відповідає ключиці, спереду — се­рединній лінії шиї до рівня під’язикової кістки і медіальному черевцю двочерев- щвого м’яза протилежного боку, зза­ду— краю трапецієподібного м’яза. Кліт­ковина і лімфатичні вузли при мета­стазах пухлини тісно пов’язані з гру- динно-ключично-соскоподібним м’язом і внутрішньою яремною веною. При типо­вій операції Крайля м’яз і вену вида­ляють разом із клітковиною та лімфа­тичними вузлами.

Розріз шкіри ведуть паралельно краю нижньої щелепи, відступивши від нього на 1,5—2 см (опуклістю донизу), від підборіддя до соскоподібного відростка. Вертикальний розріз проводять перпен­дикулярно до першого розрізу за ходом грудинно-ключично-соскоподібного м’я­за (розріз Крайля). Для зручності ви­ділення лімфатичних вузлів і кращого загоювання рани Мартін запропонував викроювати трикутні клапті, проводячи додатковий розріз паралельно ключиці опуклістю вгору. Шкіру і підшкірну клітковину відшаровують без підшкір­ного м’яза шиї в межах операційної рани. Над ключицею перетинають під­шкірний м’яз і обидві ніжки грудинно- ключично-соскоподібного м’яза. У кліт­ковині виділяють внутрішню яремну вену, яку перетинають і перев’язують між затискачами. Нижню куксу вени над лігатурою прошивають шовковою лігатурою. Під час пересічення вени зліва слід ураховувати топографію груд­ної протоки. Клітковину розсікають у межах задньої, нижньої та передньої границь операційної рани до рівня під’­язикової кістки.

Дном рани в латеральному трикут­нику шиї є передхребтова фасція, яка покриває драбинчасті м’язи, в передньо­му відділі — лопатково-ключична фас­ція, яка покриває грудинно-під’язиковий м’яз. Обмежений таким чином блок тка­нин виділяють догори тупим і гострим шляхами. При цьому не повинні трав­муватись загальна сонна артерія і блу­каючий нерв. В латеральному трикут­нику перетинають додатковий нерв. Діа- фрагмальний нерв необхідно зберігати. Вище під’язикової кістки в блок потрібно включати підборідні, піднижньощелепні лімфатичні вузли та піднижньощелепну залозу. Позаду кута нижньої щелепи резектують нижній кінець привушної залози, в клітковині занижньощелепної ділянки, біля верхівки соскоподібного відростка видаляють внутрішню яремну вену, яку перетинають між двома за­тискачами і перев’язують. Верхню куксу вени над лігатурою також прошивають шовком. Після розтину у верхньому від­ділі рани грудинно-ключично-соскопо- дібного м’яза підготовлені тканини пов­ністю видаляють. Шкірні клапті фіксу­ють кетгутом до дна рани і зшивають шовком. Рану дренують поліетиленови­ми трубками.

Нині частіше роблять видозмінену операцію Крайля, при якій клітковину видаляють з лімфатичними вузлами і фасціями. Відсікають підшкірний м’яз шиї, клітковину, лімфатичні вузли, за винятком грудинно-ключично-соскоподіб ного м’яза і внутрішньої яремної вени.

6 ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ГРУДЕЙ

ГРУДНА СТІНКА

Г р а н и ц я між грудьми і шиєю про­ходить уздовж верхнього краю руко­ятки грудини, ключиць до з'єднання їх з акроміоном і далі назад до остистого відростка Суп хребця. Нижня границя грудей розміщена по лінії, яка йде від мечоподібного відростка грудини вздовж краю реберної дуги, потім через передні кінці останніх двох ребер і далі по XII ребру назад до остистого відростка Т_Хц хребця. Від верхніх кінцівок зліва та справа ділянка грудей відділена лі­нією, яка збігається спереду з sulcus deltoideopectoralis, а ззаду з медіальним краєм дельтоподібного м’яза.

Слід враховувати, що границі верх­ньої та нижньої стінок грудей функціо­нально рухомі. До нижнього краю груд­ної клітки прикріплюється діафрагма, яка своїм куполом високо вдається в грудну порожнину, а верхівки легень, покриті плеврою, виступають над клю­чицями і тому знаходяться в ділянці шиї.

Форми грудей. Зовнішня форма гру­дей зумовлена характером розвитку ске­лета, м’язів верхніх кінцівок і внут­рішніх органів, передусім черевної по­рожнини. Обриси верхньої половини грудей пов’язані головним чином із м’я­зами надпліч. Звільнена від м’яких тка­нин і кісток верхніх кінцівок грудна клітка є сплюснутим в передньозадньо- му напрямку усіченим конусом, осно­вою оберненим униз. Скелет грудної клітки складають грудні хребці хребто­вого стовпа ззаду, дванадцять пар ребер та їх хрящі — з боків і грудина — спе­реду. Простір, обмежений цими утвора­ми, називається грудною порожниною (caoitas thoracis).

Будова грудей має значні індивіду­альні відмінності, які пов’язані з будо­вою тіла, віком і статтю. Антропомет­ричні спостереження над здоровими людьми дозволяють виділити дві край­ні форми мінливості грудей. Перша фор­ма грудей — широка і коротка, відпо­відає брахіморфному типу будови тіла. Характеризується вона більшою окруж­ністю грудної клітки (понад 55 см), більшим підгрудинним кутом (близько 120°), горизонтальним розташуванням ребер, широкими міжреберними про­міжками, відносно малим передньозад- нім розміром верхнього отвору грудної клітки. Друга форма грудей — вузька і довга, відповідає доліхоморфному типу будови тіла. Її характеризують менші окружність грудей та підгрудинний кут (90—100°), низьке стояння ребер, вузькі міжреберні проміжки, переважання пе- редньозаднього розміру верхнього от­вору грудної клітки.

У жінок за рахунок розвинених мо­лочних залоз (діашіиіа таттпагіа) знач­но змінюється рельєф верхньої поло­вини грудей. У новонароджених і дітей перших років життя нижній отвір груд­ної клітки розширений за рахунок від­носно великої печінки, яка займає верх­ній поверх черевної порожнини.

Описані форми грудей певною мірою відображують відмінності форми і топо­графії органів грудної порожнини, тому їх знання допомагає хірургу краще індивідуалізувати оперативні доступи та прийоми.

Різні захворювання шарів грудної стінки, м’язів і скелета грудної клітки (вроджені і набуті), а також патоло­гічні стани внутрішніх органів грудної порожнини (і черевної) змінюють фор­
му і величину грудей людини. Значні патологічні зміни форми грудей най­частіше спостерігаються при різних ви­кривленнях хребтового стовпа. При ви­раженому сколіозі (викривлення у фрон­тальній площині) хребтового стовпа в ділянці грудних хребців грудна клітка вкорочується, має косе положення і ти- чові різко асиметричні обриси. Патоло­гічний вигин хребтового стовпа вперед називається лордозом (lordosis), назад— кіфозом (kyphosis) [1]. Найчастіше при ураженнях хребців спостерігається кі- фосколіоз, який формує горб (hibus).

Емфізема легенів, як правило, супро­воджується розширенням і згладжу­ванням міжреберних проміжків. Одно­стороння зміна форми грудей може бути викликана захворюванням плеври плевритом), фіброзом легенів. Обмеже­не випинання грудей спостерігається іноді при вадах і гіпертрофії серця, які розвинулися в ранньому віці до окосте­ніння грудної клітки.

Кістково-м’язові орієнтири грудей. Під час огляду і пальпації грудей визна­чаються ключиці, яремна ямка (fossa jugularis) і яремна вирізка (incisura jugular is). Місце з’єднання рукоятки і тіла грудини (angulus sterni) відпові­дає рівню прикріплення до грудини II ребра. Сосок молочної залози у чоло­віків відповідає приблизно рівню IV між- ребер’я.

На передньобоковій поверхні грудей легко удається прощупати реберну дугу і всі ребра, крім першого (І), прикри­того спереду ключицею (останню умовно приймають за І ребро). На спині легко прощупуються остисті відростки всіх грудних хребців, ость лопатки, внутріш­ній край та нижній кут лопатки.

Поряд із наведеними орієнтирами для визначення проекцій границь органів на грудну стінку, ліній розрізів і місця зна­ходження патологічних процесів при­йняті умовні вертикальні лінії грудей і поділ їх на ділянки. Поперечні лінії на грудях не проводять, а орієнтуються по розміщенню відповідних ребер.

Розрізняють такі вертикальні лінії грудей.

Передня серединна лінія (I. mediana anterior), яка проходить через середину грудини.

Грудинна лінія (I. sternalis), що йде по зовнішньому краю грудини.

Білягрудинна лінія (I. parasternalis), розміщена на середині відстані між гру­дниною і середньоключичною лініями.

Середньоключична лінія (I. mediocla- vicularis) проходить через середину ключиці.

Середня пахвова лінія (I. axillaris me­dia) проводиться від вищої точки пах­вової ямки вниз. Іноді від передньої і задньої стінок пахвової ямки проводять передню і задню пахвові лінії — I. axil­laris anterior, I. axillaris posterior.

Задня серединна лінія (I. mediana posterior) проходить через остисті від­ростки грудних хребців.

Біляхребтова лінія (I. paravertebralis) лежить на однаковій відстані між лі­нією, проведеною через поперечні від­ростки хребців, і лопатковою лінією.

Лопаткова лінія (I. scapularis) про­водиться через нижній кут лопатки.

Щоб поділити груди на ділянки, спо­чатку проводять середню пахвову лінію, за допомогою якої визначають поверхні грудей (передню і задню). Потім на кож­ній поверхні виділяють ще п’ять діля­нок.

Ділянки передньої поверхні грудей:

1) ділянка грудини або передня сере­динна ділянка грудей — regio sternalis (regio mediana thoracis anterior); 2 і 3) передня верхня ділянка грудей пра­ва/ліва — regio thoracis anterior superi­or dextra/sinistra; 4 і 5) передня нижня ділянка грудей права/ліва — regio tho­racis anterior inferior dextra/sinistra.

Ділянки задньої поверхні грудей (ді­лянки спини): 1) задня серединна ді­лянка грудей (хребтова ділянка) — re­gio mediana thoracis posterior (regio vertebralis); 2 і 3) задня верхня ділянка грудей (лопаткова ділянка) права/лі­ва — regio thoracis posterior superior (regio scapularis) dextra/sinistra; 4 і 5) задня нижня ділянка грудей (підлопат- нова ділянка) права/ліва — regio thora- cis posterior inferior (regio infrascapu- laris) dextra/sinistra.

Тканини грудної стінки складають поверхневі, середні і глибокі шари.

Шари грудної стінки

Поверхневий шар. Шкіра грудей має неоднакову товщину в різних ділян­ках — на передній поверхні вона тонша, ніж у ділянці спини, містить сальні і потові залози. Вона легко рухається завдяки добре вираженому підшкірному шару. Ця рухомість дещо обмежена в ділянці грудини і задньої серединної ділянки.

Вираженість підшкірної клітковини залежить від віку, статі, харчування. Підшкірна клітковина більш розвинена у жінок. У ній розміщується густа ве­нозна сітка, яка тісно пов’язана з ве­нозними сітками сусідніх шарів. Крім того, в цьому шарі проходять численні артерії, які кровопостачають його та шкіру. На передній поверхні грудей артеріальну сітку складають кінцеві гілки аа. thoracica internae, аа. inter­costales, аа. thoracales laterales. На спи­ні аналогічні артерії відходять від зад­ніх і бокових гілок міжреберних арте­рій. Тут же знаходяться кінцеві розга­луження пп. supraclav іс ul аг es, а також гілок міжреберних нервївГ^

Поверхнева фасція (fascia superficia­lis) є частиною однойменної фасції тіла і тонкою сполучнотканинною пластин­кою, що прилягає зсередини безпосе­редньо до підшкірної клітковини. На пе­редній поверхні грудей, під ключицею, в поверхневій фасції містяться волокна підшкірного м’яза шиї (m. platysma). У жінок фасція утворює капсулу мо­лочної залози.

Молочна залоза (glandula mammaria) розглядається разом з поверхневими шарами, оскільки за своїм походженням є шкірним утвором і виникає з потових залоз апокринового типу (рис. 70).

Форма, розміри, положення та функ­ція залози тісно пов’язані із статевим розвитком, з періодами вагітності, а та­кож відображають індивідуальні особ­ливості будови.

Молочна залоза має форму півкулі, основа якої розміщується на фасції, яка покриває великий грудний і передній зубчастий м’язи.

Скелетотопічно залоза у жінок роз міщується між III і VII ребрами зверху і знизу і між linea parasternalis і Ііпеа axillaris anterior — з боків.

За будовою молочна залоза є склад­ною альвеолярною залозою. У жінок во­на складається з 15—20 часточок, ото­чених і розділених відростками поверх­невої фасції. Часточки залози розміщу­ються радіально, навколо соска. Кожна часточка має свою вивідну, або молоч­ну (ductus lactiferus), протоку, діамет­ром 2—3 мм. Молочні протоки радіально сходяться до соска і біля його основи ампулоподібно розширюються, форму­ючи молочні пазухи (sinus lactiferi), які дозовні знову звужуються і відкри­ваються на верхівці соска точковими отворами (pori lactiferi). Отворів на сос­ку звичайно менше, ніж молочних про­ток, оскільки деякі з них біля основи соска з’єднуються між собою. Радіальне розташування молочних проток слід ураховувати під час оперативного втру­чання на молочній залозі; розрізи по­трібно проводити за радіусами.

Капсула молочної залози утворена поверхневою фасцією, яка бере участь у фіксації залози до ключиці. Крім того, за допомогою сполучнотканинних пере­тинок залоза з’єднана з глибоким ша­ром грудної стінки. Це зв’язки, що під­вішують молочну залозу — ligg. suspen soria mammaria. У товщі пухкої волок­нистої сполучної тканини під основою залози іноді зустрічаються слизові сум­ки, в шарі яких нерідко можуть роз­виватись ретромамарні абсцеси.

Кровопостачання молочної за­лози здійснюється гілками а. thoracica lateralis, a. thoracica suprema, a. thora­cica interna, II—VII aa. intercostales. Венозний відтік — за рахунок поверх­невих і глибоких вен. Глибокі вени су­проводжують однойменні артерії, по­верхневі утворюють підшкірну сітку, окремі гілки якої вливаються в пахвову вену (v. axillaris).

Іннервація молочної залози здій­снюється латеральними гілками II—VII

Рис. 70. Молочна залоза (сагітальний розріз):

/ — грудна фасція; 2 — жирова клітковина; З — пухка клітко­вина; 4— грудний сосок; 5 — молочні протоки; 6 — часточки молочної залози; 7 — строма залози; 8— парієтальна плевра;,9 — міжреберні м’язи; 10 — великий грудний м’яз.

міжреберних нервів, гілками шийного і плечового сплетень. Симпатичні нерви у вигляді сплетень розміщені навколо кровоносних судин.

Лімфатична система жіночої молочної залози і розміщення регіонар- них лімфатичних вузлів мають велике практичне значення у зв’язку з частим ураженням органа злоякісним процесом. Залоза має розвинуту сітку поверхневих і глибоких лімфатичних судин. Лімфо- відтік проходить у різних напрямках. Від латеральних і латерально-верхніх ділянок залози лімфа направляється у 2—3 великі лімфатичні судини, які проходять через великий грудний м’яз (найчастіше по нижньому його краю) і впадають у лімфатичні вузли пахво­вої ямки (nodi lymphatic і axillares), роз­міщені навколо a. axillaris. За ходом лімфатичних судин на 3-му зубці пе­реднього зубчастого м’яза (т. serratus anterior) часто знаходиться лімфатич­ний вузол^щзол.Зоргі^са.), який раніше інших уражається раковим метаста­зом.

Дата добавления: 2015-08-28