За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 12 страница

Латеральний трикутник шиї (trigonum colli laterale)

Границями латерального трикут­ника шиї спереду є задній край m. ster- nocleidomastoideus, ззаду — верхньозов- нішній край т. trapezius, знизу — верх­ній край ключиці (див. рис. 55).

Шари. Шкіра в межах трикутника тонка, рухома, еластична. Підшкірна клітковина розвинена помірно, в лист­ках поверхневої фасції, в нижніх від­ділах трикутника, лежать волокна під­шкірного м'яза шиї. Глибше, під влас- пою фасцією шиї, є жировий шар і V. transversa scapulae, а також інші ве­нозні судини, які несуть кров у v. jugu- laris interna. В трикутнику розташовані, як правило, 2—3 надлопаткових нерви (пп. supraclaviculares).

Рис. 59. Схема розгалуження підключичної ар­терії:

Лопатково-ключичний апоневроз шиї в латеральному трикутнику наявний лише в ділянці trigonum omoclaviculare, розміщеного між ключицею, нижнім че­ревцем m. omohyoideus і заднім краєм нижнього відділу m. sternocleidomastoi- deus. Під апоневрозом у цій ділянці багато клітковини. В ділянці trigonum omotrapezoideum, який входить до скла­ду латерального трикутника шиї і об­межений краєм m. trapezius, нижнім че­ревцем т. omohyoideus, заднім краєм верхнього відділу т. sternocleidomastoi- deus, лопатково-ключичного апоневроза немає. В цьому трикутнику під власною фасцією шиї, між нею і передхребто- вою фасцією, є клітковина, в якій про-

1 — а. transversa colli; 2 — truncus costocervicalis; З — a. ver- tebralis; 4 — a. cervicalis ascendens; 5 — a. carotis communis; 6 — a. cervicalis superficialis; 7 — a. thyroidea inferior; 8 — truncus thyrocervicalis; 9— a. subclavia dextra; 10—a. sup- rascapularis; 11 — a. thoracica interna; /2 — clavicula; 13 — cos'ta 1; /4 — a. axillaris.

ходить додатковий нерв (п. accessorius) і лімфатичні вузли.

Судинно-нервовий пучок латерального трикутника шиї розташований у клітко­вині під лопатково-ключичним апоневро­зом шиї в межах trigonum omoclavicu- lare. Його складають підключичні арте­рія і вена (а. et v. subclavia), а також плечове сплетення (plexus brachialis). A. subclavia займає медіально-нижнє положення відносно плечового сплетен­ня. Ще нижче і медіальніше лежить v. subclavia. Підключична артерія про­ходить у ділянку латерального трикут­ника зі spatium intersccdenum і розмі­щується в пухкій клітковині між лате­ральним краєм переднього драбинчасто­го м’яза і першим ребром. Тут від неї відводить поперечна артерія шиї (а. transversa colli). В межах латерального трикутника шиї знаходяться й інші гіл­ки підключичної артерії: поверхнева

шийна (а. cervicalis superficialis) і над­лопаткова (а. suprascapularis) артерії (рис. 59).

У латеральний відділ trigonum omocla- viculare підключична артерія спускаєть­ся косо і на рівні середини ключиці залягає між ключицею і першим реб­ром. Спереду і нижче підключичної артерії розміщується підключична вена, яка направляється в spatium ant esc ale- num. Отже, в цій ділянці вена відділена від артерії переднім драбинчастим м’я­зом.

Плечове сплетення утворене передні­ми гілками чотирьох нижніх шийних і першого грудного спинномозкових нер­вів. Вони виходять між переднім і серед­нім драбинчастими м’язами і на шиї (в надключичній частині сплетення) утворюють три нервових стовбури: верхній, середній та нижній (truncus superior, medius et inferior). Верхній стовбур сплетення утворюється злиттям

п’ятого—шостого шийного, середній-------------

сьомим шийним і нижній — восьмим шийним і першим грудним спинномоз­ковими нервами. Позаду середини клю­чиці ці стовбури з’єднуються, переплі­таються і спускаються в пахвову ямку, де, оточуючи а. axillaris, формують ла­теральний, медіальний і задній пучки сплетення (fasciculi lateralis, medialis et posterior). Спереду і ззаду від під­ключичної частини плечового сплетення відходять короткі гілки на передню грудну стінку.

РОЗДІЛ ОПЕРАЦІЇ В ДІЛЯНЦІ шиї

Під час проведення операцій на шиї по­трібно враховувати індивідуальні форми мінливості шиї, легке зміщення органів, велику небезпеку пошкодження судин шиї, яка загрожує не тільки профузною кровотечею, а й можливістю виникнен­ня емболії (при пошкодженні вен). Су­дини спочатку затискують кровоспинни­ми затискачами, потім розсікають і перев’язують.

У всіх випадках оперативних втру­чань в передньому і бокових відділах шиї хворий лежить на спині. Під ло­патки підкладають валик, голова відки­нута. При розрізах у середніх відділах шиї голову хворого втримують по сере­динній лінії, в бокових відділах — її по­вертають у бік, протилежний оператив­ному втручанню, внаслідок чого органи зміщуються і стають більш доступ­ними.

Розрізи на шиї повинні відповідати косметичним вимогам і забезпечувати достатній доступ до органів шиї (рис. 60). Таким вимогам відповідають попе­речні розрізи, оскільки їх проводять па­ралельно природним складкам шкіри. При операціях на щитовидній залозі такі розрізи відповідають довгій осі залози і дають широкий доступ до неї. По­

перечні розрізи називають ще комір- цевоподібними. В разі оголення судинно- нервових пучків, шийної частини страво­ходу, розтину гнійників і флегмон на шиї роблять поздовжні та комбіновані розрізи.

ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН ШИЇ

Рани шиї характеризуються чотирма основними ознаками. Перила ознака — звивистість каналу поранення, обумов­лена зміщенням органів шиї через на­явність розвинених фасціально-клітко- винних просторів у ділянці шиї.

Друга ознака — поранення хребтово­го стовпа і спинного мозку, яке часто супроводить поранення шиї. Особливо небезпечні рани на шиї, нанесені в са­гітальній або пара сагітальній площині.

Третя ознака — поранення сонних артерій, яке в 13 % випадків супро­водить рани шиї. Це, як правило, тяжкі поранення, які часто закінчуються смер­тю. Перев’язка загальної і внутрішньої сонних артерій може ускладнитись одно­стороннім центральним паралічем (ге­міплегією).

Четверта ознака — забрудненість ран шиї. Рани гортані, трахеї, особливо стравоходу, як правило, стають інфіко­ваними і супроводжуються розвитком флегмон і абсцесів. Іноді нагнійні про­цеси шиї ускладнюються медіастині- тами.

Розрізняють три зони поранень шиї: першу — від нижнього краю нижньої щелепи до під’язикової кістки; другу — від під’язикової кістки до персневидно­го хряща; третю — від персневидного хряща до яремної вирізки грудини. Чим нижче зона поранення, тим вона небез­печніша, оскільки розтинаються між- фасціальні клітковинні простори. В ниж­ніх відділах шиї є великі судини шиї, які входять у верхнє середостіння та виходять з нього. Поранення їх небез­печне через виникнення масивної крово­течі і складного доступу до місця по­шкодження.

Під час первинної хірургічної оброб­ки розширюють ранові канали, які ха­рактеризуються вузькістю і звивисті­стю. Рановий канал розширюють від­повідно до топографії тієї ділянки, в якій обробляють рану. Коли рану оброб­ляють в ділянці піднижньощелепного трикутника, то її розширюють пара­лельно нижньому краю нижньої щеле­пи. При обробці ран у латеральній ді­лянці шиї останні розширюють пара­лельно ключиці, в ділянці грудинно- ключично-соскоподібного м’яза — пара­лельно передньому або задньому краю однойменного м’яза. Відсікають нежит­тєздатні ділянки м’яких тканин, вида­ляють сторонні тіла, міжфасціальні ге­матоми, розширюють пошкоджені між­фасціальні простори. Якщо міжфасці­альні щілини не розтяті предметом, яким нанесено пошкодження, їх не роз­тинають. Рани широко дренують. Сто­ронні тіла видаляють лише в тому ви­падку, коли вони загрожують життю хворого, викликають серйозні усклад­нення, тобто коли осколки, наприклад, розміщуючись біля великих артеріаль­них або венозних судин, біля блукаю­чого нерва, викликають порушення серцево-судинної діяльності. Сторонні тіла в цьому разі видаляють при добре відкритій рані під контролем ока.

Коли осколок розміщений глибоко в тканинах і не викликає ускладнень, його не чіпають, оскільки він інкапсу- люється і залишиться в тканинах. Якщо інкапсульований осколок зміщу­ється, наближаючись до великих судин, його належить видалити.

ОПЕРАЦІЇ ПРИ НАГНІЙНИХ ПРОЦЕСАХ ШИЇ

Флегмони і абсцеси в ділянці шиї най­частіше є ускладненнями лімфоаденітів, коли в процес утягується пухка кліт­ковина, що оточує лімфатичні вузли (рис. 61).

Окрім складного клінічного перебігу захворювання, гнійні вогнища глибоких клітковинних просторів небезпечні ще й тим, що можуть розповсюджуватися в сусідні ділянки. Так, із передвісце- рального та судинно-нервового клітко­винних просторів нагнійний процес може поширюватися в переднє середо­стіння, із завісцерального — в заднє середостіння, спричинюючи гнійні ме- діастиніти. Флегмони, які виникають навколо органів шиї, можуть викликати здавлення і набряк органів, великих судин і нервів. Пізно виявлені запальні процеси іноді призводять до розплавлен- ня стінок судин і значної кровотечі.

Основним принципом лікування на­гнійних процесів у ділянці шиї є своє­часний розтин гнійного вогнища з роз­криттям затьоків гною. Оперативний доступ до абсцесу повинен бути най- коротшим (рис. 62). Враховуючи склад­ність топографо-анатомічного розташу­вання великих судинно-нервових утво­рів, розрізи на шиї роблять тільки по­шарово. Розітнувши шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію шиї тупими інструментами, щоб не порани­ти судини, проходять вглиб. При цьому враховують розміщення вен, їх зро­щення з фасціями. Пошкодження вели­ких вен, розміщених близько від верх­нього отвору грудної клітки, викликає небезпеку виникнення не тільки крово­течі, а й повітряної емболії. Широке розкриття гнійного вогнища закінчують його дренуванням. Дренаж ставлять якомога далі від великих судин — у нижній кут рани. Шви на шкіру накла­дають до встановлення дренажу.

Нагнійні процеси в піднижньощелеп- ному трикутнику розтинають розрізом, паралельним краю нижньої щелепи, відступивши від нього на 1—1,5 см (не­безпека пошкодження крайової гілки лицевого нерва). Після розсічення скаль­пелем шкіри, підшкірної клітковини, по­верхневої фасції шиї разом з підшкір­ним м’язом проходять углиб тупим шляхом, побоюючись поранення лице­вої артерії і вени.

Рис. 62. Типові розрізи при нагнійних процесах на шиї.

Рис. 61. Схема локалізації абсцесів у ділянці шиї:

1 — заглотковий; 2 — затрахейний; З — загрудинний; 4 — над- грудинний; 5—гіідпідборідний (піднижньощелепний).

Флегмони й абсцеси дна порожнини рота розтинають поздовжнім розрізом по серединній лінії нижче підборіддя. Гострим шляхом доходять до щелепно- під’язикового м’яза (m. mylohyoideus), тупим інструментом проходять через його шов, широко розкриваючи на­гнійне вогнище.

Флегмони фасціальної піхви судинно- нервового пучка розтинають гострим шляхом, пошарово розрізаючи піхву пучка вздовж переднього краю гру­днино-ключично-соскоподібного м’яза.

Тупим інструментом проникають до судинно-нервового пучка. Потім у кліт­ковину, що оточує його, ставлять дре­наж.

Якщо гній пройшов у латеральну ді­лянку шиї, флегмону розтинають роз­різом за де Кервеном. Його ведуть по передньовнутрішньопу краю га. sterno- cleidomastoideus, а потім, перетинаючи цей м’яз, паралельно ключиці і вище неї на 2—3 см до переднього краю ш. trapezius. Рану дренують.

Флегмони передвісцерального клітко­винного простору розтинають попереч­ним розрізом, розсікаючи шкіру, під­шкірну клітковину, поверхневу і влас­ну фасції та лопатково-ключичний апо­невроз шиї, довгі м’язи, які покривають гортань і трахею, парієтальний листок внутрішньошийної фасції. Розріз про­водять на 3—4 см вище яремної ви­різки, простір широко дренують гумо­вими дренажами.

Нагнійні процеси завісцерального кліт­ковинного простору — це заглоткові (за- стравохідні) флегмони і абсцеси. Розтин заглоткового абсцесу через порожнину рота найчастіше роблять у дітей мо­лодшого віку. Роторозширювачем широ­ко розкривають рот, віддавлюють униз корінь язика, задню стінку глотки, що випинає, змащують розчином анестети­ку. «Дозованим» скальпелем проводять поздовжній розріз по задній стінці глотки над максимальним випинанням гнійника. Після його розсічення швидко нахиляють голову хворого вперед, по­переджаючи тим самим затікання гною в гортань.

Заглоткову флегмону можна розкри­ти з боку шиї, проводячи розріз уздовж заднього краю грудинно-ключично-сос- коподібного м’яза. У клітковину заглот­кового простору, після розсічення шкі­ри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, піхви т. sternocleidomastoideus, проникають тупим шляхом. Рану дрену­ють.

ОГОЛЕННЯ АРТЕРІЙ НА ШИЇ

Оголення загальної сонної артерії (рис. 631. Показання. Поранення, ане­вризма судини, ангіографічні досліджен­ня. введення лікарських засобів, коли не вдається ввести їх пункцією через шкіру.

Положення хворого. Хворий лежить на спині з валиком під лопат­ками. Голова відкинута і повернута в бік, протилежний втручанню.

Рис. 64. Схема оголення і перев’язки зовнішньої сонної артерії:

1 — внутрішня сонна артерія; 2 — грудинно-ключично-соскопо­дібний м’яз, відтягнутий назовні; 3 — загальна сонна артерія; 4 — верхня щитовидна артерія; 5 — зовнішня сонна артерія.

Рис. 63. Оголення загальної сонної артерії:

/ — щитопід’язиковий м’яз; 2 — верхнє черевце лопатково- під’язикового м’яза; З — щитовидна залоза; 4 — підшкірна кліт­ковина, підшкірний м’яз шиГ, поверхнева фасція шиї; 5 — влас­на фасція шиї; 6 — піхва судинно-нервового пучка (внут- рішньошийна фасція); 7 — загальна сонна артерія, блукаючий нерв, внутрішня яремна вена; 8 — грудинно-ключично-соско- подібний м’яз і його піхва (власна фасція), відтягнуті назов­ні; 9 — шийна петля; 10— верхні щитовидні артерія і вена.

Техніка операції. Розрізом завдовжки 5—6 см біля переднього краю г рудинно-ключично-соскоподібного м’я­за на рівні верхнього краю щитовидного хряща вниз пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фас­цію, підшкірний м’яз, передню стінку піхви грудинно-ключично-соскоподібно­го м’яза. М’яз відводять назовні, роз­різають задню стінку піхви м’яза і піх­ву судинно-нервового пучка. В клітко­вині медіальніше і глибше розміщується загальна сонна артерія, вперед і лате­рально від неї — внутрішня яремна ве­на. Біля задніх півкіл цих судин про­ходить блукаючий нерв. При поранен­нях загальної сонної артерії наклада­ють судинний шов або роблять пласти­ку (заміщення аутовеною або синтетич­ним судинним протезом із полімерних сполук). Під час перев’язки артерії в ЗО % випадків виникають серйозні ускладнення у вигляді розм’якшення ділянок головного мозку і наступних стійких паралічів.

Оголення зовнішньої сонної артерії (рис. 64). Показання. Поранення судини, великі поранення лиця, які су­проводжуються кровотечею з верхньо­щелепної артерії, видалення верхньої щелепи і привушної залози з приводу злоякісних пухлин.

Положення хворого — на спи­ні, голова повернена в бік, протилежний втручанню.

Техніка операції. Розрізом завдовжки 5—6 см від кута нижньої щелепи вниз, уздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’я­за пошарово оголюють піхву судинно- нервового пучка. В поверхневих шарах зовнішню яремну вену відводять угору і назовні або ж перев’язують і розтина­ють. В разі потреби перев’язати зов­нішню сонну артерію лігатуру накла­дають вище місця відходження верхньої щитовидної артерії. Якщо остання від­ходить близько від роздвоєння загальної сонної артерії, зовнішню сонну артерію перев’язують вище місця відходження язикової артерії.

Ускладнення. В разі низької перев’язки зовнішньої сонної артерії, біля біфуркації а. carotis communis,
може виникнути тромб, який закрива­тиме просвіт внутрішньої сонної арте­рії, тобто практично буде обтурована й загальна сонна артерія.

БЛОКАДА НЕРВІВ НА ШИЇ

Вагосимпатична блокада за О. В. Виш- невським. Показання. Поранення грудей із закритим і відкритим пневмо­тораксом, які супроводжуються плевро- пульмональним шоком, комбіновані по­ранення органів грудної та черевної по­рожнин, больові імпульси із пошкодже­них ділянок.

Положення хворого. Хворого вкладають на спину з валиком під ло­патками. Голову відкидають і поверта­ють у бік, протилежний втручанню.

б

а

Рис. 65. Блокада шийно-грудного вузла:

а — місце вколу голки; б — схема розміщення вузла і проведеної до діього голки.

Техніка операції. Орієнтиром для уведення голки є кут пересічення зовнішньої яремної вени з заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’я­за (на рівні під’язикової кістки). Вка­зівним пальцем у місці вколу голки від­сувають грудинно-ключично-соскоподіб- ний м’яз разом із судинно-нервовим пуч­ком уперед і медіально і після знеболю­вання шкіри вколюють довгу голку. Просувають її знизу вгору ззовні всере­дину до передньої поверхні шийних хребців. Голку відтягують на 0,5 см від хребця і вводять у клітковину позаду піхви судинно-нервового пучка 40— 50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Якщо блокада виконана правильно, настає гіперемія шкіри лиця та склер на боці блокади. Виникає синдром Клода Бер- нара — Горнера: звуження зіниці, очної щілини, западіння очного яблука.

Блокада шийно-грудного (зірчастого) вузла (рис. 65). Показання. Кау­залгія (пекучий біль) у пораненій верх­ній кінцівці, яка не піддається лікуван­ню, профілактика гангрени кінцівок при перев’язці великих судин.

Положення хворого — на спи­ні, під плечі підкладають валик, голова повернута в бік, протилежний втру­чанню.

Техніка операції. Біля задньо­го краю грудинно-ключично-соскоподіб­ного м’яза, на 4 см вище ключиці, пер­пендикулярно до шкіри вколюють довгу голку, вводячи її до поперечного від­ростка Су, хребця. Далі, відтягнувши голку дещо назад і нахиливши її вниз і досередини, вводять 10 мл 0,5 % роз­чину новокаїну, який поступово поши­рюється вниз і блокує шийно-грудний вузол. У хворого поступово виникає синдром Клода Берн ара — Горнера.

Блокада плечового сплетення. По­казання. Невралгії і неврит, які не піддаються лікуванню, провідникова анестезія при операціях на плечовому суглобі і верхній кінцівці.

Положення хворого. Хворий сидить. Верхню кінцівку на боці блока­ди відтягують донизу. Над серединою
ключиці, вище неї на 2,5—3 см, суворо перпендикулярно до шкіри на глибину З см вводять голку і впорскують 20 мл 0,25 % розчину новокаїну. Через 20— ЗО хв настає анестезія.

ТРАХЕОТОМІЯ

Залежно від того, на якому рівні роз­тинають трахею, розрізняють верхню трахеотомію (розтинають кільця трахеї вище перешийка щитовидної залози) і нижню (трахею розтинають нижче перешийка щитовидної залози).

Показання. Асфіксія внаслідок ларингоспазму, набряку голосових зв’я­зок, пухлин і поранень гортані, сторонні тіла гортані і трахеї, у дітей для інту- бації і введення наркозу через трахео- стому, що сприяє кращій вентиляції легенів.

При гострій асфіксії знеболювання часто не роблять. Як правило, трахео­томію виконують під місцевою анесте­зією 0,5 % розчином новокаїну.

Положення хворого — на спи­ні з валиком під лопатками і відкинутою головою. Трахеотомію виконують суво­ро по серединній лінії шиї.

Верхня трахеотомія (трахеостомія). Розрізом завдовжки 5—6 см від середи­ни щитовидного хряща вниз розс ікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхне­ву фасцію шиї (рис. 66, а). Серединну вену шиї відводять убік або перев’язу­ють і розсікають. Розрізають білу лінію шиї, перетинають зв’язки, які фіксують перешийок щитовидної залози до трахеї і щитовидного хряща. В цей момент треба бути обережним, щоб не пошко­дити верхні гілки верхніх щитовидних артерій, які з’єднуються між собою над перешийком щитовидної залози. Тупим гачком перешийок відводять униз і ого­люють верхні кільця трахеї (рис, 66, б). Старанно зупиняють кровотечу. В тра­хею з боків від серединної лінії уколю­ють однозубі гачки і підтягують її та гортань уперед, фіксуючи їх (рис. 66, в). Гострокінцевим скальпелем знизу вгору розсікають 2—3 хрящових кільця тра­хеї. Щоб запобігти пораненню задньої стінки трахеї, скальпель обгортають марлею, залишаючи 1 см його різальної поверхні. За допомогою розширювача рану трахеї розширюють і вводять ка нюлю. При цьому щиток канюлі роз­мішують спочатку в сагітальній площи­ні, а потім, просуваючи канюлю в тра­хею, переводять його у фронтальну пло­щину (рис. 66, г). Рану зашивають по­шарово.

Нижня трахеотомія. Розріз роблять поздовжньо від персневидного хряща до яремної вирізки грудини. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхне­ву фасцію. Серединну вену шиї відво­дять убік або перев'язують та перері­зують. Обережно розтинають надгру- динний міжапоневротичний клітковин­ний простір, щоб не поранити яремну венозну дугу. Розрізають лопатково- ключичну і внутрішньошийну фасції, розводять в сторони грудинно-під’язико- вий (т. 8іетоНуоі(іеи8) і гру динно-щито­видний (ти. зІетоїНугоШеш) м’язи. Пере­в’язують вени непарного щитовидного сплетення, яке розміщене в передтра- хеальній клітковині. Кільця трахеї роз­тинають нижче перешийка щитовидної залози тими самими прийомами, що й при верхній трахеотомії.

Дехто з хірургів вваясає, що при по­здовжній трахеотомії настає рубцеве звуження трахеї через зміни, які відбу­ваються в її хрящових кільцях, особливо при накладенні на тривалий час тра- хеостоми. Тому рекомендують робити трахеотомію за Б’йорком —- поперечним розрізом між кільцями трахеї по при­родній складці шкіри на 1,5—2 см ниж­че персневидного хряща. Тупо розша­ровують м’язи і відсувають перешийок щитовидної залози вгору або вниз. На передній стінці другого та третього кілець трахеї викроюють клапоть, обер­нений основою вниз. Щоб не травму­вати персневидний хрящ трахеотоміч­ною трубкою, перше кільце трахеї збе­рігають. Верхівку клаптя кетгутовим швом фіксують до поверхневої фасції нижнього шкірного клаптя. Клапоть трахеї після видалення трубки вклада­ють на місце, що виключає можливість стенозування трахеї і надлишкового росту грануляцій. Це особливо важливо у дітей, у яких вузька підгортанна щі­лина.

Рис. 66. Верхня трахеотомія:

а — серединний розріз, розширення країв рани, розсічення фасції шиї: 1 — щитовидний хрящ; 2 — перснещитовидна зв’язка; З — персневидний хрящ; 4— поперечно розсічена внутрішньошийна фасція; 5—грудинно-щитовидний м’яз; 6 — грудинно-під’язи­ковий м’яз; 7 — перснещитовидний м’яз; 6 — зміщення перешийка щитовидної залози вниз, оголення хрящів трахеї, в — фіксація трахеї, розсічення хрящів, г — введення трахеотомічної канюлі.

Ускладнення під час виконання трахеотомії зумовлені, як правило, по­милками, допущеними під час операції. Найбільш часті з них такі.

Оперативний доступ, зроблений збоку від серединної лінії шиї, може призвести до пошкодження внутрішньої яремної вени, а іноді й сонної артерії.

Недостатня зупинка кровотечі може викликати у момент розтину трахеї за­тікання крові в бронхи, виникнення асфіксії або наступної аспіраційної пневмонії.

Довжина розрізу, що перевищує діа­метр канюлі, сприяє проникненню по­вітря через широкий отвір у трахеї в міжфасціальні клітковинні простори і підшкірну клітковину, виникненню під­шкірної емфіземи. Якщо розріз менший від величини канюлі, може розвинутись некроз хрящів трахеї від тиску ка­нюлі.

Введення канюлі в підслизову основу посилює асфіксію. Перед введенням ка­нюлі в просвіт трахеї слід переконати­ся, що слизова оболонка її розітнута.

Необережний розтин трахеї «недозо- ваним» скальпелем іноді призводить до пошкодження задньої стінки трахеї та стравоходу, розміщеного позаду неї.

Після видалення сторонніх тіл із тра­хеї зшивають її кільця кишковими гол­ками через охрястя окремими вузловими швами.

При видаленні гортані з приводу зло­якісних пухлин виконують крікотра- хеостомію з резекцією персневидного хряща, що дозволяє хворому постійно дихати через фістульний хід без тра- хеостомічної канюлі.

ОПЕРАЦІЇ НА ШИЙНІЙ ЧАСТИНІ СТРАВОХОДУ

Показання. Поранення стравоходу, проковтнуті та вклинені в стінку страво­ходу сторонні тіла, які не вдалось вида­лити під час езофагоскопії, дивертикули, пухлини і стійкі рубцеві звуження.

Положення хворого — на спи­ні з валиком під лопатками, голова від­кинута і повернута вправо, оскільки стравохід відхиляється вліво від сере­динної лінії і втручання проводять на лівому боці шиї.

Техніка операції. Операцію проводять під місцевим знеболюванням, у дітей — під наркозом. Розріз ведуть уздовж переднього краю грудинно­ключично-соскоподібного м’яза зліва від яремної вирізки грудини до верхнього краю щитовидного хряща. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію разом з підшкірним м’язом шиї. Розтинають піхву грудинно- ключично-соскоподібного м’яза і відво­дять м’яз назовні. Розтинають задню стінку його піхви. Оголюють та розсі­кають лопатково-ключичну і внут- рішньошийну фасції шиї. Судинно-нер­вовий пучок разом з грудинно-клю- чично-соскоподібним м’язом відводять назовні. Розсікають лопатково-під’язи­ковий м’яз і беруть на держаки, щоб зшити його в кінці операції. Парієталь- ний листок внутрішньошийної фасції розрізають досередини від судинно- нервового пучка. Перев’язують нижню щитовидну артерію, яка пронизує перед- хребтову фасцію. В трахейно-страво­хідній борозні знаходять і відводять убік лівий поворотний гортанний нерв (п. laryngeus recurrens). Грудинно-під’язи- ковий і грудинно-щитоподібний м’язи разом з трахеєю відводять управо. Ого­люють стравохід, який визначають за поздовжньо направленими пучками м’я­зових волокон і рожево-сірим кольо­ром.

При пораненні стравоходу в шлунок через рот вводять зонд, рану стравоходу над зондом ушивають. Підводять дрена­жі. В разі повного пересічення страво­ходу в його нижній кінець вставляють шлунковий зонд, верхню частину там­понують. Згодом зонд, введений через рану стравоходу, замінюють зондом, проведеним через ніс. Пошкоджений стравохід або зшивають, або роблять його пластику. Якщо є нагноєння на­вколо стравохідної клітковини, за ходом стравоходу вниз проводять марлеві там­пони. Хворого вкладають на ліжко з опущеним головним кінцем. Таке поло­ження сприяє вільному виділенню гною з заднього середостіння.

Якщо в стравоході стороннє тіло за­трималось, на цьому рівні на страво­хід накладають два держаки і проши­вають стінку до слизової оболонки. Ор­ган виводять у рану. Після обкладання салфетками стравохід поздовжньо роз­тинають, до того ж спочатку розріза­ють м’язову оболонку, а потім слизову, яку дещо піднімають пінцетами. Коли стороннє тіло утворило пролежень, стравохід розтинають у межах здорових тканин. Стороннє тіло видаляють паль­цями або інструментом. На стінку стравоходу накладають шви. Ушивання рани стравоходу починають з накладен­ня на її кути лігатур-держаків. Далі накладають глибокі кетгутові шви через усі шари країв рани стравоходу. Після зміни салфеток і рукавичок накладають зовнішні вузлові шовкові шви, якими захоплюють зовнішню оболонку страво­ходу та частину м’язової і закривають раніше накладені глибокі шви. В разі потреби підводять тампони, які видаля­ють після очищення рани. Шкіру за­шивають у межах дренажу або рану за­лишають відкритою.

ОПЕРАЦІЇ НА ЩИТОВИДНІЙ ЗАЛОЗІ

Обсяг і методи оперативних втручань на щитовидній залозі залежать від ха­рактеру патологічних процесів, що ви­никають у ній. При розвитку вузлового зоба роблять різні за обсягом резекції залози залежно від величини і кількості вузлів, при дифузному токсичному зо­бі — субтотальну резекцію. При раку залози, який поширюється за межі ор­гана, потрібна екстрафасціальна ти- реоїдектомія з видаленням метастазів у лімфатичних вузлах, іноді з одночас­ною резекцією внутрішньої яремної вени.

Нині операції на щитовидній залозі роблять під загальним або місцевим інфільтраційним знеболюванням 0,25— 0,5 % розчином новокаїну. Останній дозволяє в потрібний момент проконтро­лювати стан поворотного гортанного нерва. Крім того, інфільтрація розчи­ном новокаїну клітковинних просторів шиї сприяє кращому виділенню органа. За допомогою гідравлічного препару­вання вдається відокремити від речови­ни залози та її фіброзної капсули зов­нішню фасціальну капсулу і зв’язані з нею паращитовидні залози.

Пошарова інфільтраційна і футлярна анестезія, особливо гіри етрумектомії у хворого тиреотоксикозом, дозволяє блокувати всі нервові сплетення. Шкір­ні нерви можна блокувати, вводячи роз­чин новокаїну біля середини задньо­го краю грудинно-ключично-соскопо- дібного м’яза під поверхневу фасцію шиї.

Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози (рис. 67). Пока­занням до операції є токсичний зоб, який не піддається консервативному лі­куванню. Сучасний спосіб операції роз­роблений О. В. Ніколаєвим. Мета опе­рації — забрати майже всю залозу в ме­жах внутрішньошийної фасції.

Дата добавления: 2015-08-28