|
Рис. 76. Схема анастомозів між судинами сегмента легені: / — легенева артерія; 2 — бронх; 3 — бронхіальна артерія; 4 — бронхіальні вени; 5 — кінцева бронхіола; 6 — довгий анастомоз між бронхіальною і легеневою артеріями; 7 — альвеоли; 8 — короткий анастомоз між бронхіальною і легеневою артеріями;'9 — вісцеральна плевра; 10 — прямі анастомози між легеневою веною і артерією; 11 — легенева вена; 12 — бронхіальні вени, які вливаються в легеневу вену. |
12 11 |
Іннервація. Автономні нерви легенів виникають із симпатичного стовбура (симпатична іннервація) і блукаючих нервів (парасимпатичнаіннервація). Симпатичні нерви походять з двох нижніх шийних і п’яти верхніх грудних спинномозкових нервів. Від блукаючих нервів до легенів відходять гілки біля місця перетину ними кореня легені. Нервові провідники, направляючись до воріт легенів, супроводжують бронхи і фор
мують легеневе сплетення, яке умовно ділять на переднє та заднє, (plexus pul- monalis anterior et posterior).
Лімфовідтіквідбувається в брон- холегеневі, білятрахеальні, верхні та нижні трахеобронхіальні, а також задні і передні середостінні лімфатичні вузли.
Органи переднього середостіння
Згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою перелічені нижче органи відносять до верхнього відділу переднього середостіння.
Вилочкова залоза (thymus) є центральним органом імунної системи. Вона розміщується у верхньому міжплевраль- ному проміжку, на великих судинах середостіння. Залоза складається з двох часток (lobus dexter et sinister), з’єднаних між собою пухкою волокнистою сполучною тканиною. Верхні, більш вузькі, кінці часток виходять за межі грудної порожнини, іноді досягаючи щитовидної залози. Величина залози змінюється з віком. Найбільшої маси (ЗО— 40 г вона досягає в 14—15 років, а потім відбувається повільна інволюція. Атрофії підлягають латеральні та нижні частини залози, заміщуючись жировою тканиною. В 60—70 років загальні подовжені обриси залози зберігаються, але маса її зменшується до 12—6 г.
Топографічно частки вилочкової залози вгорі заходять під гру динно-під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи, нижні частки розміщуються на плечоголов- них та верхній порожнистій венах, дузі аорти і верхній частині перикарда. Бокові частки своїми латеральними краями прилягають до медіастинальної плеври.
У кровопостачанні вилочкової залози беруть участь внутрішня грудна і підключична артерії, плечоголовний стовбур, від яких відходять rr. thy- тісі.
Іннервація здійснюється від truncus sympathicus.
Лімфовідтік — у передні середостінні лімфатичні вузли.
Плечоголовні вени (vv. brachiocepha- licae dextra et sinistra). Ліва плечого- ловна вена формується позаду лівого грудинно-ключичного суглоба і, направляючись косо вправо та вниз, з’єднується з правою плечоголовною веною (рис. 77). Вена спочатку перетинає ліву підключичну артерію, розміщуючись спереду від неї, далі її перетинають ззаду ліва загальна сонна артерія, спереду -— блукаючий і діафрагмальний нерви. В середньому своєму відділі ліва плечо- головна вена стикається з верхнім півколом дуги аорти. За ходом середнього відділу вени видно місця впадіння в неї
Рис. 77. Переднє середостіння: (— V. brachiocephalics sinistra; 2 — передня лінія переходу перикарда; 3 — pars ascendens aortae; 4 — trim eus pulmonalis; 5 — ventriculus sinister; 6 — apex cordis; 7 — ventriculus dexter; 8— diaphragma; 9 — atrium dextrum et auricula dextra; 10 — v. cava superior; 11 —v. brachiocephalica dextra; /2 — v. thyroidea ima. |
нижньої щитовидної (на верхньому півколі судини), а також внутрішніх грудних (vv. thoracicae internae на нижньому півколі) вен.
Права плечоголовна вена значно коротша від лівої. Вона утворюється позаду правого гру динно-ключичного суглоба, направляється вниз і медіально до кінця хряща І правого ребра, де, з’єднавшись з лівою плечоголовною веною, формує верхню порожнисту, вену. Права плечоголовна вена розташована правіше і дещо вперед від плечоголовно- го стовбура (truncus brachiocephalic us), стикається з медіастинальною плеврою і правим діафрагмальним нервом.
Верхня порожниста вена (v. cava superior) утворюється від злиття плечо- головних вен і є крайнім правим великим утвором верхнього відділу переднього середостіння. Довжина її від місця формування до впадіння в праве передсердя становить 4—5 см. Вена стикається з правою медіастинальною плеврою, початковою частиною дуги аорти, між ними проходить правий діафрагмальний нерв. У заднє, рідше у праве, півколо верхньої порожнистої вени на рівні середньої її третини впадає непарна вена.
Дуга аорти (arcus aortae) є продовженням висхідної частини аорти, розміщеної внутрішньоперикардіально. Початковий відділ дуги аорти спереду прикритий правим ^иіевральним мішком, кінцевий — лівим. Перетинаючи дугу аорти спереду, проходить лівий блукаючий нерв. Його гілка — поворотний гортаний нерв (п. laryngeus recurrens)— огинає дугу аорти знизу і ззаду. Вперед і всередину від блукаючого нерва йде лівий діафрагмальний нерв, зверху і спереду від дуги аорти — ліва илечо- головна вена. Знизу до дуги аорти приєднуються права легенева артерія і лівий бронх, через який дуга перекидається, продовжуючись в низхідну частину аорти. На передньонижньому півколі дуги аорти прикріплюється артеріальна зв’язка (lig. arteriosum) — облітерована артеріальна (боталлова) протока. Ззаду дуги аорти розміщені трахея, стравохід, грудна протока (ductus thoracicus). Від верхньої стінки аорти в краніальному напрямку відходить плечоголовний стовбур, ліва загальна сонна і підключична артерії.
Діафрагмальні нерви (пп. phrenici). В передньому середостінні між перикардом і плеврою розташовані діафрагмальні нерви. Виникаючи з шийного сплетення, вони йдуть вниз но m. scale- nus anterior між підключичними артерією і веною в грудну порожнину.
Правий діафрагмальний нерв спускається вниз майже вертикально спочатку разом з верхньою порожнистою веною, а потім спереду кореня правої легені. Далі він прямує по боковій поверхні перикарда до діафрагми. Нерв супроводжує перикардіально-діафрагмальну артерію (а. pericardiacophrenica)> яка є гілкою внутрішньої грудної артерії. Лівий діафрагмальний нерв перетинає заднє півколо дуги аорти, розміщується спереду і досередини від блукаючого нерва. Направляючись до діафрагми, нерв проходить між лівою медіастинальною плеврою і перикардом.
Діафрагмальні нерви завжди проходять спереду від кореня легені, а блукаючі — позаду кореня. Діафрагмальний нерв функціонально є змішаним нервом. Руховими гілками він іннервує діафрагму, чутливими — плевру, перикард. Деякі кінцеві гілки проникають у черевну порожнину, посилаючи гілки до очеревини, печінки та її зв’язок.
Трахея І головні бронхи (правий / лівий) (trachea et bronchus principalis dexter / sinister) розташовані на межі переднього і заднього середостінь. Грудна частина трахеї розміщена по серединній лінії і проектується на рукоятку грудини. Біфуркація трахеї відповідає Tv, TVI хребцям. Кут біфуркації у дорослих дорівнює 55—60°. Спереду від трахеї знаходиться ліва плечоголовна вена, на рівні TIV хребця до неї прилягає спереду дуга аорти і плечоголов- ний стовбур, який відходить від неї.
Справа від трахеї розміщується блу каючий нерв (правий) і плевра, зліва — ліва загальна сонна артерія (а. carotis communis sinistra) і поворотний гортанний нерв. Ззаду трахеї знаходиться стравохід, розміщений також у верхньому і задньому середостіннях.
Правий головний бронх є продовженням трахеї, він ширший і коротший лівого, направляється вертикальніше лівого. Тому в нього найчастіше попадають сторонні тіла. Розміщуючись під дугою аорти, правий бронх знаходиться спереду від стравоходу, а передня його поверхня частково прикрита правою легеневою артерією. Зверху через бронх, біля місця впадіння у верхню порожнисту вену, перекидається непарна вена. Лівий головний бронх лежить спереду від стравоходу і низхідної частини аорти з лівим блукаючим нервом, що прилягає до неї. Своєю передньою поверхнею бронх стикається з початковою частиною дуги аорти. Передні та бокові поверхні трахеї, її біфуркація і головні бронхи оточені пухкою клітковиною, в якій розміщуються трахеальні, верхні і нижні трахеобронхіальні лімфатичні вузли, які є регіонарними для трахеї та бронхів, легені і плеври, стравоходу і клітковини середостіння.
У середньому середостінні знаходяться перикард і серце.
Перикард є замкнутим серозним мішком, який оточує серце, висхідну частину аорти до переходу її в дугу, легеневий стовбур до місця його ділення, отвори порожнистих і легеневих вен. У перикарді розрізняють шари: зовнішній фіброзний (pericardium fibrosum) і внутрішній серозний (pericardium serosum). Серозний перикард складається з парі- єтальної (lamina parietalis pericardii se- rosi) і вісцеральної (lamina visceralis pericardii serosi, s. epicardium) пластинок, що покривають поверхню серця. Епікард покриває не всю поверхню серця. Зокрема, непокритою залишається ділянка впадіння легеневих вен, ділянка задньої поверхні правого передсердя між місцями впадіння верхньої та нижньої порожнистих вен. Незначно (лише спереду і з боків) покриті епікардом біля- серцеві ділянки порожнистих і легеневих вен. У тих місцях, де епікард переходить в парієтальну пластинку серозного перикарда, утворюються пазухи, найбільшими з яких є: поперечна (sinus trans- versus pericardii), коса (sinus obliquus pericardii) і передньонижня (sinus pericardii anterior inferior). Передньонижня пазуха розміщується там, де перикард заходить у кут між діфрагмою і передньою грудною стінкою. Глибина її іноді досягає кількох сантиметрів, а сама пазуха — надчерев’я.
Перші дві пазухи перикарда розташовані в ділянці задньої його стінки. Поперечна пазуха спереду обмежена перикардом, який оточує початкові відділи висхідної частини аорти і легеневого стовбура, ззаду — епікардом, що покриває праве і ліве передсердя, вушками передсердь і передньолівою поверхнею верхньої порожнистої вени. Знизу та зверху поперечна пазуха замкнута, а позаду аорти і легеневого стовбура сполучається з порожниною перикарда. Ввівши палець у цю пазуху, можна охопити ним аорту і легеневий стовбур.
Коса пазуха перикарда міститься в нижній частині заднього відділу перикарда між правою і лівою сполучними складками перикарда. Спереду вона обмежена епікардом задньої поверхні лівого передсердя, ззаду — задньою стінкою перикарда, зліва — нижньою порожнистою веною (в ділянках, покритих епікардом). Крім цих пазух, між епікардом і парієтальним листком перикарда утворюється ще ряд таких заглиблень (заворотів) перикарда, як, наприклад, заворот верхньої порожнистої вени, зааортальний, легеневих судин тощо.
Довжина внутрішньоперикардіальних ділянок судин основи серця різна. Так, легеневий стовбур лежить внутрішньо- перикардіально на всьому протязі безпосередньо до місця ділення його на гілки. Довжина цієї ділянки 3—6 см. Правий бік висхідної частини аорти лежить під перикардом на протязі 8— 10 см, лівий — 2,5—4 см. Напрямок цієї частини аорти — знизу вверх, зліва направо та спереду назад. Довжина внутрішньоперикардіальних ділянок верхньої порожнистої вени варіює від 2 до 5 см. Легеневі артерії та їх гілки, а також вени прикриті перикардом лише спереду.
Кровопостачання перикарда багате і здійснюється в основному за рахунок внутрішньої грудної артерії та гілок грудної частини аорти, хоча кількість джерел може бути більшою (a. pericardiacophrenica, rr. mediastina- les, aa. bronchiales, rr. esophagei, aa. intercostales, aa. thymic і). Гілки згаданих артерій підходять до перикарда з боку основного джерела кровопостачання — артерії. Венозні судини перикарда утворюють сплетення, відтік з яких здійснюється V. pericardiacophrenica, венами вилочкової залози, бронхіальними, медіа стинальними, міжреберними та верхніми діафрагмальними венами.
Іннервація перикарда здійснюється за рахунок блукаючих і симпатичних нервів (із сплетеннями, утвореними цими нервами: поверхневим і глибоким екстракардіальними, аортальним, переднім і заднім легеневими, стравохідними). Крім того, перикард іннервується гілками лівого поворотного гортанного нерва та міжреберних нервів.
Лімфовідтік відбувається у верхні і нижні лімфатичні вузли переднього середостіння, біфуркаційні, білястравохідні та вузли коренів легенів.
Співвідношення перикарда з сусідніми утворами різноманітне. Передня стінка перикарда прилягає в основному до внутрішньогрудної фасції і медіасти- нальної плеври. Вгорі вона стикається з клітковиною, вилочковою залозою, внизу — з передньою грудною стінкою. Задня стінка перикарда примикає до трахеї, бронхів, правої легеневої артерії, стравоходу, аорти, блукаючих нервів і плеври. Основа перикарда зрощена із сухожилковим центром діафрагми.
Серце (cor) — порожнистий м'язовий орган неправильної конічної форми. Має основу, направлену догори і дещо назад, верхівку, обернену вперед, вгійз і вліво. Поздовжня вісь серця направлена косо зверху вниз, справа наліво та ззаду наперед. Розрізняють три поверхні серця: передню, або грудинно- реберну (facies sternocostalis); латеральну, або легеневу (facies pulmonalis); нижню, або діафрагмальну (facies diaphragmatica) (рис. 78).
Гру динно-реберна поверхня утворена передньою стінкою правого передсердя і правим вушком, розміщеним спереду від висхідної частини аорти та легеневого стовбура. Лівіше розташований правий шлуночок серця разом із початковою частиною легеневого стовбура, а також із передньою міжшлуноч- ковою борозною (sulcus interventricularis anterior) і розміщеними в борозні передньою міжшлуночковою гілкою лівої вінцевої артерії і великою веною серця (v. cordis magna). На цій же поверхні, вліво від передньої міжшлуночкової борозни, визначається невелика ділянка лівого шлуночка та верхівка лівого передсердя.
Легеневу поверхню серця складає задня стінка лівого передсердя і лівий шлуночок.
Діафрагмальна поверхня утворена лівим шлуночком серця і невеликими ділянками правого шлуночка та правого передсердя, розміщеними спереду і вправо від нього.
Правий край серця загострений, сформований переважно правим шлуночком, лівий край закруглений і утворений лівим шлуночком серця, м'язовий шар якого більш розвинутий. Його називають ще тупим краєм серця.
Передсердя є камерами, що сприймають кров, шлуночки — утворами, що забезпечують нагнітання крові в судини. Праве та ліве передсердя відділені одне від одного міжпередсердною перегородкою (septum interatriale), в центрі якої є овальна ямка (fossa ovalis). У плода на місці овальної ямки розміщений овальний отвір, який сполучає обидва передсердя. В разі незарощення овального отвору до моменту народження формується порок — незакрите овальне вікно, при якому в передсердях змішується артеріальна і венозна кров.
Правий та лівий шлуночки відділені один від одного добре розвинутою між- шлуночковою перегородкою. В перегородці розрізняють м’язову частину (pars muscularis) і невелику верхню ділянку, яка покрита з обох боків ендокардом і складається лише з фіброзної тканини,— перетинчасту частину (pars тет- Ьгапасеа). Вона відповідає ділянці неповного розвитку міжшлуночкової перегородки у нижчих хребетних (трикамерне серце). В цьому місці у людини формуються дефекти (отвори) — вроджені пороки серця. Незарощення міжшлуночкової перегородки частіше трапляється в поєднанні з іншими аномаліями — недостатністю правого перед- сердно-шлуночкового (тристулкового) клапана, стенозом легеневого стовбура, наявністю незакритого овального вікна тощо.
Праве передсердя, в яке впадають порожнисті вени, сполучається з правим шлуночком правим передсердно-шлу- ночковим отвором (ostium atrioventricular е dextrum), який наділений перед- сердно-шлуночковим клапаном (valva atrioventricular is dextra (valva tricuspi- dalis). У правому шлуночку розрізняють два відділи: тіло, розміщене ближче до valva atrioventricularis dextra, і перед- ньоверхній відділ — артеріальний конус (лійка) (conus arteriosus (infundibulum). який продовжується в легеневий стовбур. Тут також може бути вроджений порок — звуження артеріального конуса та легеневого стовбура, яке вимагає хірургічної корекції.
Ліве передсердя, в яке впадають легеневі вени, сполучається з лівим шлуночком серця через лівий передсердно-
Рис. 78. Грудинно-реберна поверхня серця:
I —v. brachiocephalica sinistra; 2 — a. subclavia sinistra; З — a. carotis communis sinistra; 4 — arcus aortae; 5 — a. pulmona lis sinistra; 6—lig. arteriosum; 7 — pericardium; 8— truncus pulmona!is; 9— auricula atrialis sinistra; 10— v. cordis magna;
II — v. cordis magna; 12 — ventriculus sinister; 13 — r. interven- tricularis anterior; 14 — diaphragma; 15 — ventriculus dexter; 16 — v. cordis anterior; 17 — conus arteriosus (infundibulum); 18 — auricula dextra; 19 — pars ascendens aortae; 20 — vena cava superior; 21 — truncus brachiocephalicus; 22 — v. brachiocephalica dextra.
шлуночковий отвір (ostium atrioventri- cutare sinistrum), наділений передсерд- но-шлуночковим (двостулковим, або мітральним) клапаном (valva atrioventricularis sinistra (valva bicuspidalis, s. mitralis). В цих утворах також можуть траплятися вроджені та набуті пороки серця — недостатність клапанів або звуження передсердно-шлуночкового отвору (частіше лівого).
Стінки серця складаються з трьох шарів — ендокарда, міокарда і епікарда. Найбільш розвинений середній шар — міокард, який складається з двох шарів (поверхневого і глибокого) в передсердях і з трьох (поверхневого з поздовжніх волокон, середнього циркулярного, внутрішнього поздовжнього) в шлуночках.
Основним джерелом кровопостачання серця є права та ліва вінцеві
Рис. 79. Артерії і вени серця (вид спереду):
1 — a. sabclavia sinistra; 2 — arcus aortae; З — lig. arteriosurn; 4 — a. pulmonalis sinistra; 5 — truneus pulmonalis; 6 — auricula atrialis sinistra; 7 — a. coronaria sinistra; 8 — r. circumflexus; 9 — r. interventricularis anterior; 10— v. cordis magna; 11 — sulcus interventricularis anterior; 12 — ventriculus sinister; 13 — apex cordis; 14 — ventriculus dexter; 15 — conus arteriosus (infundibulum); 16 — v. cordis anterior; 17 — sulcus coronarius; 18 — a. coronaria dextra; 19 — auricula atrialis dextra; 20 — v. cava superior; 21 —pars ascendens aortae; 22 — a. pulmonalis dextra; 23 — truneus brachiocephalicus; 24 — a. carolis communis sinistra.
артерії (рис. 79), додатковими — найменші (тебезієві) вени серця (vv. cordis тіпітае, які вливаються в праве передсердя і збирають кров від стінок правого і частково лівого передсердь та їх перегородки) і гілки, що відходять від грудної частини аорти — rr. mediastina- les, bronchioles, thymici. Участь додаткових джерел у кровопостачанні серця дуже варіабельна.
Права вінцева артерія (a. coronaria dextra) відходить від правого півкола висхідної частини аорти і розміщується в початковій частині між артеріальним конусом правого шлуночка та вушком правого передсердя. Потім вона проходить по вінцевій борозні, на межі між правим передсердям і шлуночком, і переходить на задню поверхню, де
Рис. 80. Артерії і вени серця (вид ззаду):
I — a. carotis communis sinistra; 2 a. subelavia sinistra: З — arcus aortae; 4 ~~ v. cava superior: 5 — a. pulmonalis dextra; 6 — vv. puimonales dextrae; 7 atrium dextrum; 8
v. cava inferior; 9 v. cordis parva; 10 — a. coronaria dextra;
II — valvula sinus coronarii: 12 — sinus coronarius; 13 — r. interventricularis posterior; 14 — ventriculus dexter; 15 — v. cordis media; 16 — apex cordis; 17 — ventriculus sinister; 18 — v. posterior ventriculi sinistri; 19—r. circumflexus; 20 — v. cordis magna; 21 v. obliqua atrii sinistri; 22 — vv. puimonales sinistrae; 23 — artium sinistrum; 24 a. pulmonalis sinistra; 25 — lig. arteriosum; 26 — truneus brachiocephalicus.
поблизу задньої міжшлуночкової борозни віддає задню міжшлуночкову гілку (г. interventricularis posterior), яка по цій борозні досягає верхівки серця (рис. 80).
Басейном кровопостачання правої вінцевої артерії є праве передсердя, задня стінка і частина передньої правого шлуночка, частина задньої стінки лівого шлуночка, міжпередсердна перегородка, задня третина міжшлуночкової перегородки, сосочкові м’язи правого шлуночка, задній сосочковий м’яз лівого шлуночка і передня поверхня висхідної частини аорти.
Ліва вінцева артерія (a. coronaria sinistra) відходить від лівого півкола висхідної частини аорти і розміщується на межі між лівим передсердям і шлуночком позаду легеневого стовбура, а потім проходить між лівим передсердям і вушком лівого передсердя. Поблизу аорти (місця свого початку) артерія ділиться на дві гілки: передню між- шлуночкову (г. interventricularis anterior) і огинаючу (r. circumflexus). Передня міжшлуночкова гілка через однойменну борозну спускається до верхівки серця. Огинаюча гілка лівої вінцевої артерії починається в лівій частині вінцевої борозни, переходить на задню поверхню серця і продовжує хід по вінцевій борозні. Вона віддає ліву крайову гілку.
Басейном кровопостачання лівої вінцевої артерії є ліве передсердя, частина передньої стінки правого шлуночка, передня і більша частина задньої стінки лівого шлуночка, остання частина між- шлуночкової перегородки, передній сосочковий м’яз лівого шлуночка і частина передньої поверхні висхідної частини аорти.
Залежно від розвитку вінцевих артерій розрізняють три форми мінливості кровопостачання серця: рівномірну (з однаковим розвитком обох вінцевих артерій), лівовінцеву та правовінцеву (з переважанням лівої або правої артерії). Права і ліва вінцеві артерії з’єднуються між собою, утворюючи міжсис- темні анастомози на рівні артеріол, а не між великими гілками вінцевих артерій. Судини серцевої стінки розгалужуються в епікарді, міокарді і ендокарді. В м’язовому шарі вони супроводжують м’язові пучки.
Вени серця не відповідають назвам артерій. Відтік крові відбувається в основному у вінцевий синус (sinus сого- narius), який впадає безпосередньо в праве передсердя.
У меншій мірі кров відтікає прямо в праве передсердя через передні вени серця (vv. cordis anteriores), а також через найменші вени серця.
У систему вінцевого синуса входять такі вени: 1) велика вена серця (v. cordis magna)у що збирає кров із передніх відділів серця і йде через передню між- шлуночкову борозну вгору, вліво на задню поверхню серця, де вона переходить у вінцевий синус; 2) задня вена лівого шлуночка (v. posterior ventriculi sinistri), яка збирає кров від задньої стінки лівого шлуночка; 3) коса вена лівого передсердя (v. olliqua atrii sinistri); 4) середня вена серця (v. cordis media), яка лежить у задній міжшлу- ночковій борозні і дренує відділи шлуночків і міжшлуночкової перегородки, що прилягають; 5) мала вена серця (и. cordis parva), яка проходить у правій частині вінцевої борозни і впадає в v. cordis media. Вінцевий синус розміщений на задній поверхні серця у вінцевій борозні, між лівим передсердям і лівим шлуночком. Він закінчується в правому передсерді між заслінкою нижньої порожнистої вени та міжперед- сердною перегородкою.
Лімфовідтік серця формується з інтрамуральних сіток лімфатичних капілярів, розміщених у всіх його шарах. Відвідні лімфатичні судини йдуть за гілками вінцевих артерій до передніх середостінних і трахеобронхіальних лімфатичних вузлів, які є регіонар- ними.
Іннервація серця здійснюється серцевим сплетенням, в якому умовно виділяють поверхневе та глибоке сплетення. Перше з цих сплетень розміщується спереду аорти і її великих гілок, друге (глибоке) — на передній поверхні нижньої третини трахеї. Ці сплетення формуються за рахунок верхнього, середнього і нижнього шийних серцевих нервів (nn. cardiaci cerviccdis superior, médius? inferior), що виникають із симпатичного стовбура. Верхній шийний серцевий нерв бере початок з верхнього шийного вузла симпатичного стовбура, є одним стовбуром або в нижній частині шиї, або в грудній порожнині, оскільки нерв формується з кількох гілок. Середній шийний серцевий нерв починається від середнього шийного вузла симпатичного стовбура, проходить уздовж загальної сонної артерії (зліва) або плечоголовного стовбура (справа), прилягаючи до їх задньовнут- рішнього півкола. Найбільш постійним є нижній шийний серцевий нерв, який виникає із шийно-грудного (зірчастого) вузла (ganglion cervicothoracicum, s. stel- latum).
Рис. 81. Провідна система серця: / — aorta; 2 — auricula atrialis sinistra; З — nodus atrioventri- cularis; 4— truncus fasciculi atrioventricularis; 5 — crus sinis- trum; 6 — crus dextrum; 7 — septum interventriculare; 8 — r. dexter nodi sinuatrialis; 9 — fossa-ovalis; 10— r. sinister nodi sinuatrialis; 11 —nobus sinuatrialis; 12 — v. cava superior. |
У формуванні сплетень (переважно глибокого) бере участь значна кількість комісуральних стовбурів шиї, які починаються від верхнього вузла (дапдііоп superius) блукаючого нерва і верхнього шийного вузла симпатичного стовбура. Кількість цих нервів може коливатися в широких межах — від 3 до 15.
Парасимпатична частина серцевих сплетень комплектується за рахунок верхніх і нижніх шийних серцевих гілок блукаючого нерва і поворотного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens), які відходять від них у ділянці шиї і переднього середостіння. Найбільш верхня гілка називається ще депресорним нервом серця (п. depressor cordis), найнижча відходить вище біфуркації трахеї. Внутрішньосерцевий нервовий апарат складається з нервових сплетень, а також інших компонентів, переважно мікроскопічних структур: вузлових полів, зв’язаних із сплетеннями, рецепторів і ефекторів — нервових закінчень. За В. П. Воробйовим, розрізняють шість внутрішньосерцевих сплетень, що залягають під епікардом: два передніх, два задніх, переднє сплетення передсердя і сплетення синуса Галлера.
Серце має провідну систему, яка здійснює координацію роботи окремих його камер і в цілому його ритмічну діяльність (рис. 81). Елементи провідної системи закладені в міокарді. Це передсердно-шлуночковий і синусно- передсердний вузли та передсердно-шлуночковий пучок. Синусно-передсердний вузол (nodus sinuatrialis, вузол Кіса— Флека) розміщений у стінці правого передсердя між верхньою порожнистою веною і правим вушком; це місце відповідає sinus venosus холоднокровних. Передсердно-шлуночковий пучок (fasciculus atrioventricularis, пучок Гіса) починається потовщенням — nodus atrio- ventric ularis (вузол Ашофа — Тавари). Волокна вузла, які безпосередньо зв’язані з м’язовим шаром передсердя, продовжуються у верхній відділ міжшлу- ночкової перегородки і називаються стовбуром передсердно-шлуночкового пучка (truncus fasciculi atrioventricularis). Стовбур передсердно-шлуночкового пучка ділиться на праву та ліву ніжки (crus dextrum et sinistrum), які розміщуються на відповідних сторонах між- шлуночкової перегородки, закінчуючись серцевими провідними міоцитами (волокнами Пуркиньє). Можуть бути й додаткові провідні шляхи з передсердь у шлуночки. Вроджені пороки провідної системи, порушення ритму серця різної етіології нині успішно коригуються хірургічно.
Скелетотопія структурних утворів серця. Ліве передсердя розміщується на рівні TVII—ТІХ хребців. Проекція його на передню грудну стінку у вигляді невеликої ділянки знаходиться позаду лівої половини грудини і дещо виступає за її лівий край на рівні хряща II ребра і II міжребер’я. Вушко лівого передсердя проектується на рівні хряща
III ребра зліва біля місця прикріплення його до грудини. Лівий шлуночок проектується вузькою смугою зовні від лівої білягрудинної лінії на протязі II міжребер’я або III ребра зліва і хряща
IV ребра, на 1,5—2 см досередини в,ід середньоключичної лінії. Верхівка серця (верхівковий поштовх) визначається в V лівому міжребер’ї на 1,5—2 см всередину від лівої середньоключичної лінії.
Проекція правого передсердя на грудну стінку відповідає ділянці, розміщеній позаду грудини вправо від серединної лінії і позаду хрящів III—У ребер (1—2 см вправо від грудини), причому 2/з його розміщені відповідно до вказаних реберних хрящів. Вушко правого передсердя проектується позаду грудини на рівні III правого міжребер’я. Правий шлуночок серця на грудній стінці визначається так: близько [2] /з його знаходиться позаду лівої половини грудини, а 2/з позаду хрящів III, IV ребер досередини від лівої білягрудинної лінії.
Рис. 82. Топографія органів грудної порожнини після видалення серця: / — а. carotis communis sinistra; 2 — а. subclavia sinistra; З — n. phrenicus sinister; 4 — n. vagus sinister; 5 — n. laryn- geus recurrens sinister; 6 — bronchus principalis sinister; 7 — a. pulmonalis sinistra; 8 — vv. pulmonales sinistrae; 9 — pars thoracica esophagei et v. cava inferior; 10 — vv. pulmonales dextrae; 11— n. vagus dexter; 12 — bronchus principalis dexter; 13 — v. azygos; /4 — n. vagus dexter, n. laryngeus recurrens dexter; 15 — truncus brachiocephalicus; 16 — trachea. |
Праві передсердно-шлуночкові отвір і клапан проектуються на лінії, яка з’єднує хрящ VI правого ребра і гру- динний кінець хряща III лівого ребра або грудинний кінець хряща IV лівого ребра з кінцем хряща V правого ребра. Ліві передсердно-шлуночкові отвір і клапан проектуються між нижнім краєм грудинного кінця III лівого ребра та кінцем IV правого ребра.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 23 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |