За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 23 страница

У кінці операції ретельно V вкривають очеревиною всі місця, де був порушений серозний покрив, проводять остаточне підсушування черевної порожнини від крові, випоту, кишкового вмісту, жовчі. При цьому звертають увагу на ізольо­вані ділянки черевної порожнини — сумки, пазухи, заглиблення. Ретельність гемостазу перевіряють марлевим там­поном на довгому затискачі в найбільш пологих місцях черевної порожнини. Перевіряють та підраховують кількість інструментів і салфеток, щоб запобігти випадковому залишенню їх у черевній порожнині.

Рани черевної порожнини ушивають пошарово наглухо або з дренажем. Дренаж краще виводити через окремий невеликий розріз. Парієтальну очереви­ну ушивають, як правило, безперерв­ним швом. На м’язи й апоневрози на­кладають вузлові шви. Шкіру ушива­ють вузловими швами з ретельною ада­птацією країв рани.

Повторний розтин черевної порожни­ни називається релапаротомією. Залеж­но від часу, який проходить з моменту першої операції, розрізняють релапаро- томію ранню та пізню. При ранній рела­паротомії доступ у черевну порожнину досягається простим зняттям швів. При­чиною для ранньої релапаротомії най­частіше є кровотеча, непрохідність ки­шок, нагноєння тощо. Із значними труднощами стикаються хірурги під час закриття рани після релапаротомії. В запалених тканинах немає можли­вості пошарово ушити рану, легко про­різуються шви, які накладають. У цьому разі через усі шари стінки живота на­кладають однорядний шов, нитки якого зав’язують на гумових трубочках або марлевих валиках. Шви підкріплюють широкими смужками липкого пластиру і видаляють не раніше ніж через 14 діб після операції.

Уся різноманітність оперативних втручань, які виконують у черевній по­рожнині, принципово може бути зведена до таких оперативних прийомів або їх поєднань: розтину органа (tomia), на­кладення зовнішньої фістули порожни­стого органа (stomia), співустя між по­рожнистими органами (anastomosis), видалення частини органа (resectio), органа в цілому (ectomia). Назву опера­ції утворюють від назви органа або орга­нів разом з назвою оперативного при­йому, наприклад співу стя шлунка з киш­кою — (gastroenteroanastomosis).

Основним технічним прийомом, який забезпечує виконання оперативних втру­чань на травному каналі і вивідних про­токах травних залоз, є щнітопий шігр (рис. 124). Застосовують його на по­рожнистих органах, вистелених зсе[- дини слизовою оболонкою, а ззовній серозною. Не всі органи черевної рожнини покриті серозною оболонко» (очеревиною) з усіх сторін (дванадцяти пала кишка, висхідна і низхідна ободові кишки). В тйх місцях, де серозної обо­лонки немає, міститься сполучнотка­нинна зовнішня оболонка, або адвенти­ція. Кишкові шви відрізняються один від одного насамперед тим, через які шари порожнистого органа вони про­ходять. Розрізняють кишкові шви, що захоплюють усі шари стінки порожни­стого органа або захоплюють тільки окремі шари, що проникають у просвіт органа (інфіковані, «брудні») і що не про­никають у просвіт (асептичні, «чисті»), безперервні, обвивні та переривчасті (вузлові, матрацні).

Першою спробою накладення кишко­вого шва був серо-серозний однорядний

шов, запропонований А. Ламбером у 1826 р. Основною перевагою цього шва є добре зіставлення серозних поверхонь. Випадання фібрину по лінії зіставлен­ня серозних листків забезпечує герме­тичне склеювання їх уже в процесі опе­рації. Надалі, саме за рахунок серозної оболонки, розвивається міцний і ощад­ливий рубець, який є основою співустя. Шов Ламбера практично завжди вико­нують як серозно-м’язовий, тобто за­хоплюють частково і м’язову оболонку. Проте навіть у цьому випадку меха­нічна міцність його невелика. Це ство­рює підвищену небезпеку неспроможно­сті шва до утворення міцного рубця (в перші 7—9 діб після операції). Дру­гим істотним недоліком шва Ламбера є те, що слизова оболонка кишки при цьому не ушита. Відбувається інфіку­вання підслизової основи кишки і м’язо­вої оболонки, що призводить до утво­рення грубого рубця. Нарешті третім недоліком цього виду кишкового шва є його нездатність зупинити кровотечу із судин підслизової основи кишки.

Шов Ламбера в чистому вигляді тепер не накладають. Однак принцип його, який полягає в тому, що запорукою успіху під час накладення будь-якого виду кишкового шва є ретельне зістав­лення покритих очеревиною поверхонь органа, залишається актуальним.

/ Під час накладення дворядних швів на органи травлення застосовують внут­рішній наскрізний шов («брудний»), який завжди закривають (занурюють) серо-серозним швом (Ламбера).

Наскрізний шов через усі оболонки порожнистого органа накладають, як правило, безперервним. За допомогою цього шва досягають здавлення судин підслизової основи порожнистого орга­на і припинення кровотечі з них. Шов відзначається міцністю. Наскрізний без­перервний шов застосовують при накла­денні анастомоза в тих випадках, коли кровотеча з рани кишки незначна, а просвіт вузький. Наскрізний шов є інфі- * кованим, тому поверх нього накладають герметизуючий серо-серозний (серозно- м’язовий) асептичний шов. Такий дво­рядний шов нині є швом вибору при всіх операціях на порожнистих орга-

Рис. 124. Дворядний кишковий шов:

а — серо-серозний; 6 — серозно-м’язовий; в — серозно-м’язо­вий із захоплюванням підслизової основи. Перший ряд — через усі оболонки кишки.

нах черевної порожнини і називається швом Альберта.

Наскрізний безперервний обвивний шов накладають після закріплення нитки вузлом у такій послідовності: один край рани прошивають у напрямку серозна оболонка—слизова оболонка, другий — у напрямку слизова оболонка — серозна оболонка. Після цього стібок затягують. Краї кишки вивертаються назовні, що утруднює накладення чистого шва.

Ввертаючий шов (Шмідена) наклада­ють так: з обох країв рани вкол про­водять з боку слизової оболонки кишки, а викол — з боку серозної оболонки. При затягуванні нитки краї органа, який зшивають, ввертаються всередину, що створює умови для доброї наступної перитонізації лінії швів.

Різновиди кишкового шва. Матрацний наскрізний безперервний шов (Прибра- ма) полягає в тому, що після закріп­лення нитки кожний край органа, який зшивають, прошивають двічі: спочатку ззовні всередину (від серозної оболонки до слизової), а потім у зворотному на­прямку. Таким чином, стібки цього виду шва розмішуються не впоперек, а вздовж осі органа. Шов дає добре зіставлення країв, однак недостатньо гемостатич­ний.

Безперервний матрацний шов із затя­гуванням нитки зсередини (Коннелла). &ід стібків такий: одну сторону розрізу прошивають з боку слизової оболонки, другу — з боку серозної, далі нитку за­тягують і знову прошивають на тій же стороні розрізу з боку слизової оболон­ки. Після цього повертаються на ту сто­рону розрізу, де був зроблений перший укол голки і прошивають з боку сероз­ної оболонки. Нитку затягують зсере­дини. Накладають заглиблений серо- серозний шов.

Усі наскрізні безперервні шви, як пра­вило, накладають із шовного матеріалу, який розсмоктується.

Серо серозні (серозно-м'язові) герме­тизуючі шви, як правило, накладають вузловими швами із шовного матеріалу, який не розсмоктується. Шви затягують лише до зіткнення з’єднуваних повер­хонь, туге затягування швів недопусти­ме. Особливо потрібно стежити за тим, щоб не нанести наскрізного проколу органу, який зшивають. Якщо цей вид швів застосовують для перитонізації лінії інфікованих швів, голку слід уко­лювати і виколювати так, щоб між ря­дами швів не залишалося вільного про­стору.

Кисетний та напівкисетний шви на­кладають для перитонізації невеликих ділянок стінки порожнистого органа, наприклад кукси червоподібного відрост­ка, місця пункції жовчного міхура тощо. Дещо більші ділянки можуть бути за­нурені напівкисетними швами. Кисетний шов — це безперервний циркулярний серозно-м’язовий шов. Ділянка стінки порожнистого органа, що знаходиться всередині шва, під час його затягування занурюється пінцетом у просвіт органа.

2- подібний шов накладають у тих са­мих випадках, що й кисетний і, як пра­вило, для підкріплення його. Наклада­ють два серозно-м’язових стібки з одно­го боку ділянки, яку потрібно занурити, потім з другого, йдучи назустріч. Шов затягують. Допустимо робити й по од ному стібку з кожного боку.

Описані різновиди кишкового шва є загальноприйнятими. Однак вони не позбавлені властивих їм недоліків: мож­ливості звуження просвіту порожнисто­го органа, утворення грубого рубця тощо. Тому хірурги, які мають великий досвід і високу хірургічну техніку, ви­користовують також різні варіанти однорядного шва.

У зв’язку з тим що останнім часом все ширше застосовується мікрохірур­гічна техніка при операціях, з’являєть­ся можливість більше використовувати дворядний кишковий шов за Вьольфле- ром, коли окремо зшивають слизову оболонку та підслизову основу кишки і окремо — серозно-м’язовий шар. Крім того, на органах травної системи досить широко використовують спеціальні зши­вальні апарати, за допомогою яких на­кладають механічний шов танталовими скріпками.

Анастомоз (співустя). Як правило, анастомоз накладають, щоб відновити безперервність травного каналу після резекції органа або видалення його. Моясливе також накладення так званих обхідних анастомозів, коли створюється співустя між ділянками травного кана­лу, розміщеними вище та нижче місця локалізації вогнища ураження.

Відновлення безперервності травного каналу можна досягти, застосовуючи три види анастомозів: 1) анастомоз кі­нець у кінець; 2) анастомоз бік у бік; 3) анастомоз кінець у бік (рис. 125).

Анастомоз кінець у кінець (anastomo­sis termino-terminalis) є найбільш фізіо­логічним способом відновлення пасажу їжі. Однак суттєвим недоліком його є можливість звуження просвіту анасто- моза. Щоб запобігти звуженню анасто- моза, запропоновано проводити косий зріз кінців, які з’єднують під кутом ЗО— 45° до осі органа. Розріз проводять у косому напрямку так, щоб зберегти бри- жовий край органа, з боку якого під­ходять живильні судини. Цей прийом сприяє також кращому кровопостачан­ню лінії анастомоза, а отже, і його швидшому загоюванню.

Другим недоліком анастомоза кінець

у кінець є те, щТГв тих місцях, де оче­ревина переходить Ц брижі на кишку (area nuda), виникаю^ труднощі з на­кладенням серозно-м’язових швів. Ді­лянка анастомоза, яка проходить через позаочеревинне поле, називається кри­тичною точкою анастомоза. Природно, що анастомоз типу кінець у кінець не може бути проведений між органами, розміщеними мезоперитонеально.

АнастоМа^ бік у бік (anastomosis la­ter o-lateralis) технічно більш простий, дозволяє накласти досить широке спів- устя. Під час накладення цього виду анастомоза на протязі лінії швів забез­печується добре зіставлення покритих очеревиною поверхонь. Тому анастомоз бік у бік рекомендують використовува­ти молодим хірургам. Однак і у цього методу є недоліки. По-перше, він більш трудомісткий, оскільки, крім власне ана­стомоза, потрібно виконати й ушивання кукс органів. Це ушивання веде до утворення сліпих мішків, у яких застою­ється кишковий вміст. По-друге, по­здовжнє розсічення колового шару м’я­зів кишки може викликати порушення перистальтики в зоні анастомоза.

Анастомоз кінець у бік (anastomosis termino- lateralis). Основним показанням до накладення цього виду співустя є невідповідність діаметрів з’єднуваних органів. Крім того, анастомоз викону­ють у тих випадках, коли один із з’єдну­ваних органів розміщений мезоперито­неально. Типовим прикладом анастомо­за кінець у бік є ілеотрансверзоанасто- моз при резекції правих відділів ободової кишки.

Під час накладення анастомоза задня стінка органа, який зшивають, утворює задню губу анастомоза, передня стін­ка — передню губу. Накладення дворяд­них швів приводить до ввертання час­тини як задньої, так і передньої губ у просвіт співустя, утворюючи валик анастомоза. Якщо валик дуже великий, він порушує прохідність співустя (шпо­ра анастомоза). Як правило, накладення анастомоза починають із з’єднання ор­ганів серо-серозними (серозно-м’язови- ми) швами. Потім розтинають їх про­світи або знімають затискачі з кукс. На задню губу анастомоза накладають

обвивний наскрізний шов і затягують з боку просвіту. Переходячи на передню губу, накладають один із ввертаючих швів, частіше шов Шмідена, затягуючи його ззовні. Далі накладають серозно- м’язові шви на передню губу анасто­моза. ^

Операції на ^^нку

Розтин шлунка (давігоіотіа). Пока­зання. Великі сторонні тіла, поліпи, доброякісні пухлини, прошивання крово­точивих судин. Діагностичну гаетро- томію сьогодні роблять дуже рідко в зв’язку з широким використанням фіб- рогастроскопії.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — верхня серединна або верхня пара- медіанна лапаротомія. Після розтину черевної порожнини шлунок обережно виводять у рану. Рану ізолюють від че­ревної порожнини широкими вологими салфетками для того, щоб попередити затікання вмісту шлунка. В ділянці тіла шлунка, посередині між великою та ма­лою кривиною, проводять розріз за дов­гою віссю органа. Довжина розрізу за­лежить від мети гастротомії, однак у будь-якому випадку він не повинен за-

Ьж.²¹³

'"У. -..........

ходити вище кардіальної частини шлун­ка і нижче пілоричної печери. Розтин шлунка починають з накладення двох серозно-м’язових швів-тримачів, між якими обережно розсікають серозну та м’язову оболонки шлунка. Проводять, ретельну зупинку кровотечі. Слизову оболонку шлунка розтинають на неве­ликій ділянці, краї рани шлунка в цей час швами-тримачами підтягують до­гори. В утворений отвір вводять нако­нечник відсмоктувального апарата і ви­даляють вміст шлунка. Рану шлунка повторно ізолюють салфетками і роз­тягують до потрібних розмірів. Під час обстеження порожнини шлунка і про­ведення маніпуляцій на його задній стінці потрібно розітнути сальникову сумку. Проводять розріз у безсудинній ділянці шлунково-ободової зв’язки, вво­дять пальці в порожнину сальникової сумки і витягують для огляду задню стінку шлунка. Закривають рану шлун­ка звичайним дворядним швом: перший ряд наскрізних безперервних швів на­кладають із шовного матеріалу, що роз­смоктується, другий — з вузлових серо- серозних (серозно-м’язових) швів з ма­теріалу, що не розсмоктується. Рану перед ньобокової стінки живота уши­вають наглухо за загальними прави- ламц.

Накладення зовнішньої фістули шлун­ка (дазІгозЬотіа). Цю фістулу ще на­зивають ншвильною, оскільки її накла­дають, як правило, для введення їжі прямо в шлунок, обминаючй верхні від­діли травного каналу, які уражені пато­логічним процесом.

Розрізняють дві групи снособів на­кладення шлункової фістули: 1) труб­часта фістула, при якій внутрішню по­верхню фістульного каналу утворюють із серозної оболонки; 2) губоподібна фістула, при якій внутрішню поверхню фістульного каналу утворюють із сли­зової оболонки шлунка. Внаслідок ви­соких пластичних властивостей очере­вини трубчасті фістули мають здат­ність самостійно закриватись грануля­ційною тканиною. Тому існування фістули підтримується трубкою, яка постійно міститься в її просвіті. Після видалення трубки фістула закриваєть­

ся. Губоподібна фістула постійна, не вимагає присутності трубки. Щоб за­крити фістулу, потрібне оперативне втручання.

Трубчаста гастростомія за Вітцелем (рис. 126). Показання. Поранення, нориці, опіки та рубцеві звуження стра­воходу, неоперабельний рак глот­ки, стравоходу, кардіальної частини шлунка.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — лівостороння трансректальна лапарото­мія. В рану черевної стінки виводять передню стінку шлунка. У ділянці тіла шлунка, посередині між малою та вели­кою кривинами, в поздовжньому на­прямку на стінку шлунка вкладають гумову або пластикову трубку діамет­ром приблизно 1 см. З обох сторін труб­ки накладають 6—8 серозно-м’язових швів, під час затягування яких трубка занурюється в стінку шлунка на про-, тязі 8 см. Відступивши 2 см від останньо­го верхнього шва, накладають напівки- сетний шов, в центрі якого розрізом завдовжки 1 см розтинають стінку шлунка. В цей отвір ввоіщть кінець трубки на глибину 3-4 см і напівки- сетний шов затягують (див. рис. 128, а, б, в).

Виведення трубки назовні можливе через операційну рану або через додат­ковий розріз. Якщо трубку виводять через операційну рану, то передню стін­ку шлунка навколо зовнішнього отвору зшивають з парієтальною очеревиною і задньою стінкою піхви прямих м’язів. Цей важливий етап операції називаєть­ся гастропексією. Останні шари опера­ційної рани ушивають пошарово до трубки. На трубку надівають гумове кільце, яке фіксують до шкіри швами, якщо трубку виводять через окремий розріз, то його роблять зліва по краю прямого м’яза живота (див. рис. 126 д, е). Операційний розріз зашивають на­глухо. Розміщення отворів трубки в шлунку в ділянці його дна (газовий міхур) зберігає шлункову фазу трав­лення та перешкоджає витіканню шлун­кового вмісту.

Рис. 126. Гастростомія за Вітцелем:

а —- вшивання трубки в стінку шлунка; б — розсічення стінки шлунка в центрі кисетного шва; в — занурення кінця трубки в порож­нину шлунка; г — накладення другого ряду швів; д, е — виведення швів-тримачів і трубки через додатковий розріз.

а б

Рис. 127. Гастростомія за Штаммом — Сенном — Кадером:

а — накладення кисетних швів і закріплення гумової трубки; б —накладення трубки в кінці операції.

Трубчаста гастростомія за Штам­мом— Сенном—Кадером (рис. 127). Шлунок виводять у рану і на його пе­редній стінці, ближче до дна і великої кривини, накладають концентрично три кисетних шви на відстані 1 см один від одного. В центрі внутрішнього кисет­ного шва розтинають шлунок розрізом завдовжки 1 см, в який вводять гумову трубку. Кисетні шви по черзі затягу­ють, починаючи з внутрішнього. При цьому трубка занурюється в прямо­висний канал, утворений стінкою шлун­ка. Роблять гастропексію — підшивання серозної оболонки шлунка навколо от­вору каналу до парієтальної очеревини (див. рис. 127, а, б). Виведення трубки також можливе через окремий розріз або через операційну рану. Цей спосіб менше деформує передню стінку шлун­ка, і його, як правило, застосовують у дітей або тоді, коли частина передньої стінки шлунка уражена патологічним процесом. У цих випадках можливе на­кладення лише двох або навіть одного кисетного шва, але за умови ретельної гастропексії.

Губовидна гастростомія за Топрове- ром. Трансректальний доступ. Передню стінку шлунка виводять в операційну рану. На найбільш рухому частину тіла шлунка накладають міцний серозно- м’язовий шов і, підтягуючи за нього, формують конус. На верхівку конуса накладають ще два шви-тримачі, а на стінку, на 2 см нижче верхівки,— ки- сетний шов (шовком або лавсаном). Від­ступаючи від цього шва кожний раз на

1,5 см, по черзі накладають ще два ки­сетних шви.. Конус, сформований із стінки шлунка, розтинають на верхівці між швами-тримачами. В розріз встав­ляють товсту трубку діаметром 2 см, кінець якої має розміщуватись нижче останнього кисетного шва. На трубці по черзі затягують кисетні шви, почи­наючи з першого. Трубку видаляють. Конус підводять до верхнього або ниж­нього кута рани стінки живота. Стінку шлунка на рівні нижнього кисета фік­сують серозно-м’язовими вузловими швами до парієтальної очеревини з чо­тирьох сторін. На рівні середнього ки­сетного шва стінку шлунка фіксують до прямих м’язів живота та їх піхов, на рівні верхнього шва стінку шлунка підшивають до шкіри вузловими на­скрізними швами. При цьому стібки шва накладають так, щоб серозно-м’я­зовий шар був прошитий на протязі

6— 8 мм, а слизова оболонка — біля самого краю, так само як і шкіра. Під час затягування таким чином накладе­ного шва слизова оболонка розеткою вивертається назовні. Цей прийом за­побігає рубцюванню фістульного от­вору. Потім ушивають останню частину операційного розрізу.

Губовидну гастростомію за Беком— Жіаном роблять у тих випадках, коли рухомість шлунка обмежена пухлиною або зрощеннями і його передня стінка не може бути підведена до стінки жи­вота. Доступ по серединній лінії або лівий трансректальний. Шлунок виво­дять у рану і на його великій кривині перев’язують артеріальну дугу, утворе­ну шлунково-сальниковими артеріями. Перпендикулярно до великої кривини, між м’якими затискачами, розсікають передню та задню стінки шлунка на протязі 3 см. Далі цей розріз продов­жують, повертаючи догори, паралельно великій кривині шлунка на відстань 4- 5 см. Таким чином викроюють язико- подібний клапоть, основа якого направ­лена до дна шлунка. На слизову обо­лонку клаптя вкладають гумову трубку, краї клаптя зшивають дворядним швом. Таким же дворядним швом ушивають розріз на шлунку. Кінець сформованого трубчастого клаптя вшивають разом із трубкою в розріз передньої стінки жи­вота. Трубка, утворена із стінки шлун­
ка, перешкоджає витіканню шлункового вмісту. Розріз стінки живота пошаро­во зашивають вище і нижче фіксованої трубки.

Шлунково-кишкові епівустя (анасто- мози) (gastroenterostomia). Метою на­кладення шлунково-кишкового співустя є проведення харчових мас із шлунка безпосередньо в початковий відділ тон­кої кишки. Операцію виконують при звуженні пілоричної частини шлунка або здавленні дванадцятипалої кишки пухлиною, виразкою, що рубцюється.

Таким чином, гастроентероанастомоз є паліативною операцією і використан­ня його тепер дуже обмежене. Однак гастроентероанастомоз є важливим за­ключним етапом при резекції шлунка. Саме спосіб накладення шлунково-киш­кового співустя, тобто відновлення па­сажу їжі, обумовлює використання тієї чи іншої модифікації резекції шлунка.

Розрізняють такі шлунково-кишкові співустя: 1) переднє або заднє (залежно від того, на яку стінку шлунка накла­дають співустя); 2) передободове або задньоободове (залежно від шляху про­ведення петлі тонкої кишки з нижнього поверху черевної порожнини у верхній);

3) горизонтальне, вертикальне або косе (відносно лінії анастомоза до поздовж­ньої осі шлунка); 4) ізоперистальтичне або антиперистальтичне. Найбільш по­ширеними методами накладення шлун­ково-кишкового співустя є передня перед­ово дова гастроентеростомія за Вьоль- флером і задня задньоободова гастро­ентеростомія за Гаккером—Петерееном (рис. 128, а, 6).

Передній передободовий гастроенте­роанастомоз за Вьольфлером (gastro­enterostomia antecolica anterior, Wol- fler). Положення хворого — на спині.

З н е А) лювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — верхня серединна лапаротомія. Після розтину черевної порожнини великий сальник і поперечну ободову кишку від­водять уперед і догори. Першу петлю порожньої кишки знаходять, ковзаючи рукою зліва направо по основі брижі поперечної ободової кишки. Дванадцяти-

Рис. 128. Накладення шлунково-кишкових спів усть:

а — gastroenteroanastomosis antecolica anterior; б — gastroente- roanastomosis retrocolica posterior.

пало-порожній згин фіксований до зад­ньої стінки живота. Додатковим орієн­тиром може бути те, що справа від згину проходить верхня брижова арте­рія, а зліва — нижня брижова вена. Знайдену першу петлю порожньої киш­ки виводять у рану. Відстань від два­надцятипало-порожнього згину до спів­устя становить 40—50 см. На проти- брижовий край кишки накладають два серозно-м’язових шви-тримачі на від­стані 10 см один від одного. За ці три­мачі петлю підводять до шлунка. Для співустя вибирають місце, яке відстає від пілоруса на 8—10 см і ближче до великої кривини шлунка. Петлю кишки розміщують так, щоб привідний кінець її був обернений до великої кривини шлунка і розміщувався горизонтально або вище від відвідного. Таке розміщен­ня петлі обумовлює ізоперистальтич- ність анастомоза і запобігає попаданню їжі в привідну петлю співустя.

Можливе й антиперистальтичне роз­міщення петлі. В цьому разі її привід­ний'відділ буде розміщуватися з боку малої кривини шлунка. Петлю фіксують до вибраної ділянки шлунка за допомо­гою вузлових серозно-м’язових швів на ділянці, обмеженій швами-тримачами. Нитки серозно-м’язових швів зрізають, за винятком крайніх. Після ізоляції че­ревної порожнини салфетками кишку та шлунок розтинають, відступив­ши 0,5 см від лінії швів, паралельно лінії. Розрізи досягають передостанніх
швів у кожний бік. Наскрізним обвив­ним швом формують задню губу спів- устя, на передній губі переходять на ввертаючий шов Шмідена. Лінію на­скрізних швів на передній губі зану­рюють вузловими серозно-м’язовими швами. Таким чином формують типовий анастомоз бік у бік. Особливістю його накладення між шлунком і кишкою є різна товщина стінок органів. Тому за кожним стібком потрібно більше захоп­лювати стінки шлунка і менше — стінки кишки.

Для профілактики порочного кола на відстані 10—12 см від шлунково- кишкового співустя привідну й відвідну петлі порожньої кишки з’єднують ще одним міжкишковим анастомозом бік у бік (Braun). Це співустя полегшує також надходження в кишки жовчі та панкреатичного секрету і попереджає їх закидання в шлунок. Після завер­шення анастомоза за Брауном стінку черевної порожнини ушивають пошаро­во наглухо.

Задній задньоободовий гастроентеро- анастомоз за Гаккером — Петерсеном (g astro ent er ostomia retrocolica posterior, Hack er-Petersen). Після проведення верхньої серединної лапаротомії вели­кий сальник і поперечну ободову кишку відводять догори і вперед. У безсудин­ній ділянці поперечної ободової кишки роблять невеликий розріз і тупо роз­ширюють його пальцями до потрібних розмірів. Шлунок руками зміщують униз, поки задня його стінка не з’явить­ся в отворі брижі поперечної ободової кишки. Поруч з ним на задню стінку шлунка ізоперистальтично кладуть пер­шу петлю порожньої кишки. Її беруть якомога ближче до дванадцятипало-по­рожнього згину (8—10 см), але без на­тягу. Анастомоз бік у бік накладають за звичайною методикою, частіше в косо- поперечному напрямку. Після цього ре­тельно фіксують вузловими серозно- м’язовими швами шлунок в отворі брижі поперечної ободової кишки. Перевага гастроентероанастомоза за Гаккером — Петерсеном полягає в тому, що він кра­ще випорожнює шлунок, недоліки

в більшій технічній складності анасто­моза, який накладають у глибині опе­раційної рани і буває замурованим і спаяним із навколишніми органами. Тому, коли після паліативного гастро­ентероанастомоза передбачають про­вести реконструктивну резекцію шлун­ка, краще накладати передній гастро- ентероанастомоз за Вьольфлером.

Резекція шлунка (resectio ventricu- li) — видалення його частини. Перша успішна резекція шлунка була прове­дена Т. Billroth 29 січня 1881 р. Повне видалення шлунка називається гаст- ректомією (gastrectomia). Слід заува­жити, що в ряді зарубіжних країн гастректомією називають видалення будь-якої частини шлунка і розрізня­ють проксимальну, дистальну, тотальну та інші види гастректомії. Резекції шлунка відрізняються в основному за обсягом видалених частин шлунка та способом відновлення безперервності травного каналу. Коли говорять взагалі про резекцію шлунка, як правило, ро­зуміють видалення частини його ниж­ніх відділів. Нижня границя резекції в цьому разі проходить через дванад­цятипалу кишку. При антральній резекції шлунка верхня границя ре­зекції проходить через тіло і пілорич- ну печеру, видаляють третину шлунка. При ощадливій резекції шлунка вида­ляють ¹ / 2 шлунка. Типова резекція шлунка передбачає повне видалення ті­ла шлунка, обсяг резекції становить ²/з шлунка. При субтотальній резекції видаляють також нижню частину дна шлунка, обсяг видалення становить ³/4 шлунка. Під час тотально-субтоталь- ної резекції по малій кривині видаля­ють майже весь шлунок, залишається лише частина його дна (склепіння). Обсяг видалення — ⁴Д шлунка. Виділя­ють ще проксимальну резекцію шлунка, під час якої верхній розтин проводять по стравоходу, нижній — на різних рів­нях тіла шлунка залежно від того, де локалізується патолог?*ший процес. При гастректомії верхня границя розрізу йде по черевній частині стравоходу.

Відновлення переміщення їжі може бути досягнуте за двома способами — Більрот-І і Більрот-ІІ. Під час резекції шлунка за способом Більрот-І безпе­рервність травного каналу відновлюєть­
ся співустям між залишеною частиною шлунка (куксою його) і дванадцяти­палою кишкою (гастродуоденоанасто- моз) типу кінець у кінець (рис. 129, о). Цей спосіб найбільш фізіологічний, але застосування його обмежене, тому що звести без натягу кукси шлунка і два­надцятипалої кишки після видалення ве­ликої частини шлунка неможливо.

Рис. 129. Резекція шлунка: Більрот-І (а) і Біль- рот-ІІ (5).

Спосіб Більрот-ІІ полягає в накла­денні співустя між шлунком і першою петлею порожньої кишки (гастроєюно- анастомоз) типу бік у бік. Кукса два­надцятипалої кишки при цьому заши­вається наглухо (рис. 129, 6). Цей спо­сіб може бути використаний для ви­далення будь-якої частини шлунка, але виключення дванадцятипалої кишки з пасажу їжі не байдуже для організму і може дати значні ускладнення в пізньо­му операційному періоді. Класичний спосіб Більрот-ІІ передбачає ушивання кукси шлунка, як і дванадцятипалої кишки, наглухо і накладення заднього гастроентероанастомоза. Нині розроб­лені різні модифікації цього способу, які основані на співусті типу кінець у бік — кукси шлунка в бік петлі по­рожньої кишки (anastomosis termino- lateralis за Гофмейстером—Фінстере- ром).

Дата добавления: 2015-08-28