Способи з укріпленням задньої стінки пахвинного каналу. Спосіб Бассіні (рис. 118, а, б, в). Після розсічення апоневроза зовнішнього косого м’яза живота і видалення грижового мішка виділений сім’яний канатик разом з оболонками піднімають і відводять убік на марлевій смужці. У шов захоплюють нижній край внутрішнього косого, поперечного м’язів і поперечну фасцію, в медіальні шви, поряд з указаними утворами,— край прямого м’яза разом з його піхвою. Це зменшує висоту пахвинного проміжку і натягання м’язів верхньої стінки пахвинного каналу. Послідовно кожним швом захоплюють пахвинну зв’язку. Після накладення всіх швів (на протязі 5—7 см пахвинної зв’язки) зав’язують їх, починаючи з верхнього кута рани, де потрібно усунути можливість защемлення сім’яного канатика. На заново утворене ложе вкладають сім’яний канатик і відновлюють передню стінку пахвинного каналу — зшивають апоневроз зовнішнього косого м’яза.
Спосіб Кукуджанова запропонований для тяжких форм пахвинної грижі (прямої, великої косої з прямим каналом, рецидивної). Після ліквідації грижового мішка видаляють залишки перерозтягнутої поперечної фасції. Під відтягнутим уперед сім’яним канатиком укріплюють задню стінку пахвинного каналу: в медіальному відділі 3—4 швами підшивають глибокий листок піхви прямого м’яза до гр'ебін- цевої і частково до лакунарної зв’язок на протязі 3 см від лобкового горбка. В латеральному відділі пахвинного проміжку зверху тонкими шовковими швами прошивають пахвинний серп (faix inquinalis) разом з краєм відсіченої поперечної фасції, знизу — потовщену частину поперечної фасції або пахвинну зв’язку. Останній шов у вигляді кисета накладають біля медіального краю глибокого пахвинного кільця. Вкладають сім’яний канатик і зверху зшивають дублікатурою апоневроз зовнішнього косого м’яза.
Способи з ліквідацією пахвинного каналу та утворенням нового ложа для
сім’яного канатика. Спосіб Пос- темпського. Апоневроз зовнішнього косого м’яза розсікають ближче до пахвинної зв'язки, виділяють сім’яний канатик. Розсікають внутрішній косий та поперечний м’язи латеральніше від глибокого пахвинного кільця, щоб перемістити сім’яний канатик у верхній (латеральний) кут цього розрізу. Після цього розсічені м’язи зашивають. Зверху в шов захоплюють 4 шари: верхній клапоть апоневроз а зовнішнього косого м’яза разом з краєм внутрішнього косого та поперечного м’язів і поперечну фасцію. Першими двома медіальними швами захоплюють край прямого м’яза і пришивають під сім’яним канатиком до пахвинної зв’язки. Сім’яний канатик при цьому опиняється в підшкірній клітковині. Поверх сім’яного канатика зшивають поверхневу фасцію. Поверхневе пахвинне кільце формують латеральніше глибокого, сім’яний канатик одноразово перегинають.
Способи з пересадкою або експлантацією різних тканин для укріплення передньої або задньої стінки пахвинного каналу використовують рідко.
стегновии лакунарної зв’язки; |
канал у щілину гребінцеві, які виходять через стегновий канал і далі йдуть у товщі гребінцевого м’яза або під гребінцевою фасцією (рис. 119). Розрізняють такі оперативні доступи до грижового мішка при стегновій грижі: 1) прямий, або стегновий, при якому підходять і закривають внутрішній отвір стегнового каналу з боку стегна; 2) пахвинний, який здійснюють через пахвинний канал, переводячи тим самим стегнову грижу в пахвинну. За способом закриття грижових воріт операції з приводу стегнової грижі ді- /гсять на дві групи: 1) ушивання внут- Типову стегнову грижу, яка виходить«рішнього отвору стегнового каналу; через стегновий канал, слід диферент 2) пластичні способи закриття грижових |
Помилки та ускладнення при операціях з приводу пахвинної грижі: поранення стегнових судин під час прошивання пахвинної зв’язки; пошкодження компонентів сім’яного канатика під час виділення грижового мішка; захоплення в шви клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів, що викликає сильний післяопераційний біль і нерідко вимагає невролізу; здавлення сім’яного канатика в заново сформованому поверхневому або глибокому пахвинному кільці з розвитком набряку яєчка, мошонки і наступною атрофією яєчка; рецидиви гриж при неправильно виконаній пластиці пахвинного каналу.
Стегнова грижа
Рис. 119. Види стегнової грижі: і — м’язово-лакунарна; 2 — передсудинна; З — типова стегно ва; 4 — гребінцева. |
зв’язку в межах м’язової лакуни; 2) грижі, які утворюються в межах судинної лакуни: зовнішні судинно-лакунарні, що виходять з-під пахвинної зв’язки зовні від стегнової артерії; передсудинні, які виходять під пахвинною зв’язкою перед стегновими судинами; дакунарної^ зв’язки, що виходять через У
ціювати з ц різновидами, які рідко трапляються. За анатомічною локалізацією розрізняють: 1) м’язово-лакунарні грижі, які спускаються над m. iliopsoas і п. femoralis і виходять під пахвинну воріт за допомогою сусідніх тканин (фасцій, м’язів, зв’язок).
Знеболювання — частіше місцева інфільтраційна анестезія. Інфільтрують підшкірну клітковину по лінії
Рис. 120. Пластика стегнового кільця за Бассіні (стегновий спосіб): 1 — стегнова вена; 2 — пахвинна зв’язка; 3 — гребінцева зв’язка. |
передбачуваного розрізу, оголюють ділянку апоневроза зовнішнього косого м’яза живота, під який вище грижового випинання вводять 20—40 мл 0,25 % розчину новокаїну. Анестетик також вводять у клітковину біля шийки грижового мішка, уникаючи вводити його латеральніше мішка в зв’язку з можливістю поранення стегнової вени. Всього витрачають 150—200 мл 0,25 % розчину новокаїну. При операціях з приводу ускладнених форм стегнових гриж може застосовуватись наркоз.
Техніка операції. Як правило, розріз шкіри завдовжки 7—8 см проводять паралельно і нижче пахвинної зв’язки над грижовим випинанням. Можна застосовувати також вертикальний розріз, який починається на 2—3 см вище пахвинної зв’язки і йде вниз через грижове випинання. Рідше використовують Т- або Г-подібний розріз, що проходить* паралельно і на 2 см вище пахвинної зв’язки і опускається вниз над грижовим випинанням. Ці доступи дозволяють провести операцію як стегновим, так і пахвинним шляхом.
Операція з приводу стегнової грижі стегновим способом (за Бассіні) (рис. 120). Розріз шкіри проводять паралельно і на 2 см нижче пахвинної зв’язки. Під час виділення грижового мішка потрібно розсікти потоншену із значними жировими нашаруваннями широку фасцію. Решітчасту фасцію (fascia cribro- sa) роз’єднують тупим шляхом, щоб не поранити v. saphena magna. Стегнову вену (v. femoralis) тупим гачком обережно відводять називні. Виділений грижовий мішок розтинають між двома пінцетами. Вміст його вправляють у черевну порожнину, а шийку грижового мішка високо перев’язують і відсікають. Куксу мішка занурюють під пахвинну зв’язку.
За допомогою круто зігнутої різальної голки міцними шовковими лігатурами зшивають пахвинну зв’язку з гребінцевою. Шви накладають по 2—3, починаючи від медіального кута лакунарної зв’язки (lig. lacunare). Останній шов від стегнової вени повинен бути віддалений на 1 см. Шви слід проводити глибоко, захоплюючи окістя лобкової кістки. Поверхневе проведення швів через гребінцеву зв’язку не може забезпечити надійне закриття стегнового каналу. Затягування і зав’язування лігатурних швів починають ззовні, намагаючись не пошкодити і не стиснути стегнову вену. Під час зав’язування швів пахвинну зв’язку фіксують до гребінцевої, що обумовлює ліквідацію внутрішнього отвору стегнового каналу. Другим рядом, який складається з 3—4 швів, підшивають верхній ріг серпоподібного краю до гребінцевої фасції, тобто зшивають передню і задню стінки стегнового каналу.
Операції при стегновій грижі пахвин- | ним способом дозволяють зробити най- ' більш високу перев’язку ШИЙКИ грижо- І вого мішка. Розділення зрощень сальника, кишкових петель при цьому виконується легше. Розріз роблять такий же, як і при пахвинній грижі,— паралельно і вище пахвинної зв’язки. Розсікають апоневроз зовнішнього косого м’яза, відсувають угору внутрішній косий і поперечний м’язи, сім’яний канатик або круглу зв’язку матки. Після оголен-
ня пахвинного проміжку розсікають поперечну фасцію. Як правило, досередини від стегнових судин виявляють шийку грижового мішка, який виводять у пахвинний канал і розтинають. Грижовий вміст вправляють у черевну порожнину, грижовий мішок прошивають біля шийки, перев’язують і відсікають. /
Способи закриття грижових воріт. Спосіб Руджі. Внутрішній отвір стегнового каналу закривають підшиванням за допомогою 2—3 швів пахвинної зв’язки до гребінцевої. Відновлюють розсічену поперечну фасцію і спереду сім’яного канатика або круглої зв’язки матки зшивають апоневроз зовнішнього косого м’яза. Однак при цьому способі пахвинну зв’язку відтягують донизу, збільшуючи тим самим пахвинний проміжок. Внаслідок цього може виникнути пахвинна грижа.
Спосіб^ Парлавеччо. Внутрішній отвір стегнового каналу закривають підшиванням країв внутрішнього косого та поперечного м’язів живота до окістя лобкової кістки, тобто до гребінцевої зв’язки. Другим рядом швів ці ж м’язи підшивають до пахвинної зв’язки, відновлюючи передню стінку пахвинного каналу.
Спосіб Райха. Внутрішній отвір стегнового каналу закривають підшиванням краю внутрішнього косого і поперечного м’язів живота разом з пахвинною зв’язкою до окістя лобкової кістки спереду сім’яного канатика. При цьому можуть бути накладені П-подібні шви від стегнової />ени в медіальному напрямку. Зав’язування швів роблять у зворотній послідовності.
Перевага пахвинного способу видалення стегнових гриж полягає в тому, що поряд з повним видаленням грижового мішка відбувається закриття і укріплення не лише стегнового каналу, а й пахвинного, що запобігає розвитку пахвинної грижі. В разі наявності пахвинної і стегнової гриж на одному і тому ж боці цей метод є єдино раціональним.
Операції з приводу рідких видів стегнової грижі. При стегновій грижі, яка виходить через м’язму_лакуну, після оголення та обробки грижового мішка пластику здійснюють підшиванням пахвинної зв’язки до m. iliopsoas, найчастіше накладають матрацні шви, які запобігають розволокненню м’язів.
При передсудинній (серединній) стегновій грижі після ліквідації грижового мішка рекомендують відтіснити судини в латеральний кут грижових воріт і підшити пахвинну зв’язку до гребінцевої.
При стегновій грижі, яка проходить через щілину в лакунарній зв’язці, роз- сікаїоть'^в7язку до грижового мішка, грижовий мішок перев’язують біля шийки і проводять пластику грижових воріт стегновим способом.
Операції з приводу защемлення стегнової грижі виконують одним з раніше вказаних способів. Обережно виділяють грижовий мішок із підшкірної клітковини, розтинають його, краї захоплюють затискачами. Визначають стан защемлених органів і характер ексудату.
Розсічення защемлюючого кільця роблять тільки після фіксації органів, що випадають, пальцями через салфетку. Защемлююче кільце може знаходитись на рівні решітчастої фасції, але частіше — біля лакунарної фасції. РрзїГі^ати його належить пошарово під і^зуалйним контролем. Під час розсічецгія лакунарної зв’язки слід пам’ятати* про; можливість розміщення тут загальної артерії, яка відходить від нижньої надчеревної артерії («корона смерті»). Розширення защемлюючого кільця/ робл^хь^обереж- но, догори між двома/накладними кровоспинними затискачами/ Після] розсічення фіброзного крам» лакунартаї зв’язки можливий доступ дьЦнншки/грижо- в«ге мішка. \ у/
У разі необхідності подад&щогі розширення операційного доступу дошукається розсічення пахвинної звдкиси, однак це призводить до різкого її послаблення. В разі наявності вираженій не зворотних змін у защемлених ортві- нах вирішують питання про серединну лапаротомію, при якій резекцію кишки4 можна виконувати менш травматично. Після перев’язки, відсічення і занурення кукси грижового мішка пластику стегнового каналу проводять одним із указаних способів.
Помилки та ускладнення при операціях з приводу стегнової грижі: поранення стегнових судин, пошкодження внутрішніх органів під час розтину грижового мішка, поранення за- тульної артерії під час розсічення лакунарної зв'язки, здавлення стегнової вени, рецидиви гриж в результаті поверхневого накладення швів, які залишають більшу частину стегнового каналу вільною і виповненою кульшею грижового мішка.
Пупкова грижа у
Знеболювання. Найчастіше роблять місцеву інфільтраційну анестезію 0,25—0,5 % розчином новокаїну. При великих пупкових грижах, особливо при невправимих і з наявністю зрощень органів, що випали з грижовим мішком, показаний наркоз з інтубацією та застосуванням міорелаксантів.
З урахуванням величини грижі, а також супутнього розходження прямих м’язів живота використовують різні розрізи шкіри: вертикальний по серединній лінії з обходженням пупка зліва; овальний у поперечному напрямку з видаленням пупка; півмісяцевий, облямовуючий пупок знизу.
Техніка операції. Розрізають шкіру та підшкірну клітковину до білої лінії живота і передньої стінки піхви прямих м’язів. При вертикальному розрізі одержаний клапоть відпрепарову- ють зліва направо, відділяючи шкіру пупка від грижового мішка. Роблять виділення грижового мішка до шийки. Дуже важливим моментом при цьому є циркулярне відділення грижового мішка від грижових воріт, утворених щільним апоневротичним краєм пупкового кільця. Виділений грижовий мішок розтинають, органи, що випали, вправля- ють у черевну порожнину, мішок відсікають, відступивши на 1—1,5 см від краю кільця. В разі наявності спайок між органами та грижовим мішком роблять виділення органів. У разі потреби великий сальник може бути резектований з наступним ретельним гемостазом. При вузькій шийці грижовий мішок прошивають і перев’язують біля основи на обидва боки, при значному розмірі дефекту очеревину зашивають безперервним швом.
Якщо пупкова грижа велика, роблять овальний розріз у поперечному напрямку з відсіченням надмірної шкіри, Підшкірної клітковини і пупка.
Методи пластики пупкового кільця«Після ліквідації грижового мішка, залежно від методу пластики, яку виконують, пупкове кільце розсікають поздовжньо або поперечно. При пластиці за Мейо кільце розсікають в сторони і вгору з переходом розрізу на передню стінку піхви прямого м’яза живота (рис. 121).
Зшивання поперечно розсіченого апо- невроза на рівні грижових воріт роблять шляхом його подвоєння. Накладають П-подібні шовкові або капронові шви. Верхній клапоть апоневроза прошивають ззовні всередину, відступивши на 1,5 см від краю. Цією ж ниткою роблять стібок у поперечному напрямку на нижньому клапті, на 0,5 см від його краю, і знову прошивають верхній клапоть, але зсередини назовні. Таких швів може бути потрібно від 3 до 6. Під час зав’язування швів відбувається зміщення нижнього клаптя під верхній з подвоєнням апоневроза. Вільний нижній край верхнього клаптя фіксують окремими вузловими тонкими швами до нижнього.
За пропозицією К. М. Сапежка, паралельно можна накласти другий ряд П-подібних швів, відступивши на 1,5—
2,5 см від лінії перших швів. Спочатку зав’язують перший ряд швів. Це пластика за Дьякоповим—Мейо—Сапеж- ком (поперечний розріз апоневроза запропонував П. І. Дьяконов).
При пластиці за К. М. Сапежком пупкове кільце розширюють шляхом розсічення білої лінії вгору та вниз. Подвоєння апоневроза в поздовжньому напрямку досягають накладенням ряду П- подібних швів: нитку проводять на
0,5 см від краю правого клаптя, далі прошивають зсередини назовні лівий клапоть, відступивши на 1,5—2 см від його краю, повторно проходять цей же клапоть, але в зворотному напрямку і знову прошивають правий клапоть
зсередини назовні. Вільний лівий край апоневроза кладуть поверх правого і фіксують окремими вузловими швами. Цей метод доцільно використовувати при супутньому діастазі прямих м’язів живота. Подвоєння апоневроза можна одержати підшиванням клаптів окремими вузловими швами.
При пластиці за М. І. Напалковим після обробки грижового мішка поздовжньо розтинають передню стінку піхви прямих м’язів живота по їх внутрішньому краю. Зшивають окремими шовковими швами спочатку задню, а потім передню дублікатури апоневроза.
Пластика за О. А. Шалімовим передбачає відсічення грижового мішка, розсічення передньої стінки піхви прямих м’язів живота півовальними розрізами. Медіальні листки апоневроза завертають усередину і зшивають вузловими шовковими швами. Потім проводять подвоєння передніх листків піхви прямих м’язів товстими капроновими П-подіб- ними швами.
Експлантацію застосовують при ве- | ликих пупкових грижах із значним дефектом апоневроза, коли пластика власними тканинами технічно неможлива. Серединним розрізом* виділяють і обробляють грижовий мішок, краї апонев- ротичного дефекту, до яких, захоплюючи м’язи, підшивають капронову, тефлонову або лавсанову сітку. Імплантована сітка є каркасом, на якому формується щільна фіброзна тканина, яка закриває грижові ворота.
Значні труднощі виникають при операції з приводу защемленої пупкової грижі при наявності множинних спайок і некрозів защемлених органів.
Пластика за /. І. Грековим передбачає видалення грижового випинання без розтину грижового мішка. Роблять круговий розріз біля основи грижового випинання, проникають у черевну порожнину поза защемлюючим кільцем. Резекцію кишки, сальника роблять поза черевною порожниною, грижове випинання видаляють повністю єдиним блоком. Операцію завершують пластичним закриттям грижових воріт. У кути зашитої шкірної рани вводять дренажні трубки.
Рис. 121. Пластика пупкового кільця при пупковій грижі за Мейо. |
Рецидиви при невеликих пупкових грижах становлять 15—20 %, при великих — ЗО—40 %.
Грижа білої лінії живота
За локалізацією грижі білої лінії живота поділяють на надчеревні, біляпупкові та підчеревні. Грижові ворота білої лінії мають округлу або овальну форму з поперечним направленням. Через них спочатку випинає передочеревинна клітковина і формуються так звані передочеревинні жировики (ліпоми). Надалі невелика очеревинна лійка перетворюється в грижовий мішок.
Знеболювання — місцеве з обов’язковим введенням розчину новокаїну в піхву прямих м’язів живота. Додатково анестетик вводять вище та нижче грижових воріт для проникнення його в передочеревинну клітковину.
При невеликих грижах роблять поздовжній або поперечний розріз, від- препаровують шкіру і підшкірну клітковину від апоневроза по білій лінії живота і від передньої стінки піхви прямих м’язів живота. Обробляють грижовий мішок так само, як і при пупкових грижах. При серединних розрізах білої лінії спостерігається розтягнення післяопераційного рубця під тягою бокових м’язів, можливі рецидиви. Тому грижові ворота зашивають поперечно з утворенням дублікатури. Якщо є кілька гриж білої лінії живота разом із діастазом прямих м’язів, роблять пластику стінки живота за К. М. Сапежком, при якій подвоюють лише апоневроз (без подвоєння очеревини).
Защемлення грижі білої лінії живота супроводжується ознаками, характерними для інших видів защемлених гриж передньобокової стінки живота. Найчастіше защемлюються великий сальник, тонка, поперечна ободова кишки. Защемлення передочеревинної ліпоми супроводжується болем. Тому операцію проводять, дотримуючись загальних принципів операції при защемленні.
Діастаз прямих м’язів живота розвивається, як правило, у верхньому відділі білої лінії. При цьому відбуваються потоншення апоневроз ів, атрофія м’язів. Показання до операції при діастазі м’язів обмежені, відсутність типових грижових воріт не призводить до защемлення.
Операцію з приводу діастазу прямих м’язів живота роблять за способом Мартинова без розтину піхви прямих м’язів. Еліпсоподібним розрізом відсікають надлишок шкіри, оголюють білу лінію живота. Розсікають лінію на всьому протязі діастазу, відступаючи на 1 см від краю піхви лівого прямого м’яза, а потім розтинають черевну порожнину. Починаючи зверху, краї задньої стінки піхви прямих м’язів зшивають окремими швами, вільний край апоневроза піхви прямого м’яза живота накладають спереду та пришивають до піхви лівого прямого м’яза.
За способом Напалкова при діастазі розсікають апоневроз по передньовнут- рішньому краю прямих м’язів живота без розтину очеревини. Зшивають окремими шовковими швами спочатку задню, а потім передню дублікатури апоневроза.
Грижа передньобокової стінки живота у дітей
Пряма пахвинна грижа вважається рідкістю в дитячому віці, оскільки поперечна фасція еластична і добре протистоїть підвищенню внутрішньочеревного тиску. Найчастішими причинами виникнення косих пахвинних гриж у дітей є, крім аномалії зарощення піхвового відростка очеревини, слабкість м’язово- апоневротичної системи пахвинного каналу і значне підвищення внутрішньочеревного тиску з моменту народження від плачу, дрику, сильного кашлю (М. І. Кукуджанов).
Пахвинне грижосічення проводять після встановлення діагнозу незалежно від віку хворого. Операція у новонароджених і дітей раннього віку вимагає досконалої анестезії, операційної техніки та післяопераційного догляду. Основною умовою виконання операції є високе повне пересічення і перев’язка шийки грижового мішка з залишенням його дистальної частини, зв’язаної з яєчком. Операцію завершують накладенням косметичних інтрадермальних швів.
Залежно від віку, статі, ступеня диспластичних процесів, форми грижі й анатомічних змін пахвинної ділянки, виділяють три групи хворих. / група — діти до 5 років; апоневроз зовнішнього косого м’яза не розсікають, а обмежуються високим пересіченням і перев’язкою шийки грижового мішка через поверхневе пахвинне кільце; II група — діти від 5 до 14 років; передню стінку пахвинного каналу розсікають на всьому її протязі або створюють вікно в апоневрозі на рівні глибокого пахвинного кільця з виходом на очеревинну лійку та обробкою її. Передню стінку пахвинного каналу відновлюють без апоневро- тичної пластики. III група — хворі будь- якого віку з ознаками загального сполучнотканинного пошкодження. Після розтину пахвинного каналу та ліквідації грижового мішка роблять пластику за способом Мартинова, а за показаннями — за способом Жирара—Спасо- кукоцького.
У дівчат із патологією пахвинної ділянки особливістю операції є ретельне звільнення шийки грижового мішка від круглої зв’язки матки, яка надалі забезпечує нормальну репродуктивну функцію жінки.
Знеболювання загальне.
Способи грижосічення повинні застосовуватись найпростіші: у грудних дітей та дітей ясельного віку — операції без розсічення апоневроза зовнішнього косого м’яза (способи Черні, Ру, Красно- баєва, Оппеля), у дітей дошкільного віку — з розсіченням апоневроза, що дозволяє дійти до шийки грижового міш-
Рис. 122. Операція з приводу пупкової грижі за Лексером. |
ка. При пластиці пахвинного каналу м’язи не повинні захоплюватися в шви, щоб не порушувати їх функції, тобто виконують втручання за способом Мар- тинова.
Стегнова грижа у дітей спостерігається рідко.
Пупкова грижа розвивається на протязі перших двох місяців життя дитини. Якщо немає ускладнень, дітей з приводу пупкової грижі потрібно оперувати після 3 років. До цього можна застосовувати пов’язку з липкого пластиру. У дітей старше 4-5 років застосування її недоцільне, оскільки самостійне закриття пупкового кільця в цьому віці спостерігається рідко. Показанням до операції при пупковій грижі у новонародженого може бути потоншення шкіри пупка, швидке збільшення випинання, защемлення, яке, однак, рідко зустрічається.
При невеликій пупковій грижі використовують метод Лексера (рис. 122). Оголення грижового мішка роблять поздовжнім або овальним розрізом шкіри, мішок виділяють до шийки, яку відділяють від пупкового кільця. Після розтину грижового мішка і вправлення нутрощів мішок прошивають біля основи шийки, перев’язують на обидва боки та відсікають. Після занурення кукси накладають кисетний шов на апоневроз білої лінії і затягують його.
Найпростішим способом є пластика за Шпіці. Розріз шкіри у вигляді півкола роблять біля основи грижового випинання. Після обробки грижового мішка пластику здійснюють накладенням 3-4 вузлових шовкових швів, проведених через апоневроз# Дно грижового мішка, спаяного з шкірою, частково відсікають. При цій операції пупок залишається. Щоб пупок утягувався, можна накладати тонкі шви, що мають фіксувати залишок грижового мішка до апоневроза білої лінії.
У дітей старшого віку пластику стінки живота проводять за методами, які застосовують у дорослих. Защемлення гриж передньобокової стінки живота у дітей виявляється легше, що пояснюється більшою еластичністю грижових воріт. Часто спостерігається самовправ- лення. Принцип операції при защемленні гриж такий, як і у дорослих.
ОПЕРАЦІЇ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Черевна хірургія пройшла довгий та складний шлях розвитку. Розтин черевної порожнини до цього часу приховує небезпеку розвитку грізного ускладнення — запалення очеревини та гнійного перитоніту. Внесення інфекції в операційну рану можливе ззовні, але найчастіше під час розсічення слизової оболонки порожнистих органів.
Важливу роль у становленні хірургії органів черевної порожнини відіграло насамперед відкриття пластичних властивостей очеревини, впровадження способів знеболювання, засобів асептики й антисептики, спеціальної хірургічної апаратури та інструментів. Велике значення при цьому має також розробка та впровадження різноманітних і досконалих оперативних доступів і оперативних прийомів.
Оперативні доступи до органів черевної порожнини
Розтин черевної порожнини називається череворозтином, або лапаротомією (від гр. Іарага — черево, їотш — розтин). Розрізи, які проводять для доступу до органів черевної порожнини, мають
|
Рис. 123. Оперативні доступи до органів черевної порожнини: о — вертикально-бокові: І — серединний; 2 — парамедіанний; З — трансректальний; 4— параректальний; 5 — за півмісяце- вою лінією; 6 — боковий черезм’язовий; 7— нижній серединний; б — поперечно-косі: і — підреберний; 2 — верхній поперечний; 3 — верхній боковий зі змінним напрямком; 4, 6 — нижній поперечний; 5 — нижній косий зі змінним напрямком. |
бути малотравматичними (не перетинати м’язів, великих судин і нервів), але разом з тим мають забезпечувати вільне маніпулювання на органі, який оперують, формування міцного рубця після операції і не викликати послаблення передньої стінки живота.
Розрізняють п’ять видів розрізів передньої бокової стінки живота: поздовжні, косі, поперечні, кутові та комбіновані (рис. 123).
Поздовжні розрізи. Серединний розріз (laparatomia mediana) проводять по білій лінії живота в напрямку від «мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Залежно від локалізації розрізу відносно пупка розрізняють верхню, середню і нижню лапаротомію. При середній лапаротомії пупок завжди обходять зліва, щоб запобігти пораненню круглої зв’язки печінки. Вона йде справа від пупка до вісцеральної поверхні печінки і є облітерованою пупковою веною. Серединний розріз не пошкоджує * м’язів, великих судин і нервів, у разі ■) потреби може бути продовжений догори ІІ або вниз. Він дає добрий доступ до орга- \ нів черевної порожнини і найчастіше використовується в хірургії. Його недоліком є дещо сповільнене загоювання через слабке кровопостачання білої лінії.
Парамедіанний розріз проводять по внутрішньому краю прямого м’яза живота, розтинаючи його піхву. М. rectus abdominis відводять назовні і пошарово розсікають шари передньої стінки живота. При цьому розрізі утворюється міцний рубець, оскільки розрізи передньої та задньої стінок піхви не збігаються і їх розділяє непошкоджений прямий м’яз.
Трансректальний розріз проходить через прямий м’яз живота. Розрізають передню стінку піхви m. rectus abdominis, м’яз роз’єднують за ходом волокон і далі розрізають задню стінку піхви. Роз’єднання волокон прямого м’яза живота може супроводжуватися кровотечею, але добре кровопостачання м’яза сприяє швидкому загоюванню.
Параректальний розріз (Леннандера) проводять по зовнішньому краю прямого м’яза живота. Після розтину передньої стінки піхви прямого м’яза його відсувають досередини, після чого розсікають задню стінку піхви і парієталь- ну очеревину. Доступ іноді використовують при апендектомії для уточнення діагнозу, оскільки розріз може бути продовжений догори або вниз для огляду
орга
джеі
Після розтину стінки черевної порожнини проводять обстеження її вмісту. В ході операції з відомим діагнозом оглядають хворий орган, щоб підтвердити діагноз, а також місця молсливого затікання вмісту при перфорації порожнистого органа, регіонарні лімфатичні вузли, якщо є підозра на пухлину. При проникаючих пораненнях і тупих травмах живота слід обстежити всі органи черевної порожнини в такій послідовності: травний канал на всьому протязі, печінку та жовчні шляхи, селезінку, підшлункову залозу, органи заочеревин- ного простору. Якщо є кровотеча, витікання кишкового вмісту, жовчі, спочатку зупиняють кровотечу, накладають кишкові жоми тощо, проводять повну ревізію, після чого визначають послідовність хірургічних маніпуляцій та їх обсяг.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 28 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
