За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 24 страница

Резекція шлунка за будь-яким спо­собом має такі етапи: 1) мобілізацію (поетапно перетинають і перев’язують судини, які йдуть до частини шлунка, що видаляється, зв’язки, в яких про­ходять судини, ізолюють частину шлун­ка, яку видаляють); 2) власне резекцію (якщо при цьому потрібно, ушивають кукси дванадцятипалої кишки, шлунка);

3) відновлення безперервності травного каналу.

Резекція шлунка за Більрот-І. П о - казання. Ускладнені виразки шлун­ка та дванадцятипалої кишки (пене- труючі, кальозні тощо), доброякісні та злоякісні пухлини, схильність до дем­пінг-синдрому.

Положення. хворого — на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — верхня серединна лапаротомія. Після з’ясування хірургічної ситуації і ви­значення границь резекції шлунок від­тягують вгору та вправо, великий саль­ник і поперечну ободову кишку — вниз. У натягнутій шлунково-ободовій зв’язці, в її середній частині, затиска­чем роблять отвір і вводять в нього палець. Під контролем пальця зсере­дини і візуальним ззовні, паралельно великій кривині шлунка, на зв’язку на­кладають два кровоспинних затискачі і між ними, поетапно, розсікають та перев’язують її. Коли отвір у шлунково- ободовій зв’язці достатньо розширено, в нього проникають рукою і ретельно розділяють листки зв’язки та брижі по­перечної ободової кишки, між якими мо­жуть бути зрощення. В цьому разі за­тискачем під час мобілізації може бути захоплена середня ободова артерія, що приведе до некрозу кишки.

Рис. 130. Етапи резекції шлунка Більрот-І:

а — ушивання верхньої частини кукси шлунка і накладення обвивного шва на задню стінку анастомоза між куксою шлунка і дванадцятипалою кишкою; 6 — накладення зовнішнього (куш­нірського) шва на передню стінку анастомоза; в — накладення серозно-м’язових швів.

Мобілізацію проводять вліво до намі­ченої границі резекції, далі — в бік піло- руса. Тут, в глибині між головкою під­шлункової залози і дванадцятипалою кишкою знаходять і перев’язують пра­ву шлунково-сальникову артерію. Мобі­лізація по малій кривині шлунка по­чинається з виділення та перев’язки лівої шлункової артерії через отвір, зроб­лений в безсудинній ділянці печінково- шлункової зв’язки. При онкологічних операціях ліву шлункову артерію нама­гаються перев’язати проксимальніше, щоб видалити ланцюжок лімфатичних вузлів, які супроводжують артерію в товщі plicae gastropancreaticae. Далі мо^ білізацію по малій кривині здійснюють в напрямку пілоруса. Тут відповідаль­ним етапом операції є перев’язка пра­
вої шлункової артерії, яка проходить в печінково-дванадцятипалій зв’язці. Якщо хірург втратив орієнтацію в еле­ментах зв’язки або є зміни в їх топо­графії внаслідок рубцевого процесу, можливе поранення або помилкова перев’язка загальної печінкової артерії чи загальної жовчної протоки.

Відсічення шлунка, як правило, про­водять спочатку по верхній границі. Перпендикулярно до осі шлунка з боку великої та малої кривини назустріч один одному накладають два затискачі. Кінці затискачів мають стикуватись. Затискач, накладений з боку великої кривини, визначає довжину кукси шлун­ка, яка буде використана для співустя. Довжина кукси повинна відповідати просвіту дванадцятипалої кишки або бути дещо більшою. На 2 см дисталь- ніше і паралельно затискачам накла­дають шлунковий жом на частину, яку видаляють. По нижній границі резекції один затискач накладають на двана­дцятипалу кишку зразу ж за пілорусом, а другий — на 1 см дистальніще. Про­водять відсічення шлунка по верхній і нижній границях, між рядами затиска­чів. Куксу дванадцятипалої кишки за­гортають в салфетку. Ділянку кукси шлунка з боку малої кривини проши­вають-довгою кетгутовою ниткою під за­тискачем гемостатичним швом, а потім у зворотному напрямку обвивним без­перервним наскрізним швом на за­тискачі. Шов затягують після видалення затискача. Лінію швів перитонізують вузловими серо-серозними (серозно- м’язовими) швами, укриваючи очереви­ною десерозовану під час мобілізації малої кривини стінку шлунка (рис. 130, а). Куксу дванадцятипалої кишки

зіставляють з незашитою частиною кукси шлунка. Задні стінки їх зшива­ють вузловими серозно-м’язовими шва­ми. На задні губи співустя накладають наскрізний обвивний шов, передні губи зшивають ввертаючим швом. Далі пери- тонізують передні губи анастомоза вуз­ловими швами (рис. 130, в).

Особливої уваги вимагає укріплення місця стику анастомоза з ушитою части­ною шлунка по малій кривині (від англ. fatal angle — фатальний кут). Тут реко­мендують накладати П-подібний чи тра­пецієподібний шов, захоплюючи остан­ній шов по малій кривині.

Після накладення гастродуо^еноана- стомоза великий сальник і брижу по­перечної ободової кишки рідкими сероз­но-м’язовими швами підшивають до сті­нок шлунка та дванадцятипалої кишки, закриваючи сальникову сумку. Поша­рово ушивають рану передньобокової стінки живота.

Ефективність виконання резекції шлунка за Більрот-І істотно підвищу­ється, якщо провести мобілізацію два­надцятипалої кишки за Кохером. Суть цього технічного прийому полягає в роз­січенні парієтальної очеревини задньої стінки живота. Розріз проводять, від­ступивши на 1 см вправо від стінки низхідної частини дванадцятипалої киш­ки, зверху вниз, завдовжки 5—7 см з ве­ликою обережністю, тому що тут за тонким жировим шаром лежить нижня порожниста вена. Жировий шар роз­шаровують тупфером і зрушують згин дванадцятипалої кишки та головку під­шлункової залози догори і вліво.

Резекція шлунка за Більрот-І І в моди­фікації Гофмейстера—Фінстерера. Опе­ративний доступ і мобілізацію частини шлунка, що видаляють, роблять так, як описано вище. Відсічення шлунка спочатку проводять по нижній границі, між двома затискачами, накладеними на дванадцятипалу кишку. Шлунок за­вертають в салфетки і відводять до­гори.

Ушивання кукси дванадцятипалої кишки технічно вважається найбільш складним і небезпечним моментом опе­рації за Більрот-ІІ. Якщо кукса два­надцятипалої кишки досить довга і не має патологічних змін, її можна обро­бити за загальними принципами вико­ристання дворядного кишкового шва. Для цього на затискачі накладають безперервний обвивний наскрізний шов (рис. 131, а). Після видалення затиска­ча кінці нитки шва розтягують в різні боки і зав’язують між собою, формуючи куксу. Перитонізацію проводять двома напівкисетними швами. Якщо задня стінка кукси дванадцятипалої кишки коротка, то спочатку розсікають се- розно-м’язовий шар стінки кишки. Сли­зову оболонку прагнуть пересікти на 1—1,5 см дистальніше розрізу серозної оболонки, кровотечу з судин підслизо­вої основи зупиняють москітними за­тискачами. Під час ушивання кукси накладають серозно-м’язовий матрацний безперервний шов на затискачі за Мойнігеном. Якщо довжина задньої стін­ки дванадцятипалої кишки не дає мож­ливості накласти другий ряд чистих швів, то куксу прикривають складкою очеревини, яка покриває підшлункову залозу.

При виразках, що проникають в під­шлункову залозу, використовують складні методи ушивання кукси двана­дцятипалої кишки, які грунтуються на формуванні клаптя з передньої стінки кишки.

Рис. 131. Обробка кукси дванадцятипалої кишки при резекції шлунка Більрот-ІІ:

а — накладення і затягування безперервного шва; б — занурення кінцевого відділу кишки за допомогою двох півкисетних швів; в — етапи формування кукси дванадцятипалої кишки за Мойнігеном; г — перитонізація кукси очеревиною, що покриває підшлункову з алозу.

Далі проводять видалення частини шлунка, що відсікли. Для цього по верх­ній границі резекції, поперечно осі шлунка, назустріч один одному накла­дають два затискачі. Затискач, накла­дений з боку великої кривини, визна­чає ширину майбутнього співустя. Ди­стальніше затискачів на шлунок накла­дають шлунковий жом або ще два за­тискачі і між ними шлунок пересікають. Під затискачем, накладеним з боку ма­лої кривини, шлунок прошивають без­перервним гемостатичним швом. За­кінчивши шов, нитку закріплюють і на­кладають обвивний шов у зворотному напрямку. Кінці ниток зв’язують, лінію наскрізних швів укривають серозно- м’язовими вузловими швами, занурюючи в просвіт кут малої кривини і десерозо- вані ділянки стінки шлунка (рис. 132, а, б, в). Після цього відводять догори великий сальник і поперечну ободову
кишку, знаходять першу петлю порож­ньої кишки. В безсудинній ділянці брижі поперечної ободової кишки в Косопопе- речному напрямку роблять отвір за­вдовжки 6—8 см. Через нього в верхній поверх черевної порожнини проводять петлю порожньої кишки завдовжки не більше 10 см. Анастомозуючу частину кукси шлунка відвертають догори і зши­вають задню стінку шлунка та кишку серозно-м’язовими швами, відступивши на 1 см вгору від затискача. Нитки швів зрізають крім крайніх швів, які є тримачами. Порожнину шлунка під­сушують. Ділянку стінки шлунка на міс­ці співустя, що формують, відсікають між затискачем і серозно-м’язовими швами. Розтинають на цьому ж протязі просвіт кишки. Анастомоз роблять дов­гою кетгутовою ниткою. Задні губи зши­вають наскрізним обвивним швом, пе­редні — швом Шмідена. Кінці ниток зв’язують між собою і відсікають. На передню губу анастомо:;а наклада­ють вузлові серозно-м’язові шви (рис. 132, ж). Після накладення анастомоза його фіксують вузловими швами в отво­рі брижі поперечної ободової кишки. Привідну петлю порожньої кишки 3—4 вузловими швами фіксують до мадої кривини шлунка вище гастроентероана- стомоза, надаючи анастомозу косовер- тикального положення (рис. 133). Цей прийом перешкоджає закиданню їжі з шлунка в привідну петлю кишки.

Найбільш небезпечним ускладненням після резекції шлунка за Більрот-ІІ є неспроможність швів кукси дванадця­типалої кишки. Тому до кукси дванадця­типалої кишки підводять дренажну трубку, яку виводять через окремий отвір у стінці живота. Рану в стінці живота ушивають пошарово наглухо.

"2 Рис. 132. Етапи резекції шлунка Більрот-ІІ в модифікації Гоф­мейстера — Фінстерера:

а — відсічення резектованої частини шлунка; 6 — ушивання верхньої частини кук­си шлунка безперервним швом; в — занурення безперервного шва серозно-м’язо­вими швами: 1 — шви на ділянці малої кривини шлунка; 2 — заглибний серозно- м’язовий шов; З — шов через усі шари стінки шлунка; 4 — передня стінка шлунка; г — підшивання порожньої кишки до незашитої частини кукси шлунка; д — розтин стінки підшитої кишки: 1 — кукса шлунка; 2 — розтята стінка шлунка; 3 — розтята стінка порожньої кишки; е — накладення безперервного заглибного шва на передню стінку анастомоза: 1 — просвіт кишки; 2 — серозна оболонка шлунка; 3 — просвіт кукси шлунка; 4 — шов на задній стінці анастомоза; е — накладення серозно- м’язових швів на передню стінку анастомоза: 1—кукса шлунка; 2 — серозно- м’язовий шов на передній стінці анастомоза; 3 — відвідна петля порожньої кишки.

Ваготомія (иадоіотіа) — операція пе­ресічення блукаючого нерва або його гілок, що іннервують шлунок. Приво­дить до випадіння складно-рефлекторної фази шлункового травлення, що змен­шує секрецію і кислотність шлункового вмісту та сприяє заживленню виразок. Розрізняють три види ваготомії: стов­бурову, селективну і селективну прок­симальну. Еволюція ваготомії від стов­бурової до селективної проксимальної
відображує намагання хірургів пере­сікати лише ті гілки блукаючих нервів, які іннервують зони шлунка, що вироб­ляють кислоту.

Стовбурова ваготомія. Показан- н я. Гостра гастродуоденальна вираз­кова кровотеча.

Положення хворого—на спині.

Рис. 133. Формування «остроги» при резекції шлунка за Гофмейстером — Фінстерером:

І — привідна петля порожньої кишки; 2 — задня стінка кукси шлунка; З — передня стінка кукси шлунка; 4 — відвідна петля порожньої кишки.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз із додатковим місцевим зне­болюванням блукаючих нервів.

Техніка операції. Стовбурова ваготомія може бути виконана в над- і піддіафрагмальному варіантах, абдо­мінальним і торакальним доступами. Найчастіше застосовується абдоміналь­на стовбурова ваготомія. Роблять верх­ню серединну лапаротомію, шлунок обе­режно відтягують вниз і розсікають очеревину в місці її переходу з діа­фрагми на шлунок. Потім тупо виділя­ють черевну частину стравоходу і бе­руть її на тримач. На передній та задній стінках стравоходу знаходять передній і задній блукаючі стовбури і беруть їх на тримачі, після чого під провідниковою анестезією відсікають ділянки завдовж­ки 2—3 см. Ретельно оглядають черев­ну частину стравоходу з усіх сторін, щоб виявити додаткові гілки блукаючих нервів, які також перетинають. Опера­цію закінчують виконанням однієї:* дре­нажних операцій на шлунку.

Селективна ваготомія передбачає збе­реження печінкових гілок лівого блу­каючого нерва та черевної гілки пра­вого.

Показання. Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки.

Положення хворого —на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз із місцевим знеболюванням блукаючих стовбурів перед розсіченням шлункових гілок.

Техніка операції. Проводять верхню серединну лапаротомію. Роз­сікають передній листок очеревини в кардіальній частині шлунка. Шлунок низводять, стравохід обводять гумовим тримачем. У разі потреби мобілізують ліву частку печінки шляхом розсічення лівої трикутної зв’язки. Передній блу­каючий стовбур беруть на тримач і пре­парують вниз до відходження печінкових гілок у складі печінково-шлункової зв’яз­ки. їх відводять вправо, передній блу­каючий стовбур нижче відходження печінкових гілок перетинають. Страво­хід тягнуть вниз і вліво, між його зад­ньою стінкою та правою ніжкою діафраг­ми знаходять задній блукаючий стов­бур. Орієнтуючись на пульсацію лівої шлункової артерії, знаходять черевну гіл­ку заднього блукаючого стовбура в шлун­ково-підшлунковій зв’язці очеревини і ' нижче місця її відходження стовбур роз­сікають. Далі пересікають задні гілки, які йдуть до шлунка і стравоходу. Уши­вають дефекти в очеревині. Селективна шлункова ваготомія також вимагає ви­конання однієї з дренажних операцій на шлунку.

Селективна проксимальна ваготомія. Показанн я—виразкова хвороба два­надцятипалої кишки. Мета операції по­лягає в пересіченні лише секреторних (коротких) шлункових гілок блукаючих стовбурів і збереженні довгих шлунко­вих гілок, які здійснюють регуляцію за­микальної функції пілоруса. Як прави­ло, операцію виконують шляхом пере­січення всіх гілок, які підходять до шлунка з боку малої кривини. Значні відмінності в топографії дрібних гілок блукаючих нервів часто приводять до неповної ваготомії, коли одна або кілька дрібних гілок залишаються непересіче- ними. Тому застосовують під час опе­рації фарбування нервів метилено­вим синім і рН-метрію, що дозволяє виявити ділянки збереженої секреції

Рис. 134. Пілоропластика шлунка за Гейнеке — Мікулічем:

а — поздовжній розріз; б — поперечний шов.

Рис. 136. Гастродуоденоанастомоз за Жабуле:

а — розсічення шлунка і дванадцятипалої кишки; б — гастро- дуоденостомія.

а б

Рис. 135. Пілоропластика шлунка за Фіннеєм:

а — ГІ-подібний розріз; б — поперечний шов (гастродуодено- стомія).

на слизовій оболонці шлунка. Селектив­на проксимальна ваготомія не потребує дренажних операцій на шлунку.

Дренажні операції на шлунку вико­нують, щоб забезпечити вільне прохо­дження харчових мас з шлунка під час порушення його випорожнення. Одним із видів дренажних операцій є вже описа­ний гастроентероанастомоз.

Щоб запобігти розвитку спазма чи стенозу пілоруса шлунка, роблять піло- ропластику або гастродуоденостомію.

Пілоропластика за Гейнеке—Мікулі­чем (рис. 134) полягає в нанесенні по­здовжнього розрізу через пі лору с і піло- ричну частину шлунка. Довжина роз­різу становить 5—7 см. Нижній кут розрізу розміщується суворо на границі пілоруса та дванадцятипалої кишки. Рану розтягують в поперечному на­прямку і ушивають звичайним дворяд­ним швом.

У дітей з вродженим пілоростенозом роблять пілороміотомію за Фреде — Рамилтедттом. У цьому випадку розрі­зають лише серозний і м’язовий шари пілоруса на протязі 1—1,5 см. Після розсічення серозної оболонки і відсі­чення м’язової краї рани розсувають ту­пим затискачем доти, поки в рану не випнеться слизова оболонка. Ускладнен­ням є розтин слизової оболонки, який може трапитись в нижньому куті рани.

Пілоропластика за Фіннеєм (рис. 135). Як правило, операцію починають з мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером. Далі за допомогою серозно- м’язових швів зшиваються стінки верх­ньої частини дванадцятипалої кишки і пілоричної частини шлунка поблизу ве­ликої кривини. Проводять дугоподібний наскрізний розріз пілоричної частини шлунка та верхньої частини дванадцяти­палої кишки. Внутрішні краї дугоподіб­ного розрізу зшивають як задню губу анастомоз а, зовнішні — як передню гу­бу, внаслідок чого утворюється широке сполучення шлунка з дванадцятипалою кишкою.

■+

А 'іКЯЯг** Щ 2% л^ СГТ< ¥'• %

;Ж * ГПі -і \ * т

Гастродуоденоанастомоз за Жабуле (рис. 136) також вимагає попередньої мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером. Після цього верхню частину дванадцятипалої кишки підводять до пі-
лоричної частини шлунка і накладають типовий анастомоз бік у бік.

Ушивання отворів при проривній ви­разці шлунка і дванадцятипалої кишки.

Оперативний доступ — верхня середин­на лапаротомія. Перфораційний отвір найчастіше розміщується на передній стінці пілоричної частини шлунка, але може бути й на задній стінці. Проривні виразки відкриваються в сальникову сумку. Щоб ушити перфораційний отвір задньої стінки шлунка, потрібно роз­сікти шлунково-ободову зв’язку, тобто розкрити сальникову сумку. Отвір у шлунку ушивають, накладаючи дворяд­ний серозно-м’язовий вузловий шов.

Значні утруднення виникають під час ушивання проривних виразок, оточених щільним запальним інфільтратом. За­палену стінку шлунка не утримує шов і легко прорізується. Отвір у шлунку або дванадцятипалій кишці, якщо він оточений кільцем щільної тканини, від­сікають, а потім ушивають. Крім того, застосовують тампонаду перфораційно­го отвору сальником на ніжці. Як пра­вило, сальник використовують також для додаткової перитонізації серозно- м’язових швів (рис. 137). Нині ушивання проривної виразки шлунка доповнюють ваготомією. Велике значення має ре­тельне підсушування черевної порожни­ни від вилитого шлункового. вмісту. В черевній порожнині залишають хлор­вінілову трубку для введення антибіо­тиків.

Операції на печінці та жовчних шляхах

Пошкодження печінки. Шви печінки.

Показання. Відкриті та закриті по­шкодження печінки, вогнепальні пора­нення, заключний етап резекції пе­чінки.

Положення хворого — на спи­ні. На рівні Т_ХІ, Т_хп хребців підклада­ють гумовий валик; можливе положення на лівому боці з валиком під ним.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз з нейролептанальгезією.

Техніка операції. При про­никаючих і непроникаючих пораненнях черевної порожнини з пошкодженням печінки найчастіше роблять верхню се­рединну лапаротомію, якщо потрібна ре­візія правої частки, розсікають серпо­подібну зв’язку. Верхньосерединна ла­паротомія може бути доповнена попе­речними розрізами вправо та вліво. При обширному пошкодженні печінки іноді роблять торакоабдомінальні досту­пи. Однак при сучасних способах зне­болювання і застосуванні міорелаксан- тів майже не виникає потреби в таких розрізах.

Після розтину черевної порожнини видаляють кров, згустки, пошкоджені ділянки печінки. Обов’язково проводять хірургічну обробку рани печінки. З цією метою ощадливо відсікають краї рани з видаленням усієї пошкодженої тка­нини; тканина печінки добре регенерує. Кровотечу в рані під час її обробки зу­пиняють перев’язкою судин, ушиванням, біологічною тампонадою. Просочування жовчі усувають лігуванням, прошиван­ням внутрішньопечінкових жовчних ходів. Великі розриви частки печінки по­требують її резекції, крайові рани — клиноподібної резекції.

Таким чином, хірургічне лікування при травмах печінки полягає насам­перед у зупинці кровотечі та відсіченні пошкоджених тканин аж до резекції печінки.

Найбільш надійним способом зупинки кровотечі є зближення країв рани після відсічення пошкоджених ділянок і на­кладення швів. Розрізняють звичайні та спеціальні печінкові шви (рис. 138). Простий вузловий шов застосовують найчастіше. Шви накладають круглою, круто зігнутою голкою. Вкол в парен­хіму роблять, відступивши на 2—3 см від краю рани. Шов має захоплювати всю глибину рани до її дна. Ушивання, як правило, проводять кетгутом. Оскіль­ки тканина печінки легко прорізується нитками, роблять прокладку, використо­вуючи сальник або ділянку серпоподіб­ної зв’язки печінки, відділеної від діа­фрагми.

М. М. Кузнецов і Ю. Р. Пенський запропонували спеціальний шов, який накладають тупою голкою та подвійною ниткою. Стібки нитки петле подібно про­ходять один за другим, здавлюючи су­дини пошкодженої ділянки (рис. 138, а). Аналогічний шов, але двома голками накладали А. І. Лаббок і Г. А. Орлов. Широкого застосування набули П-подібні шви, які не прорізуються і створюють добрий гемостаз. Тонг Тхат Тунг (В’єт­нам) рекомендує ізольоване X-подібне прошивання судин. Для ревізії рани і зупинки кровотечі застосовують корот­кочасне перетиснення Іід. кераІойио<1е- паїе. З гемостатичною метою поряд із ушиванням рани використовують гемо­статичну губку, сухий тромбін, гемо­статичну марлю. Застосовують також біологічні тампони, виготовлені з плазми донорської крові або сухого фібрино­гену з додаванням в них кровоспинних засобів та антисептиків.

Після обробки рани печінки в черевну порожнину вводять дренажні трубки, щоб забезпечити відтік у разі вторинної кро­вотечі або нагноєння. Не рекомендують тампонувати рану печінки, оскільки тампони, не зупиняючи кровотечі, мо­жуть сприяти некрозу печінкової па­ренхіми, виникненню вторинної крово­течі, інфікуванню, сепсису.

Резекція печінки. Показання. По­шкодження печінки, гемангіоми, пер­винний рак печінки, метастатична пух­лина, множинні абсцеси, внутрішньо- печінковий літіаз (останні два захво­рювання часті в країнах тропічного поясу).

Положення хворого — на спи­ні або на лівому боці з валиком.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз із нейролептанальгезією.

При резекції лівої частки печінки че­ревну порожнину розтинають верхньо- сере^нним розрізом. Для виконання правої лобектомії проводять верхньо- серединний або правий трансректальний розріз, який продовжують на реберну дугу до VIII міжребер’я, і частково роз­сікають діафрагму.

Розрізняють крайову, клиноподібну (сегментарну) резекцію та резекцію частки печінки.

Крайова резекція печінки. Наклада­ють П-подібні шви або шви Кузнецо- ва — Пенського (або зшивальні апарати УО, УКЛ) по лінії передбачуваної ре­зекції через всю товщу печінкової тка­нини. О. О. Шалімов рекомендував здав­лювати печінку вище швів руками або м’якими затискачами, запобігаючи цим кровотечі з нестиснених швами судин. Відступивши 0,5 см дозовні від накла­дених швів, скальпелем відсікають по­шкоджену ділянку печінки. Великі су­дини та жовчні протоки обшивають і лігують. На ранову п. верхню печінки не рекомендують накладати сітки, смуж­ки з синтетичних тканин (нейлону, лав­сану, капрону тощо), чи фасції, а також прикривати її сальником, оскільки під ними накопичується кров і жовч. До ра­ни належить лідвести кілька дренажних трубок.

Клиноподібна (сегментарна) резекція печінки. Більшість хірургів відсікають окремі сегменти печінки клиноподібною резекцією, дотримуючись анатомічних границь сегментів за Куїно. В межах

1 \ /І

і/ \І

Рис. 138. Печінкові шви:

а — Кузнецова — Пенського; б — Овре; в — Жордано; г — Лаббока; д — Оппеля; е — Варламова; є — Замощіна; ж — Бетанелі; з — Телкова; и — Грицишина; і — додатковими стібками.

пошкодження- печінкову тканину про­шивають на всю глибину кетгутом одним із видів печінкових швів або простими вузловими швами на відстані 1 см один від одного. Під час зав’язування ліга­тур останні прорізають печінкову тка­нину, затримуючись на великих судинах і жовчних протоках. Краї рани зводять П- подібними швами, прошиваючи її верхню і нижню поверхні.

Резекція частки печінки (hemihepa- tectomia). Спочатку слід провести мо­білізацію частки, яка підлягає резекції. Для лівої частки належить пересікти круглу, серпоподібну, ліву трикутну (lig. triangulare sinistrum), а також пе­чінково-шлункову зв’язки. Після роз­ділення вказаних зв’язок ліву частку печінки легко вивести з глибини черевної порожнини. Мобілізація правої частки складніша. Розсікають праву трикутну зв’язку (lig. triangulare dextrum), від­діляючи печінку від діафрагми до ниж­ньої порожнистої вени. Праву частку подають досередини та вліво, слідкуючи за тим, щоб не пошкодити правої над­ниркової залози і її судин, а також печінкових вен, що випадають в нижню порожнисту вену.

Власне резекція може бути проведе­на двома методами, які І. Літтманн на­звав «західним» і «східним».

При першому методі («за­хідному») для видалення частки пе­чінки ретельно відпрепаровують ана­томічні утвори воріт печінки, тобто власну печінкову артерію, загальну пе­чінкову протоку та ворітну вену. Коли видаляють ліву частку печінки, пере­в’язують двома лігатурами ліву гілку власної печінкової артерії, ліву печін­кову протоку і ліву гілку ворітної вени, перетинаючи їх між лігатурами. Після цього ліва частка печінки стає синюш­ною, а права зберігає свій звичайний коричневий колір. Ця кольорова межа печінки є лінією резекції частки, по якій розсікають фіброзну (гліссонову) капсулу, а потім відсікають ліву частку. Прошивають кровоносні судини, зупи­няючи досить сильну кровотечу. Остан­нім часом після розсічення капсули розділяють паранхіму частки, що вида­ляють, відтискуючи пальцем (finger fracture method), або ж зімкнутим пін­цетом чи ручкою скальпеля. Нати­каючись на великі судини і жовчні про­токи, перев’язують їх і пересікають все­редині паренхіми. Просуваючись назад, наближаються до лівої печінкової вени, яку перев’язують в паренхімі печінки перед впадінням її в нижню порожнисту вену.

ґ Під час резекції правої частки печін­ки (її видаляють разом із жовчним мі­хуром) відповідно перев’язують і пере­сікають праву гілку власної печінкової артерії, праву печінкову протоку та праву гілку ворітної вени, а також жовчноміхурову артерію (а. cystica) і міхурову протоку (ductus cysticus). Білясудинну фіброзну капсулу розсі­кають скальпелем і далі тупим шляхом, найчастіше пальцем, розділяють печін­кову паренхіму. Виділити і перев’язати праву печінкову вену тяжче через ве­лику масу правої частки печінки. При цьому слід пам’ятати, що права печін­кова вена, впадаючи в нижню порож­нисту вену, розміщується найбільш ви­соко під верхнім краєм печінки і є най­більшою з печінкових вен.

Під час розділення паренхіми печінки кровоносні судини та жовчні протоки перев’язують і пересікають внутрішньо- печінково.

При другому методі («схід­ному») операцію також починають з виділення анатомічних компонентів воріт печінки в печінково-дванадцяти­палій зв’язці. Спеціальним щадним за­тискачем перетискують а. hepatica рго- pria, v. portae і ductus hepaticus com­munis.

Судини, розміщені в печінково-двана­дцятипалій зв’язці, можуть бути пере­тисну ті протягом 10—15 хв без різних ускладнень. Розсікають фіброзну кап­сулу і далі пальцем розділяють парен­хіму печінки, просуваючись спереду на­зад. Усі судини та жовчні протоки, що зустрічаються по лінії роз’єднання (в цих місцях хірург відчуває опір більш щільних тканин), захоплюють затиска­чами і пересікають у периферичній час­тині. Після розділення часток затиснуті судини і жовчні* протоки перев’язують і знімають затискач з анатомічних ком­понентів воріт печінки. Після закінчен­ня резекції ще раз оглядають поверхню печінки, намагаючись X-подібним про­шиванням судин і жовчних протоків припинити будь-яку кровотечу і жовчо­виділення. До рани підводять кілька дренажних трубок, залишаючи їх на 7— 10 діб.

Дата добавления: 2015-08-28