За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 26 страница

Місце для накладення фістули виби­рають, як правило, в межах першої пет­лі порожньої кишки. На протибрижо- вому краю киші€й ]рсюля% розріз се­розно-м’язового шару завдовжки 2 см. При цьому потрібно слідкувати за тим, щоб не пошкодити слизової оболонки. Між м’язовою та слизовою оболонками тупо на протязі 1 см утворюють тунель.

В кінці тунелю через невеликий розріз слизової оболонки в просвіт кишки вво­дять катетер, який вкладають в тунель і закривають серозно-м’язовими вузло­вими швами. Останній з цих швів ви­користовують також для фіксації кате­тера. Стінку кишки навколо фістули фіксують чотирма швами до парієталь- ної очеревини. Катетер виводять через операційний розріз або через додатко­вий отвір. У цьому випадку операційний розріз ушивають наглухо, розріз для фістули — до катетера. Катетер також фіксують до шкіри за натягнуте на нього гумове кільце.

Ентеростому за Мерведелем усувають простим видаленням катетера.

Дифінітивна ентеростомія. Пока­зання — тотальне видалення товстої кишки.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Зовнішній отвір для накладення ентеростоми роз­міщують по краю правого прямого м’я­за живота на рівні пупка або дещо нижче. Захоплюють шкіру пінцетом і витягають в конус, основу якого діа­метром 2—3 см окреслюють розрізом. Разом з шкірою видаляють підшкірну клітковину. Апоневроз зовнішнього ко­сого м’яза живота розсікають хресто­подібно, м’язи розшаровують. На куксу клубової кишки накладають лігатуру і надягають стерильний гумовий ковпа­чок, який попереджає інфікування рано­вого каналу. Кишку проводять через тунель в черевній стінці і виводять на­зовні настільки, щоб над шкірою зна­ходився її відрізок завдовжки 5 см. Се­розно-м’язовими швами кишку зшива­ють з парієтальною очеревиною біля входу в тунель. Фіксують також її бри­жу. Виведений кінець кишки вивер­тають у вигляді розетки та підшива­ють до шкіри. Цей етап операції дуже важливий, оскільки погано сформована розетка ентеростоми позбавляє хворого можливості носити калоприймач, при­зводить до рубцювання і звуження от­вору стоми.

Операції на товстій кишці

Апендектомія (аррепсіесіотпіа). Пока з а н н я — гострий апендицит, хроніч­ний апендицит, пухлина червоподібно­го відростка.

Положення хворого —на спині.

Знеболювання — місцева ане­стезія, ендотрахеальний наркоз.

Техніка операції. Доступи — косий перемінний розріз за Волкови- чем — Дьяконовим; параректальний роз­різ за Леннандером. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, листки поверхне­вої фасції. Апоневроз зовнішнього ко­сого м’яза живота дещо піднімають пін­цетом, надсікають, зімкнутими бран- шами зігнутих ножиць відшаровують від м’язів і розсікають на всьому про­тязі розрізу. Краї розсіченого апонев- роза розсовують гачками. В центрі рани надсікають перемізій внутрішнього ко­сого м’яза живота і двома зондами Ко- хера або зімкнутими браншами ноЙиць тупо розшаровують за ходом волокон м’язовий шар, який складається з внут­рішнього косого та поперечного м’язів живота. В рану вводять тупі гачки і роз­тягують м’язи перпендикулярно до країв шкірного розрізу. Розрізають поперечну фасцію і передочеревинну клітковину. Рану обкладають стерильними салфет­ками. Складку очеревини захоплюють анатомічними пінцетами, дещо підніма­ють і розсікають кінчиками ножиць. Краї очеревини беруть на затискачі і розріз її розширюють до потрібних роз­мірів.

До операційної рани прилягає сліпа кишка, яку пізнають за типовими озна­ками (сіро-блакитний колір, м’язові стрічки, випини ободової кишки). Досить часто до рани прилягає великий саль­ник, який потрібно обережно занурити тампоном під медіальний край опера­ційної рани. Якщо сліпа кишка 4іухома, її захоплюють пальцями через вологу марлеву салфетку і виводять в рану. Виявленню червоподібного відростка до­помагає вільна м’язова стрічка, яка починається від його основи. Нерідко рухомість сліпої кишки обмежена і ви­вести її в рану не вдається. В цьому разі пошуки червоподібного відростка

Рис. 148. Етапи апендектомії:

а відсічення брижі червоподібного відростка; б перев'язка гудин: в — иеретиснення відростка затискачем: г — накладення

лігатури на відросток і кисетного шва на стінку сліпої кишки; д відсічення відростка: е — занурення кукси відростка в стінку сліпої кишки за допомогою кисетного шва.

і його видалення роблять в черевній порожнині. Для цього доцільно розши­рити операційну рану вверх і вниз і ввести в неї широкі черевні дзеркала. Якщо і в цьому випадку не вдається ся іути основи відростка, він розмі ений ретроперитонеально. Його зна ходять в заочеревинній клітковині по заду сліпої кишки.

Після виявлення червоподібного від­ростка місце оперативного прийому мак симально ізолюють салфетками і роблять мобілізацію відростка (рис. 148, а, б). Якщо відросток короткий, а брижа його до­сить широка, виконують одномоментну мобілізацію. Для цього в брижі відростка біля його основи затискачем або ліга­турною голкою роблять отвір і про­водять лігатуру. Лігатуру затягують, брижу пересікають між лігатурою та відростком. Якщо відросток довгий, а брижа його коротка, роблять поетапну мобілізацію. Ііри цьому брижу, почи­наючи з верхівки, поетапно перетиску­ють затискачами, лігують і відсіка­ють.

Після мобілізації відростка на його основу накладають жорсткий затискач, знімають його і по утвореній борозні перев’язують ниткою (рис. 148, в). Па стінку сліпої кишки, відступивши

1,5 см від основи червоподібного від­ростка, накладають кисетний шов (рис. 148, г). На червоподібний відросток на 0,5 см вище лігатури накладають за­тискач, пересікаючи відросток між за­

тискачем і лігатурою. Куксу відростка припікають 5 % спиртовим розчином йоду і занурюють в стінку сліпої кишки, затягуючи кисетний шов (рис. 148, д, е). Якщо є сумніви в герметичності кисет- ного шва, поверх нього накладають ще 2-подібний шов. Сліпу кишку обережно занурюють в черевну порожнину, прово­дять контроль на гемостаз і пошарово зашивають стінку черевної порожнини.

Ретроградна апендектомія. Її роблять в тих випадках, коли червоподібний відросток замурований в щільні спайки, а також при ретроцекальному або ретро- перитонеальному положенні відростка. В цих випадках змінюють черговість етапів операції. Поблизу основи від­ростка роблять вікно в його брижі. Від­росток передавлюють затискачем, пере­в’язують і перетинають. Куксу занурю­ють в кисетний шов. Після цього від­росток мобілізують в напрямку від осно­ви до верхівки і видаляють.

Накладення калової фістули (соїозіо- тпіа). Під колостомією розуміють вста­новлення такого сполучення між про­світом товстої кишки і зовнішнім сере­довищем, що частина вмісту відводить­ся назовні, а частина проходить при­родним шляхом в нижні відділи кишки.

Показання — кишкова непрохід­ність, при якій необхідно термінове від­ведення кишкового вмісту, а радикаль­ну операцію виконати неможливо.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Калова фістула може бути накладе­на на будь-яку рухому ділянку товстої кишки. Внаслідок цього розрізняють: цекостомію, трансверзостомію і сигмо- ідеостомію.

Накладення калової фістули на сліпу кишку (саесовіотпіа). Доступ — право- сторонній косий перемінний розріз. Піс­ля розтину стінки черевної порожнини парієтальну очеревину захоплюють за­тискачами Мікуліча, краї очеревини під­тягують догори і частими вузловими швами зшивають з краями шкірної ра­ни. Ця маніпуляція запобігає інфікуван­ню операційної рани кишковим вмістом. Сліпу кишку витягають в рану і вкла­дають так, щоб вільна м’язова стрічка проходила по довгій осі рани. Далі час­тими серозно-м’язовими вузловими шва­ми підшивають парієтальну очеревину і стінку кишки навколо виведеної в рану ділянки. Розтин просвіту кишки бажано робити через 1—2 доби, коли виникнуть спайки між парієтальною та вісце­ральною очеревиною і, отже, буде на­дійно ізольована черевна порожнина. На сліпу кишку накладають кисетний шов, в центрі якого, в межах м’язової стрічки, роблять невеликий розріз, вво­дять товсту м’яку трубку і фіксують кисетним швом. Звичайно, через кілька діб шов прорізується і трубка випадає, тоді краї розрізу кишки фіксують до шкіри.

Накладення калової фістули на попе­речну ободову або сигмоподібну ободо­ву кишку не має суттєвих відмін від описаної методики.

Накладення протиприродного відхід­ника (anus preternaturalis). Під проти­природним відхідником розуміють фор­мування сполучення просвіту товстої кишки з зовнішнім середовищем таким чином, щоб весь вміст кишки випорож­нювався назовні. Протиприродний від­хідник створюють частіше на сигмо­подібній ободовій кишці, рідше — на поперечній.

Показання. Пухлини лівої поло­вини ободової кишки, видалення прямої і кінцевих відділів товстої кишки, атре­зії прямої кишки, пошкодження стінки товстої кишки в малорухомих ділян­ках.

Положення хворого — на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — лівосторонній косий поперемінний роз­різ у пахвинній ділянці, лівий пара- ректальний.

У рану виводять петлю сигмоподібної ободової кишки (рис. 149). В брижі петлі під самим брижовим краєм кишки за­тискачем проколюють отвір і через нього протягають гумову трубку. При­відну та відвідну петлі фіксують одну до одної серозно-м’язовими швами під трубкою. Виведену в рану петлю фік­сують по всій окружності рани до па- рієтальної очеревини, а також до країв

Рис. 149. Етапи накладення штучного відхідника:

а — формування «двостволки»; б — розтин колін сигмоподібної ободової кишки, утворення «остроги» (1).

шкіри. Шви зав’язують на товстому марлевому тампоні. Накладають поша­рові* шви на кути рани до кишки. Кишку розтинають через 48 год поперечним розрізом; пересікають’ ²/з окружності кишки, задня стінка залишається не- пересіченою. Гумову трубку видаляють на 7—8-у добу, коли кишка вже на­дійно фіксована зрощеннями. Збере­ження задньої стінки значно полегшує реконструктивну операцію при закритті фістули. Якщо нижні відділи кишки видалені, тоді привідний кінець кишки вшивають в розріз черевної стінки.

Видалення частини товстої кишки (re­sect іо coli) (рис. 150). Найбільш роз­повсюдженими є такі варіанти резек­ції: 1) правостороння геміколектомія

(hemicolectomia dextra); 2) резекція по­перечної ободової кишки (resectio colon transversum); 3) резекція лівого (селе­зінкового) згину ободової кишки (re­sectio flexurae coli sinistra); 4) резекція сигмоподібної ободової кишки (resectio colon sigmoideum); 5) лівостороння ге­міколектомія (hemicolectomia sinistra).

Рис. 150. Резекція товстої кишки:

а — резекція правої половини ободової кишки (1, заштрихова­на ділянка) з відновленням безперервності кишки ілеотранс- верзостомією (2); б — резекція частини поперечної ободової кишки (1, заштрихована ділянка) з відновленням безперерв­ності кишки анастомозом кінець у кінець (2); в — резекція лівого згину (f, заштрихована ділянка) і відновлення без­перервності кишки анастомозом кінець у кінець між поперечною ободовою і сигмоподібною ободовою кишками (2).

Резекцію товстої кишки проводять найчастіше з метою радикального ви­далення злоякісних пухлин товстої кишки. Більший обсяг видалення товстої кишки з приводу пухлин її правої по­ловини пояснюється особливостями кро­вопостачання. Пухлини правої половини ободової кишки можуть метастазувати за ходом лімфатичних судин, які супро­воджують a. ileocolica, a. colica dextra et a. colica media, а також за одноймен­ними венами в систему ворітної вени.

Загальними правилами резекції тов­стої кишки є ретельне випорожнення товстої кишки, пригнічення товстокиш- кової флори антибактеріальними пре­паратами в передопераційний період. Під час резекції кшпки з приводу пух- лиші новинні бути видалені ділянки киш­ки завдовжки не менше 10 см вище та нижче пухлини. Межі резекції мають розміщуватись на рухомих ділянках товстої кишки, які повністю покриті очеревиною, що істотно підвищує надій­ність накладеного анасгомоза.

Правосторонпя геміколектомія (hemi- colectomia dextra). Показання: зло­якісні пухлини сліпої кишки, висхідної ободової кишки, правого (печінкового) згину ободової кишки.

Положення хворого —на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз,

Техніка о п е р а ц і ї. Доступ — серединна лапаротомія. Добрий доступ забезпечує розріз за Turnbull — Bor ray а. Нижньою частиною цього розрізу є нижньо - серединна лапаротомія. Від пуп­ка розріз повертають до середини пра­вої реберної дуги. Пересікають правий прямий м’яз живота.

Після розтину черевної порожнини і визначення операбельності пухлини гов стої кишки намічають межі резекції. Залежно від локалізації пухлини, верхня межа резекції може бути розміщена ближче до правого (печінкового) згину ободової кишки, посередині поперечної ободової кишки і ближче до лівого зги­ну (розширена правосторонпя геміколек­томія). Важливим етаном операції є мобілізація, оскільки цей етап не лише Забезпечує можливість видалення на міченої частини кишки, а й істотно вили­ває на радикальність операції. При пух­линах, як правило, роблять мобіліза­цію з попередньою перев’язкою судин (мобілізація зліва направо). В рану ви водять клубову кишку і, відступивши

15— 20 см від клубово-сліпокишкового клапана, починають її мобілізацію. Спо­чатку судини перев’язують в напрямку від кишки до кореня брижі. Розріз брижі клубової кишки продовжують на парієтальну очеревину правої брижової пазухи і ведуть його догори впритул до брижі поперечної ободової кишки, па­ралельно медіальному краю сліпої та висхідної ободових кишок. Очеревину разом з заочеревинною клітковиною і лімфатичними вузлами зсувають впра­во, перев’язують і пересікають між за­тискачами клубово-ободову і праву обо­дову артерії. Між затискачами розсі­кають прав} половину шлунково-ободо­вої зв’язки. Розріз очеревини задньої стінки черевної порожнини продовжу­ють на брижу поперечної ободової киш­ки, тут перев’язують праву гілку се­редньої ободової артерії (при розшире­ній геміколектомії перев'язують стовбур артерії). Проводять розріз очеревини по зовнішньому краю сліпої та висхідної ободових кишок, пересікають між за­тискачами печінково-ободову зв’язку. В межах наміченої резекції накладають затискачі. Частину клубової кишки, сліпу, висхідну ободову і частину по­перечної ободової кишки разом з бри­жею, заочеревинною клітковиною, суди­нами, лімфатичними вузлами, парі- єтальною очеревиною вйдаляють одним блоком. Накладають ілеотрансверзоана- стомоз типу кінець убік або кінець у кінець. Брижу клубової кишки зши­вають вузловими швами з брижею по­перечної ободової кишки, ліквідуючи щілину. Накладають шви на парієталь­ну очеревину, закривають оголену ді­лянку заочеревинної клітковини, яка залишилась після видалення сліпої та висхідної ободових кишок. Дренують че­ревну порожнину, пошарово ушивають стінку живота.

Видалення частини поперечної обо­дової кишки (resectio colon transversiim). Показання — пухлина поперечної ободової кишки.

Положення хворого— на спині.

Знеболювання -ендотрахеаль- ний наркоз.

Тех н і к а о п е р а ц і ї. Доступ — верхня серединна лапаротомія, верхній поперечний розріз.

У межах наміченої до видалення ді­лянки поперечної ободової кишки роз­сікають шлунково-ободову зв’язку, збе­рігаючи дугу шлунково-сальникових ар­терій. Поперечну ободову кишку і ве­ликий сальник відводять догори. Брижу кишки перетинають між затискачами по двох лініях, які йдуть від намічених границь резекції і сходяться там, де середня ободова артерія відходить від верхньої брижової. Стовбур середньої ободової артерії перев’язують. Прово­дять видалення мобілізованої частини кишки. Накладають анастомоз між за­лишеними відрізками поперечної ободо­вої кишки типу кінець в кінець, від­новлюють цілість брижі. Якщо накла­дення анастомоза зустрічає труднощі, необхідно мобілізувати лівий або пра­вий, або обидва згини ободової кишки, перетинаючи діафрагмально-ободову і печінково-ободову зв’язки. Операційну рану ушивають пошарово.

Резекція лівого (селезінкового) згину ободової кишки. Показання — пух­лина лівого згину ободової кишки.

Положення хворого — на спині.

Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз.

Техніка о п е* р а ц і ї. Доступ — верхня серединна лапаротомія, верхній поперечний розріз.

Після доступу роблять мобілізацію кишки в межах наміченої резекції. При цьому пересікають артеріальну (ріала- нову) дугу по правій границі і ліву обо­дову артерію по лівій границі резекції. Пересікають також діафрагмально-обо- дову зв’язку і ліву третину шлунково- ободової зв’язки. Розсікають також на- рієтальну очеревину по лівому краю низхідної ободової кишки. Лівий згин ободової кишки і частину низхідної киш­ки разом з брижею, зв’язками та лім­фатичними вузлами відводять вниз і вправо, тупо відділяючи від жирової клітковини. Особливо важливе ретельне відділення цих анатомічних утворів біля сечоводу. Це легко зробити, якщо ви ділення низхідної ободової кишки про ходить в межах fasciae retrocolicae. Іноді вимоги онкології примушують вести виділення в більш глибоких шарах заочеревинної клітковини. Тоді відді лення сечоводу обов’язково проводять під візуальним контролем. Операцію закінчують накладенням трансверзо- сигмоідеоанастомоза типу кінець у кі­нець. Ушивають отвір у паріетальній очеревині і пошарово закривають рану.

Рис. 151. Етапи резекції сигмоподібної ободової кишки:

а— мобілізація кишки; о — накладення вузлових серозно- м’язових швів на задню стінку анас.гомоза; в — накладення заглибного шва на передню стінку анастомоза.

Видалення частини сигмоподібної обо­дової кишки (resectio colon sigmoideum). Показання. Пухлина сигмоподібної ободової кишки, некроз внаслідок заво­роту.

Положення хворого — на спині. З неболюва н н я — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — нижня серединна лапаротомія, лівий по­перечний розріз.

Після розтину черевної порожнини визначають межі резекції. Істотне зна­чення має можливість збереження прок­симального та дистального кінців сигмо­подібної ободової кишки, між якими можна накласти анастомоз. Роблять клиноподібну мобілізацію брижі сигмо­подібної ободової кишки в межах ре­зекції (рис. 151). Вершиною клина є місце відходження від нижньої брижо- вої артерії сигмоподібних артерій, які кровопостачають зону резекції. Між центральним і периферичним кінцями сигмоподібної ободової кишки наклада­ють анастомоз кінець у кінець. Уши­вають отвір у брижі, ліквідують дефект очеревини на задній стінці живота. Опе­раційну рану закривають наглухо.

Лівостороння геміколектомія (hemi- colectomia sinistra). Показання — злоякісні пухлини лівої половини обо­дової кишки.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — серединна лапаротомія. Після розтину черевної порожнини операцію почина­ють з перев’язки нижньої брижової ар­терії та вени. Далі мобілізують ділянку кишки, що видаляють шляхом розсі­чення між затискачами лівої третини шлунково-ободової і діафрагмально-обо­дової зв’язок. Розрізають парієтальну очеревину по лівому краю низхідної ободової кишки. В міру виділення кишку відсовують медіально. Єдиним блоком видаляють після накладення затискачів частину поперечної ободової кишки з відповідними ділянками брижі та шлун­ково-ободовою зв’язкою, лівий згин обо­дової кишки з частиною діафрагмально- ободової зв’язки, низхідну ободову киш­ку і сигмоподібну ободову кишку з її брижею, нижню брижову артерію і вену з розміщеними за їх ходом лімфатич­ними вузлами. Правий згин ободової кишки частково мобілізують, розсікаючи печінково-ободову зв’язку, куксу попе­речної ободової кишки низводять і з’єд­нують з дистальною частиною сигмо­подібної ободової або очеревинним від­різком прямої кишки. Якщо накладення анастомоза неможливе, операцію закін­чують накладенням протиприродного відхідника.

,10

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПОПЕРЕКОВОЇ ДІЛЯНКИ РОЗДІЛ І ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ

Границі. Поперекова ділянка (regio lumbalis) обмежена зверху нижнім краєм XII ребра, знизу — клубовими гребенями і крижовою кісткою, лате­рально — лінією, яку проводять^ від кінця XI ребра вниз, перпендикулярно до клубового гребеня. Лінія, проведена через остисті відростки хребців, ділить ділянку на симетричні правий та лівий відділи.

Поперекова ділянка є задньобоковою стінкою живота. Кістковими орієнтира­ми її є XII і XI ребра, клубові гребені, остисті відростки Т_ХІІ і поперекових хребців. Зразу ж над горизонтальною лінією, яка з’єднує найвищі точки клу­бових гребенів, проектується остистий відросток L_IV хребця. Знання цих орієн­тирів потрібні для визначення місця введення голки при поперековій пункції. Латеральний край м’яза — випрямляча хребта (т. erector spinae), який добре прощупується, також є важливим орієн­тиром. Лінія, проведена по зовнішньому краю цього м’яза, поділяє поперекову ділянку на латеральний та медіальний відділи.

Ша ри. Шкіра потовщена, мало­рухома. На ній часто виникають фу­рункули. Підшкірна клітковина розвине на незначно за винятком нижньолате- ральних відділів ділянки, де вона утво­рює попереково-сідничний жировий шар. Поверхнева фасція добре виражена і віддає глибокий відросток, який відо­кремлює підшкірну клітковину від попе­реково-сідничного жирового шару. Далі розміщена щільна фіброзна пластин­ка— грудопоперекова фасція (fascia thoracolumbalis), яка має поверхневий та глибокий листки (рис. 152). Від по­верхневого листка цієї фасції, остистих відростків T_VI — Т_ХІІ і всіх поперекових хребців, крижової кістки і задньої тре­тини клубового гребеня починається найширший м’яз спини (m. latissimus dor si), який разом із зовнішнім косим м’язом живота утворює перший м'язо­вий шар поперекової ділянки. Волокна зовнішнього косого м’яза живота почи­наються від нижніх 7—8 ребер, направ­ляються вниз і уперед і прикріплюють­ся, переходячи в апоневроз, до передніх відділів клубового гребеня. В верхньому відділі ділянки найширший м’яз спини покриває частину зовнішнього косого м’яза живота, а внизу їх вільні краї розходяться і утворюють трикутної форми простір — поперековий трикут­ник, або трикутник Пті (trigonum lum- bale, s. trigonum Petiti). Основою три­кутника є клубовий гребінь, дно утво­рене внутрішнім косим м’язом жи­вота.

Другим м’язовим шаром поперекової ділянки в медіальному відділі є m. erec­tor spinae. Цей м’яз розміщений між поверхневим і глибоким листками гру­до поперекової фасції. Потовщена верх­ня частина глибокого листка, натягнута між поперечними відростками Ь_ІЛІ хреб­ців і XII—XI ребрами, називається по­пе реково-реберною зв’язкою — lig. lum- bocostale. Під час доступу до нирки часто виникає потреба в розсіченні цієї зв’язки.

У латеральному відділі поперекової ділянки другий м’язовий шар утворений внутрішнім косим м’язом живота і ниж­нім заднім зубчастим м’язом (m. serratus posterior inferior). Обидва м’язи, не до­тикаючись своїми краями, утворюють проміжок, обмежений зверху заднім нижнім зубчастим м’язом, спереду і

Рис. 152. Топографія поперекової ділянки:

І —,гп. serratus posterior inferior: 2 —costa XII; J aa. in­tercostales; 4 — aponeurosis m. transversi abdominis, який утво рює дно ромба Леегафта — Грінфельга; 5 — m. obliquas іп- ternus abdominis; в — m. giuteus médius; 7 trigonum lumbale (Petit); 8 — m. obliquus extern us abdominis; 9 - m. erector spinae; 10- m. latissimus dorsi; 11 — fascia thoracoabdomi­nal is: 12 m. trapezius,

знизу — внутрішнім косим м’язом жи­вота, медіально — зовнішнім краєм ш. erector spinae і спереду - XII ребром. Цей простір називається поперековим чотирикутником, або ромбом Лесгаф- та — Грінфельта, через який проходить підреберний судинно нервовий пучок. Дном ромба є апоневроз поперечного м’яза живота (m. transi? er sus abdo­minis).

Поперекові трикутник і чотирикутник є слабкими місцями задньобокової стін ки живота, де можливе виходження поперекових гриж. Болючість під час пальпації в ділянці поперекового три­кутника нерідко свідчить про ретро- цекальне розміщення червоподібного відростка при апендициті.

Третій м'язовий шар поперекової ді­лянки в медіальному відділі утворений квадратним м’язом попереку (m. quad- ratus lumborum), який починається від задніх відділів внутрішньої губи клу бового гребеня і прикріплюється до останнього ребра і поперечних відрост­ків Lj — L_1V хребців. Глибше і медіаль- ніше розміщені малий, непостійний, і великий поперекові м’язи (m. psoas mi­nor et m. psoas major). Великий попере ковий м’яз починається від тіл і попереч­них відростків Т_хи і всіх поперекових хребців. Проходить косо вниз, назовні і зливається з клубовим м’язом (m. ilia- с us), утворюючи клубово-по пере ковий м’яз (m. iliopsoas). Пройшовши під пах­винною зв’язкою, m. psoas major при­кріплюється до малого вертлюга стег­нової кістки. Піхви цих м’язів утворені фасцією, яка медіально утворює футляр для m. transversus abdominis і назива­ється fascia transversa. В кістково-фіб­розному ложі великого поперекового м’яза є шар жирової клітковини, через який можуть поширюватись гнійні про­цеси з заочере вин ного простору і таза на стегно.

У верхньому відділі поперекової ді­лянки, поблизу діафрагми, знаходяться латеральна і медіальна дугоподібні зв’язки (ligg. arcuatum laterale et media­le). Медіальна дугоподібна зв’язка з’єднує тіло Lj або L_n хребця з його поперечним відростком, латеральна — з XII ребром.

ЗАОЧЕРЕВИННИЙ ПРОСТІР (SPATIUM RETRO PERITON EALE)

Заочере винний простір знаходиться по­заду заднього відділу парі стальної оче­ревини, між нею і фасцією, яка висте лює зсередини задню стінку живота. Вгорі границею заочеревинного просто­ру є діафрагма, точніше місце переходу заднього листка парієтальної очеревини на діафрагму. Внизу умовною грани цею є мис крижової кістки (promonto- rium) і погранична лінія (linea termi- nalis) таза. Заочеревиншш простір за­повнений масивним шаром жирової клітковини, розшарований фасціями і містить органи, кровоносні та лімфа­тичні судини, нерви (рис. 153).

Шари заочеревинної клітковини. Безпосередньо за фасцією розміщений перший (ззаду) шар заочеревинної кліт новини. Донизу цей іііар шир(>ко спо­лучається з клітковиною малого таза, в основному з задньопрямокишковим клітковинним простором. Цей зв'язок використовується в хірургічній клініці під час накладення ретропневмонері-

Рис. 153. Топографія заочеревинного простору (сагітальний розріз):

/ —pleura diaphragmatica: 2 - diaphragma; З—fascia diaph- ragmatis: 4 -- gl. suprarenalis; 5, 8 — fascia prerenalis.

в — ren dexter; 7 - peritoneum; 9 — fascia Toldti; 10 — para

nephron; // — septi fasciales; 12— colon ascendens; 13—para­colon; 1-і — ureter; 15 para sue teron: 16 — appendix ver

iniformis; 17 -фасція, що оточує загальні клубові судини; 18 —- пі. iiiacus; 19 fascia iliaea; 20 —crisla iliaca; 2/ m. erector spinae: 22 — textus cellulosus rctroperitoneaiis; 23 ■ — fascia retrorenalis; 24 — fascia quadrala: 25 — m. quadrat us turnborum; 26 - aponeurosis пі. traiisversi abdominis: 27 — arcus lumbocostal is: 28 —costa XII; 29 — fascia I horacol umbalis:

30 costa XI; 31 — pleura costalis.

тонеума. Вгорі, через щілини між ніж ками діафрагми, заочеревинна клітко вина сполучається з клітковиною задньо го середостіння, спереду від неї розмі щується заочеревинна фасція. Вона по чинається від внутрішньочеревної фа< ції і парієтальної очеревини в ділянці латерального краю бокового канал> черевної порожнини, приблизно на про довженні задньої пахвової лінії. Лінія з'єднаїпїл-агарієтальної очеревини, внут­рішньочеревної- і «и± * цо реВИТГІТОТ (фасціальний вузол) служить латераль­ною гра ницекГ заочеревинного простору, відділяючи його від передочеревинного шару клітковини.

Дата добавления: 2015-08-28