За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 33 страница

При запальних захворюваннях паву­тинна оболонка зростається з твердою у вигляді спайок і в цих ділянках завжди потовщена.

М’яка оболонка спинного мозку роз­міщена безпосередньо на спинному мозку, щільно облягає його. В ній є велика кількість кровоносних судин. Між стінкою артеріальної судини і м’я­кою оболонкою є простори Вірхова — Робена, заповнені спинномозковою рі­диною. Вони сполучаються з суба- рахноїдальним простором.

ОПЕРАЦІЇ НА ХРЕБТІ

ПОПЕРЕКОВА ПУНКЦІЯ

Під поперековою пункцією розуміють введення голки в поперековий відділ хребтового каналу з наступним просу­ванням її у нідпавутинний простір з ме­тою одержання спинномозкової рідини.

Показання. З діагностичною ме­тою (вимірювання тиску спинномозкової рідини, перевірка прохідності підпаву- тинного простору, проведення цитологіч­ного, хімічного та бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини); з лікувальною метою (в разі підвищення внутрішньочерепного тиску при перело­мах основи черепа, а також для введення в нідпавутинний простір спинного мозку лікарських засобів або лікувальних си­роваток); для проведення різних видів спинномозкового знеболювання.

Інструментарій — спеціальні голки завдовжки 10—12 см, діаметром 1,4—1,5 мм з загостреним круто скоше­ним кінцем і мандреном, щоб попереди­ти закупорку просвіту голки під час проколу.

Положення хворого. Пунк­цію молена проводити в положенні ле­жачи і сидячи. Хворого вкладають на бік із зігнутими в колінних і кульшових суглобах нижніми кінцівками, голова максимально наближена до колінних суглобів. У такому положенні добре контурують остисті відростки і дещо збільшена відстань між їх верхівками. При пункції в положенні сидячи хворого садовлять впоперек операційного стола. Спина якомога більше зігнута в попе­рековому і нижньогрудному відділах, під ноги ставлять табуретку.

Знеболювання — місцева по­шарова інфільтраційна анестезія 5 мл 0,5 % розчину новокоїну.

Техніка операції. Паличкою, змоченою спиртовим розчином йоду, проводять поперечну лінію, яка з’єднує гребені обох клубових кісток, проходить через остистий відросток L_iV хребця (лінія Якобі). Оскільки у дорослих лю­дей спинний мозок закінчується на рівні L_n хребця, то поперековий прокол роблять в проміжку між L_m—L_IV або L_IV—L_v хребцями. У маленьких дітей пункцію рекомендують робити в проміж­ку між Ljy і L_v хребцями, оскільки спинний мозок у них розміщується ниж­че, досягаючи L_in хребця. Шкіру об­робляють спиртом і вводять голку по­середині відстані між остистими від­ростками поперекових хребців. Голку проводять суворо в сагітальній площині, перпендикулярно або дещо косо знизу вгору по відношенню до хребтового стов­па з урахуванням нахилу остистих від ростків.

Голка проходить послідовно через шкі ру, підшкірну клітковину, зв’язки над і між остистими відростками (lig. supra­spinale et lig. int er spinale), далі жовту зв’язку (lig. flavum) і тверду та павутин ну оболонки спинного мозку. Глибина введення голки становить в середньому 4—7 см у дорослих і 2 см — у дітей. Однак ці величини є лише орієнтуваль­ними. Головне, чим потрібно керуватись під час пункції,— це відчуття, одержані при проходженні голки через зазначені вище анатомічні утвори. Під час про­ходження голки через жовту зв’язку і тверду оболонку виникає відчуття пруж­ного опору. Далі голка проходить в су- барахноїдальний простір і її поступаль­ний рух стає вільним. Наступне про­сування голки належить зупинити і обе­режно витягти мандрен. їз головки голки починає надходити спинномозкова рі­дина.

Додержання точності направлення голки і її просування багато в чому ви­значає успіх пункції. Якщо голка впи­рається в кісткову перешкоду, її нале­жить витягти і почати прокол знову. В тих випадках, коли з голки не ви­діляється спинномозкова рідина, потріб­но змінити напрямок голки, просуваючи її на кілька міліметрів уперед або назад. Коли спинномозкова рідина надходить з домішкою крові, слід визначити при­чину її виникнення (пошкодження суди­ни або наявність крові в підоболон- ковому просторі). Для цього збирають послідовно в 2—3 пробірки спинномоз­кову рідину. Якщо кількість домішки крові зменшується в міру набирання рідини, то це свідчить про пошкодження судини; якщо домішка крові не змінює­ться, то належить повторити прокол на один хребець вище або нижче. Збіль­шення кількості домішки крові в спинно­мозковій рідині свідчить про підобо- лонкову кровотечу.

При діагностичній пункції спинномоз­кову рідину збирають в стерильну гра­дуйовану пробірку або в склянку в кіль­кості не більше 10—12 см³ для все­бічного дослідження. Щоб виміряти тиск спинномозкової рідини, використовують спеціальні манометри, приєднані до гіункційної голки. Якщо спинномозкова пункція проводиться з терапевтичною метою, для введення лікарських речовин або з метою знеболювання при операціях на нижніх кінцівках або в ділянці та­за, то попередньо належить видалити та­ку кількість спинномозкової рідини, скільки належить ввести наготованого розчину.

Після проведення пункції голку витя­гають, місце проколу обробляють спир­том і накладають асептичну пов'язку. Хворого транспортують в палату в поло­женні лежачи і призначають триденний постільний режим.

Можливі ускладнення. Па­раліч дихального центру при низькому положенні голови під час проведення пункції з метою знеболювання; вклинен­ня мигдаликів мозочка в великий поти­личний отвір з наступним стисненням
довгастого мозку (при нерозпізнаному патологічному процесі в задній черепній ямці). Щоб попередити ці ускладнення, слід уникати низького положення голови і спинномозкову рідину виводити пома­лу, а при погіршанні стану хворого — припинити пункцію.

Розкриття хребтового каналу (Іатіпеситііа)

Рис. 193. Місцева паравертебральна анестезія при ламінектомії.

Під ламінектомією розуміють розкриття хребтового каналу за допомогою резекції остистих відростків і дуг відповідних хребців. Це оперативний доступ до спин­ного мозку та його оболонок найчастіше з метою усунення здавлення спинного мозку.

Показання. Пошкодження хреб­тового стовпа, які супроводжуються пошкодженням спинного мозку і його оболонок; наявність сторонніх тіл у хребтовому каналі; пухлини спинного мозку і його оболонок; запальні процеси кісткової частини хребта і вмісту хреб­тового каналу; варікозне розширення вен епідурального простору.

Положення хворого. Може бути на животі (особливо при операціях на шийному відділі хребтового стовпа) або на правому боці, оскільки при цьому кров і спинномозкова рідина скупчую­ться в глибині рани.

Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз. Рідше роблять місцеву інфільтраційну анестезію (рис. 193). При цьому вколюють голку до дуг хреб­ців з обох боків остистих відростків, відступивши на 1,5—2 см від середин­ної лінії, і пошарово інфільтрують м’я­кі тканини.

Техніка операції. Вибір міс­ця оперативного втручання роблять на основі топічної діагностики захворю­вання або пошкодження. Кістковими орієнтирами є остисті відростки хреб­ців. Для більшої точності рекомендують перед операцією зробити рентгеногра­фію хребтового стовпа.

Лінію майбутнього розрізу позна­чають попередньо 1 % розчином мети­ленового синього. Довжина розрізу шкі­ри має бути на один хребець вище і на один хребець нижче від границі перед-

Рис. 194. Скелетування остистого відростка (а) і дуги (б) хребця при ламінектомії.

бачуваного розкриття хребтового ка­налу.

Рис. 195. Ламінектомія:

а — резекція остистих відростків; б, в — резекція дуг хребців; г — розріз твердої оболонки спинного мозку.

По серединній лінії вздовж остистих відростків роблять розріз шкіри, під­шкірної клітковини і фасції до верхі­вок остистих відростків. Краї шкірної рани розводять по обидва боки гачками, далі переходять до відшарування м’язів (частково гострим, частково тупим шля­хом) (рис. 194). Під час скелетування остистих відростків проводять зупинку кровотечі шляхом перев’язки великих
гілок судин і тугої тампонади марлевими салфетками з ізотонічним розчином на­трію хлориду. Відділення м’язів роблять послідовно спочатку з однієї, а потім з другої сторони. Скелетовані остисті від­ростки хребців, біля основи, переку- сують кусачками Лістона і видаляють разом із зв’язковим апаратом (рис. 195, а).

Краї операційної рани обкладають салфетками, змоченими теплим ізотоніч­ним розчином натрію хлориду. Вводять ранорозширювач і распатором скеле- тують дуги хребців. Проміжки між ними, які виповнені жовтими зв’язками, ого­люють і за допомогою кусачок Люера ви­даляють дуги хребців до суглобових від­ростків (рис. 195, 6, в). Для цієї мети також використовують спеціальні пилки. Латеральніше суглобових відростків ре­зекцію проводити не рекомендується, ос­кільки можна поранити судини. Вида­лення дуг належить проводити обереж­но, щоб не травмувати твердої оболонки мозку і спинного мозку.

У розкритій порожнині хребтового ка­налу видно тверду оболонку мозку, яка покрита клітковиною з розміщеними в ній венами внутрішнього хребтового венозного сплетення. Клітковину від­сувають тупо, щоб запобігти пошко­дженню вен, які фіксовані до клітковини, погано спадаються і не мають клапанів, їх пошкодження може викликати значну венозну кровотечу і призвести до повіт­ряної емболії (через систему: v. azygos і V. hemiazygos — и. cava superior — пра­ве передсердя і правий шлуночок — ле­генева артерія).

Тверда оболонка спинного мозку в нормі має сіруватий колір з незначним блиском, пульсація її синхронна з пуль­сом. У разі екстрамедулярного або ек- страдурального здавлення тверда обо­лонка напружена, пульсація її майже відсутня.

Оголену тверду оболонку спинного мозку злегка піднімають пінцетами і розтинають гострокінцевими ножицями по серединній лінії на невеликому про­тязі (щоб не травмувати павутинної оболонки). Через зроблений отвір вво­дять жолобуватий зонд і розтинають її (рис. 195, е), не доходячи на 0,5 см до інтактних дуг хребців у ділянці верхньо­го і нижнього кута рани. Обидва клап­ті твердої оболонки розтягують прове­деними через них шовковими лігатурами і тоді стає виразно видно спинний мозок з корінцями, які відходять від нього. На цьому операція оголення спинного мозку і корінців закінчується. Далі здійсню­ються спеціальні оперативні втручання, які пов’язані безпосередньо з патологіч­ними змінами, з приводу яких прово­дяться ці втручання.

Після закінчення операції переходять до пошарового закриття рани. В біль­шості випадків розріз твердої оболонки спинного мозку зашивають наглухо без­перервним швом. Особливу увагу приді­ляють герметичності швів і, зокрема в кутах розрізу для запобігання ліквореї. При великих дефектах твердої оболонки роблять пластичне закриття їх фібрино- вою плівкою, амніотичною оболонкою або іншим матеріалом.

На м’які тканини накладають чотири поверхи швів: перший на поздовжні м’язи- спини, другий — на поверхневі м’язи, третій — на фасцію, четвертий — на шкіру.

Операції при пошкодженні хребта

Пошкодження хребта є найтяжчими пошкодженнями апарата опори і руху і більша їх частина супроводжується пошкодженням спинного і^озку. Смер­тність при ускладненнях пошкоджень становить 34,4 % (Б. О. Петров).

Оперативні доступи до елементів хребців поділяються на передні й задні.

Операції при пошкодженні шийних хребців. Найпростішими ортопедичними маніпуляціями є розвантаження і витя­гування хребців. Розвантаження хребто­вого стовпа здійснюють іммобілізацією шийних хребців гіпсовими або знімними ортопедичними корсетами. Витягування шийних хребців проводять за допомогою петлі Гліссона або найбільш розповсю­дженою останнім часом металічною ско­бою. Петлю Гліссона фіксують до голо­ви за підборіддя і потиличний горб. Ске­летне витягання металічною скобою здійснюється за череп.

Тотальна дискектомія з корпоро дезом. Показання. Гострі розриви між хребцевих дисків, шийний міжхребцевий остеохондроз з випаданням драглистого ядра диска. Операція направлена на усу­нення компресії спинного мозку.

Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз.

Положення хворого — на спині з валиком під лопатками. Голова закинута і дещо повернута вправо. За­дане положення голови утримують за допомогою скелетного витягання за кістки склепіння черепа.

Оперативний доступ — вертикальний розріз по передньому краю грудинно-ключично-соскоподіб­

ного м’яза.

Техніка операції. Проводять розсічення шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції шиї. Грудинно-ключич- но-соскоподібний і лопатково-під’язико- вий м’язи розводять в сторони. Лопат­ково-ключичну фасцію розтинають до­середини від сонної артерії, що визна­чається за пульсацією. Відкривається простір між сонною артерією, відведе­ною назовні, і серединними утворами шиї, відтягнутими досередини. В глибині видно передхребтову фасцію. Її роз­сікають вздовж хребтового стовпа, ого­люючи передню поверхню тіл шийних хребців і міжхребцевих дисків. Цим же доступом легко оголюються передні від­діли хребців, починаючи від С_п до Тї хребців включно.

На потрібному рівні Н-подібно роз­тинають передню поздовжню зв’язку і відшаровують її в сторони. Далі роз­сікають передній відділ фіброзного кіль­ця і за допомогою гострої кісткової ложечки або кюретки видаляють пош­коджений диск.

Щоб створити умови для наступного утворення кісткового блоку між тілами суміжних хребців, потрібно оголити губчасту кістку тіл хребців. Після ви­далення пошкодженого диска і замикаль­них кісткових пластинок із суміжних поверхонь тіл хребців утворюється між­хребцевий дефект величиною до 5 мм. Якщо при цьому виявлені значні ос- теофіти, їх потрібно зрізати резекційним ножем або відкусити кістковими кусач­ками. Далі наготований з гребеня крила клубової кістки губчастий аутотран- сплантат укладають в міжхребцевий де­фект таким чином, щоб кістковий край суміжних хребців трохи нависав над ним. Ушивають передню поздовжню зв’язку і пошарово рану. Через 6—8 діб припиняють скелетне витягання і накла­дають торакокраніальну пов’язку термі­ном на 3—4 місяці.

Передній спондилодез шийних хреб­ців. Показання — роздроблені ос­колкові компресійні переломи тіл ший­них хребців.

Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз.

Положення хворого — на спині. Під плечі підкладають валик заввишки 10—12 см. Проводять ске­летне витягання за кістки склепіння черепа.

Оперативний доступ — по­перечний розріз у одній із шийних складок або поздовжній по передньому кр аю грудинно-ключично-соскопод іб -

ного м’яза.

Техніка операції. Передню поздовжню зв’язку розсікають у вигляді літери Н, що лежить на боці. Роз­січену зв’язку відшаровують за допо­могою тонкого гострого медичного до­лота з передньої поверхні зламаного тіла хребця, суміжних міжхребцевих дисків, каудального відділу тіла хребця, що ле­жить вище, і краніального, що лежить нижче. Нерідко при свіжих пошко­дженнях передня поздовжня зв’язка про­сякнута кров’ю або під нею скупчуються згустки. Із зламаного тіла хребця виді­ляється темна венозна кров. Кістковими ложечками і за допомогою долота ви­даляють відламки тіла хребця, кістковий детрит і частини розірваних між­хребцевих дисків. Пошкоджені диски ви­даляють, якщо можливо повністю, за винятком задньобокових відділів їх фіброзних кілець. На тілах суміжних хребців, що прилягають, знімають і ви­даляють приблизно на 1/2 або на 3/4 передньозаднього розміру замикальні пластинки з краєм. Частину краю не видаляють, оскільки збережений край замикальних пластинок утримує надалі вставлений в дефект хребця кістковий трансплантат, заважаючи йому сковзну­ти вперед.

Таким чином, на місці пошкодженого тіла хребця і міжхребцевих дисків утворюється прямокутної форми де­фект, в який вставляють відповідної форми компактно-спонгіозний ауто- трансплантат. Поздовжню зв’язку вкла­дають на місце і фіксують швами. Рану ушивають пошарово. На 7—8-у добу знімають шви і припиняють скелет­не витягання. Накладають краніотора- кальну гіпсову пов’язку терміном на З місяці.

Операції при пошкодженні грудних і поперекових хребців. Пошкодження грудних і поперекових хребців станов­лять 75,4 %, або більше 3/4 всіх переломів хребтового стовпа (Л. Я. Ци- в’ян). Найчастіше переломи тіл хребців локалізуються в ділянці Тхі,хіі’ Ц, „ хреб­ців — найбільш рухомому відділі хреб­тового стовпа.

Передній спондилодез при переломах грудних хребців. Показання. За­криті неускладнені і проникаючі (з пош­кодженням міжхребцевого диска) пере­ломи тіл грудних хребців.

Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз.

Положення хворого — на лівому боці з легким поворотом на спину. Права рука витягнута догори. Ліва нога зігнута в кульшовому і колінному суглобах.

Оперативний доступ — пра­воохоронній черезплевральний. Висо­та розрізу залежить від рівня пош­кодження: при пошкодженні нижніх

грудних хребців рівень розрізу IX ре(?ро, середніх грудних — VI ребро.

Техніка операції. Шкірний розріз ведуть за ходом відповідного ребра від біляхребтової до передньої пахвової лінії. Резектують відповідне ребро, розтинають плевральну порожни­ну. Легеню зміщують до кореня, після чого стає видимою і доступною для втручання передньобічна поверхня грудних хребців. Пошкоджений хребець легко визначається за зниженою висо­тою його вентральної стінки і за зву­женим міжхребцевим диском. У визна­ченні часто допомагає субплевральний крововилив.

Після розсічення медіастинальної плеври оголюють передню поздовжню зв’язку. Виділяють, перев’язують і роз­сікають міжреберні артерії і вени, відводячи в сторони гілочки п. splanchni- cus major. Передню поздовжню зв’язку розсікають вздовж осі хребтового стов­па, відділяючи її від передньої поверхні тіл хребців. Іноді видно лінію перелома, відірваний перед ньокраніальний або передньокаудальний кут тіла хребця. Якщо розірване фіброзне кільце або замикальна пластинка, під передню поздовжню зв’язку можуть випадати компоненти міжхребцевого диска. За до­помогою остеотома і кісткових кусачок у тілах пошкоджених хребців утворю­ють прямокутної форми паз, який про­ходить через всі пошкоджені хребці і відповідні міжхребцеві диски (рис. 196).

Паз має захоплювати нижню частину пошкодженого хребця, що лежить вище, і верхню хребця, що лежить нижче. В ньо­го вкладають аутотранеплантат, взятий з великогомілкової кістки. Ушивають передню поздовжню зв’язку і медіасти- нальну плевру. Рану ушивають пошаро­во, залишаючи гумовий дренаж, під­ключений до апарата активної аспіра­ції. Дренажну трубку видаляють через 24 год, на 8-у добу знімають шви. По­терпілого вкладають на 2,5—3 місяці в заднє гіпсове ліжечко, виготовлене попередньо. Після закінчення цього тер­міну на 4—6 місяців накладають кор­сет.

Передній спондилодез тіла попереко­вого хребця типу часткового заміщення і резекції. Показання — компре­сійний осколковий перелом тіла попе­рекового хребця.

Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз із міорелаксантами.

Оперативні доступи можуть бути зад­німи і передніми. Задній доступ частіше використовують для втручання на ос­тистих, поперечних і суглобових від­ростках, а також дугах поперекових хребців. Задньозовнішній доступ (люм- ботрансверзектомія) частіше використо­вується хірургами-фтизіатрами при ту­беркульозному спондиліті поперекової локалізації. Оптимальними доступами є передній позаочеревинний парамеді- альний і передньозовнішній позаочере­винний за В. Д. Чакліним (до нижніх по­перекових хребців).

Техніка операції. Одним із зазначених доступів оголюють тіло зла­маного хребця і суміжні з ним пошко­джені міжхребцеві диски. Широкими елеваторами, введеними між передньою поздовжньою зв’язкою і передхребтовою фасцією, відводять і захищають великі кровоносні судини. Прошивають і відсі­кають ліву ніжку діафрагми, волокна якої прикріплюються до передньої поздовжньої зв’язки на рівні Ь_ш хребця. Виділяють, перев’язують і пересікають дві пари поперекових артерій і вен, які проходять на передній поверхні тіл хребців. П-подібно розсікають передню поздовжню зв’язку і відкидають клапоть вправо. Пінцетом видаляють відламки хребця, згустки фібрину, інтерпоновані маси міжхребцевих дисків. Повному ви­даленню обов’язково підлягають розір­вані диски. Після видалення всіх пош­коджених тканин утворюється прямо­кутний дефект, в який вводять ауто- трансплантат, взятий з гребеня крила клубової кістки або з верхнього метафізу великогомілкової кістки (рис. 197). Можна використовувати також ало­трансплантати. Клапоть передньої по­здовжньої зв’язки вкладають на місце, прикриваючи ним передню поверхню трансплантата. Фіксують ніжку діаф­рагми. Рану пошарово ушивають.

Після операції хворого вміщують в ліжко з щитом на 10—12 діб. Надалі його вкладають у гіпсове ліжечко, яке повторює фізіологічні згини хребтового стовпа, на 3—4 місяці, після чого на 4—6 місяців накладають гіпсовий кор­сет.

Оперативне лікування при сколіозі.

Задній спондилодез за В. Д. Чакліним.

П оказання. Прогресуючий сколіоз II—III ступеня; сколіоз, поєднаний з спондилолістезом у дорослих із явищами міжхребцевого остеохондрозу і впертим болем у хребтовому стовпі, паралітич­ний сколіоз із розповсюдженим паралі­чем м’язів спини і стінки живота і ви­раженою деформацією хребтового стов­па та грудної клітки.

Знеболюв ання — ендотрахе- альний наркоз із міорелаксацією.

Положення хворого — на лсивоті.

Техніка операції. На лінії, яка проходить через остисті відростки, роблять розріз завдовжки до 20 см. Ого­люють остисті відростки і проводять глибоке їх «освіження» і дуг хребців, знімаючи для цієї мети медичним доло­том кортикальну пластинку. Одночасно проводять відсічення кінців поперечних відростків поперекових хребців. Скелету- вання починають з незмінених хребців і йдуть по вгнутій поверхні викривлення. Кісткове ложе для трансплантата має захоплювати всю основну дугу викрив­лення і перехідну ділянку хребтового стовпа.

Алотрансплантат у чистому вигляді не використовують. Беруть, як правило, аутотранеплантат із великогомілкової

Рис. 196. Передній спондилодез при переломі Т_ХЦ хребця за типом часткової резекції його тіла:

а — до втручання; б — після втручання.

кістки без окістя на всю довжину під­готовленого ложа, але обов’язково з губ­частою речовиною і ендостом. Взятий трансплантат укладають так, щоб він ліг на дугу і освіжені міжхребцеві симфізи та остисті відростки ниж­нього поперекового і верхнього груд­ного хребців. Проміжки між транс­плантатом і дугами заповнюють вели­кими струлсками, взятими одночасно з трансплантатом. Фіксація транс­плантата полягає в щільному притис­ненні його до дна ложа. Зверху вкла­дають видалені частини остистих від­ростків і дуг. Другу частину остистих відростків остеотомують, нахиляють над трансплантатом і укріплюють швами через м’язи і залишки Іідд. іпІегвріпаИа. Накладають шви на апоневроз і м’язи спини, на м’язи, фасцію і шкіру гомілки.

Хворого вкладають на ліжко з щитом, а далі на 3—4 місяці — в спеціальне гіпсове ліжечко. Після цього на 10—12 місяців накладають знімний корсет.

Операції при спинномозкових грижах. Спинномозкові грижі — це випинання через дефект у хребтовому стовпі окремих елементів хребтового каналу: оболонок спинного мозку (менінгоцеле); корінців спинного мозку, прирощених до стінки грижового мішка, виродливо роз­винутих і потоншених (менінгорадікуло-

Рис. 197. Передній спондилодез при переломі Ь_ІИ хребця за типом часткової резекції і замі­щення:

а — до операції; б — після операції.

целе); виродливо сформованого спинного мозку (мієломенінгоцеле). Крім того, спинномозкова грижа може утворюва­тись за рахунок різного розширення центрального каналу спинного мозку, наповненого спинномозковою рідиною (мієлоцистоцеле).

У всіх випадках порожнина спин­номозкової грижі заповнена спинномоз­ковою рідиною і має сполучення з субарахноїдальним простором інших відділів хребтового каналу. Локалі­зується вона, як правило, в попереково- крижовому, іноді попереково-грудному відділі на серединній лінії.

У разі відсутності протипоказань (су­путні виродливості розвитку інших ор­ганів) операції з приводу спинномозко­вих гриж зводяться до виділення гри­жового мішка і його ніжки з навко­лишніх тканин, розтин цього мішка і огляд його вмісту. Якщо в порожнині грижового мішка є корінці спинного моз­ку, їх обережно виділяють і занурюють в хребтовий канал, мішок відсікають і зшивають над спинним мозком. Щілину в дугах хребців закривають м’язово-фас- ціальною пластинкою, яку викроюють поруч, і, розгорнувши на 180° всередину, зшивають над кістковим дефектом. Це запобігає утворенню нової спинномоз­кової грижі.

,15

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ РОЗДІЛА*-/ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ

Будова верхньої і нижньої кінцівки має поряд із загальними рисами й значні відмінності. Це обумовлено філо­генезом і поступовими змінами морфо­логії верхньої кінцівки в зв’язку з її функцією, яка мінялась і ускладнюва­лась у приматів і, особливо, у людини. Верхня кінцівка у людини перестала виконувати функції опори і пересування. Вона пристосувалась до більш складних операцій — захоплювання, утримуван­ня, дотику, жестикуляції тощо. Подіб­ність верхньої і нижньої кінцівок по­лягає в спільності їх будови. Так, лан­цюгом, який зв’язує кінцівки з тулубом, служать широкі кістки, що утворюють в одному випадку пояс верхньої кін­цівки, в другому — пояс нижньої кінців­ки. В поясі верхньої кінцівки це ло­патка, ключиця і дзьобоподібний від­росток лопатки (у нижчих хребтових — окрема кістка coracoid), у поясі ниж­ньої — клубова, сіднична та лобкова кістки, які зливаються в одну тазову кістку (os coxae), крижова і куприкова кістки.

У всіх хребтових, починаючи з амфі­бій, існує один спільний тип скелета вільних верхньої і нижньої кінцівок: проксимальний відділ — плечова, стег­нова кістки; середній відділ — промене­ва, ліктьова, малогомілкова і великого­мілкова кістки; дистальний відділ — зап’ясток, п’ясток, пальці кисті і запле- сно, плесно, пальці стопи.

Отже, такі різноманітні типи кінці­вок, пристосовані для бігу, лазання, плавання, літання, риття тощо, мають один спільний тип будови. До того ж в зародковому стані спільні ознаки ви­ражені краще. Більше того, навіть будо­ва судинної системи взагалі однакова

для обох кінцівок і укладається в закони, сформульовані П. Ф. Лесгафтом. Вони такі: великі кровоносні судини роз­

міщуються на угнутих поверхнях тіла; в ділянках, де є одна кістка, проходить одна велика судина, яка роздвоюється там, де знаходяться дві кістки; в ділян­ках суглобів судини утворюють обхідні сітки; судини направляються до тканин і органів найкоротшим, прямим шляхом.

Відмінності в будові кінцівок поля­гають в такому. Пояс верхньої кінцівки складається з невеликих тонких кісток, плечовий суглоб, який з’єднує вільну верхню кінцівку, є типовим кулястим зчленуванням і відрізняється великою рухомістю. Рухи в ньому здійснюються навколо трьох основних осей: фронталь­ної, сагітальної і вертикальної. Можливі також колові рухи (circumductio).

Пояс нижньої кінцівки складається з парної тазової кістки і крижової кістки, які виконують функцію руху і опори та утримують масу всієї частини тіла, що лежить вище. Тому тазова кістка утворена трьома окремими кістками (клубовою, сідничною, лобковою), які є синостозом. Загальна рухомість кісток таза дуже невелика (4—10°).

Особливо значні зміни відбулись в дистальних відділах кінщвок. Кістки зап’ястка дрібні, розміщені в два ряди, кожний з яких складається з чотирьох кісток. П’ясток утворюють п’ять тонких трубчастих кісток, фаланги пальців подовжені. Переміщення першого паль­ця в долонному напрямку виражає йо­го здатність протиставити себе іншим пальцям. Заплесно утворюють короткі, великі кістки, будова яких обумовлена функцією утримування тіла. Найбіль­ших розмірів набула п’яткова кістка,
витягнута в передньозадньому напрямку і потовщена на задньому кінці у вигляді п’яткового горба. Кістки плесна і особли­во фаланги пальців стопи це короткі, трубчасті кістки, які відрізняються від кісток рук невеликими розмірами.

Поряд з перебудовою кісток і суглобів змінився і нервово-м’язовий апарат кінцівки. На верхній кінцівці розви­нулись пронатори (m. pronator quadra- tus, m. pronator teres), супінатори, на кисті — м’язи, що протиставляють вели­кий палець (m. opponens pollicis) і мізи­нець (m. opponens digiti minimi).

Праця і розвиток другої сигнальної системи привели до того, що верхня кінцівка стала органом праці, дотику і засобом спілкування (жестикуляція).

Верхня кінцівка складається з пояса верхньої кінцівки і вільної верхньої кінцівки. Пояс верхньої кінцівки, що дея­кими авторами виділяється як надпліччя, має чотири ділянки: підключичну,

дельтоподібну, лопаткову і пахвову. Вільна верхня кінцівка складається з ді­лянок плеча (передньої і задньої — regio brachii anterior/posterior), ліктьо­вих ділянок (передньої і задньої — regio cubiti anterior/posterior), ділянок передпліччя (передньої і задньої — regio antebrachii anterior/posterior) і ді­лянок кисті (regiones manus), до яких входять ділянка зап’ястка (regio carpi), п’ясток (metacarpus) і пальці (digiti).

Розрізняють також долоню (раїпга manus) і тил кисті (dorsum manus) і поверхні пальців (facies digitales palma­res/dorsales).

Дата добавления: 2015-08-28