За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 41 страница

Оголення задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва позаду медіальної кісточки. Проекційна лінія судинно-нервового пучка та сама. Розріз дугоподібний завдовжки 5—6 см, огинає медіальну кісточку ззаду (рис. 251). Розсікають шкіру, підшкірну кліт­ковину і поверхневу фасцію. На зонді розсікають удержувач сухожилків-зги­начів (retinaculum musculorum flexo- гит). Розширюють рану, відшукують між сухожилками довгого згинача паль­ців і довгого згинача великого пальця стопи судинно-нервовий пучок. Велико­гомілковий нерв розміщується ззаду від a. tibialis posterior. Колатеральний кро­вообіг відновлюється за рахунок гілок передньої великогомілкової і малогоміл­кової артерій.

Оголення тильної артерії стопи та глибокого малогомілкового нерва. Про-

Рис. 252. Оголення тильної артерії стопи:

а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 — a. dorsalis pedis; 2— v. dorsalis pedis; З—m. extensor digitorum longus; 4— fascia dorsalis pedis; 5 — m. extensor hallucis longus; 6 — n. peroneus profundus.

екційну лінію артерії проводять від се­редини відстані між кісточками (вгорі) до першого міжплеснового проміжку (внизу) (рис. 252). Розріз по проекційній лінії завдовжки 5—6 см. Розсікають шкі­ру, підшкірну клітковину і поверхне­ву фасцію. Тильну фасцію стопи розсі­кають на зонді дещо ззовні від сухожил- кової піхви довгого розгинача великого пальця стопи. Знаходять судинно-нер­вовий пучок, в якому нерв розміщуєть­ся зсередини від артерії. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок гі­лок задньої великогомілкової артерії.

ОПЕРАЦІЇ НА СУДИНАХ

Знеболювання. При операціях на аорті та магістральних судинах засто­совують ендотрахеальний комбінований наркоз, на периферичних судинах мож­ливе використання інфільтраційної і провідникової місцевої анестезії. Слід пам’ятати, що під час операцій на суди­нах проведення загального знеболюван­ня нерідко підвищує здатність крові зсі­датись, що сприяє тромбоутворенню. Це вимагає проведення антикоагулянтної терапії до, під час і після операції під лабораторним контролем за зсіданням крові. Спинномозкову анестезію, а в мен­шій мірі перидуральну, не роблять через різке пониження артеріального тиску, що супроводжує їх, і сприяє вторин­ному післяопераційному тромбозу.

З’єднання судин

Останнім часом запропоновано більше 60 видів з’єднання судин, які можна розділити на ручні, механічні і безшовні (канюлярні). Обов’язковими вимогами при з’єднанні судин є герметичність судинного шва і відсутність вираженого звуження в ділянці анастомоза. Важли­вими умовами з’єднання судин є достат­ня мобілізація їх, ретельне знекровлю­вання операційного поля, стикання внут­рішніх поверхонь судин, які зшивають, по лінії шва, мінімальне стикання шов­ного матеріалу з кров’ю.

Боковий судинний шов. Показан­ня. Травматичне пошкодження менше третини окружності судини, оперативне лікування при аневризмі судин, етап дезоблітеруючих операцій при гострій і хронічній артеріальній непрохідності.

Техніка. Судину виділяють з па- равазальної клітковини і накладають судинні затискачі вище і нижче місця поранення. Після відсічення пошкодже­них країв рани атравматичною голкою накладають обвивний безперервний шов через усі шари судинної стінки в попе­речному напрямку. Це зменшує можли­вість звуження артерії. Для ушивання ран малого розміру використовують вуз­лові П-подібні шви. При великих дефек­тах у стінці судини для запобігання утворенню різкого звуження замість бо­кового судинного шва накладають латку з аутовени або синтетичного матеріалу.

Кровотечу по лінії судинного шва зу­пиняють, прикладаючи теплі вологі там­пони, гемостатичну марлю, накладаючи одиночні П-подібні і вузлові шви, укріп­люючи лінію шва медичним клеєм або клаптем фасції чи вени за типом ман­жетки.

Циркулярний судинний шов. Пока­зання. Великі пошкодження судини до повного її перетину, етап реконструк­тивних операцій на судинах.

Шов Карреля. Техніка. Виді­ляють судину^ накладають судинні зати­скачі вище і нижче місця шва, краї суди­ни на обох кінцях ощадливо відсікають і зрошують ізотонічним розчином нат­рію хлориду. Кінці судин, які зшивають, наближують і прошивають через усі

шари трьома вузловими направляючи­ми щвами-трима'іами, розміщеними на рівній відстані один від одного (рис. 253).

Асистент хірурга орієнтує і натягає направляючі шви так, щоб судини, які зшивають, стикались внутрішньою обо­лонкою між тримачами, а лінія майбут­нього шва в вигляді трикутника знахо­дилась перед очима хірурга. В проміжку між швами-тримачами краї судини, що прилягають, зшивають обвивним без­перервним швом. Шов накладають на себе в напрямку кута рани, який ближче знаходиться до хірурга. Голку вколюють приблизно на 1 мм від країв судини, стібки шва розміщують на відстані 1—

2 мм один від одного. Асистент підтя­гує пінцетом нитку, розправляє і утри­мує її, не допускаючи розслаблення на­кладених стібків. Після того як хірург накладе наступний стібок, асистент під­тягує нитку заново накладеного шва, звільняючи попередній. Закінчивши зшивати одну грань трикутника, основну нитку зв’язують з ниткою шва-тримача. Аналогічним способом накладають шви на дві інші грані. Перед зав’язуванням останнього стібка трохи відкривають ди­стально накладений затискач, щоб кров витіснила повітря, згустки крові і мож­ливо утворені тромби. Зав’язавши остан­ній вузол, спочатку знімають затискач з периферичного кінця судини, а потім —

3 центрального.

А. І. Морозова (1909) запропонувала замість трьох тримачів накладати два, відводячи роль третього тримача основ­ній нитці, якою зшивають краї судин. Обвивний циркулярний судинний шов має свої недоліки: охоплює судину не-

Рис. 253. Циркуляр­ний судинний шов Карреля:

а — краї судини зведені швами-тримачами; б — зшивання судин між шва- ми-тримачами; в — на­кладення шва по окруж­ності судини.

в л '

податливим кільцем, шовний матеріал виступає в просвіт судини, внутрішні оболонки судин не завжди стикаються по всій поверхні, що не забезпечує повної герметичності.

Принцип зіставлення внутрішніх оболонок судин «інтима до інтими» до­триманий в модифікації сцдинного щва Полянцева і Горслея (рис. 254). Ними запропоновано наближати кінці судин, які зшивають, трьома П-подібними шва­ми-тримачами, що вивертають внутріш­ню оболонку судини. Після розтягування кінців судин і їх стикання накладають обвивний циркулярний шов.

Матрацні вивертаючі судинні шви — вузловий (В. Б. Брайцева, БріашГ— Жабуле) або безперервний (Блелока) — використовують в разі потреби особливо ретельної репозиції країв судинної рани, при прорізуванні швів на зміненій су­динній стінці. Забезпечуючи добру гер­метичність, вивертаючий судинний шов може привести до звуження судини на місці накладення шва.

Різні модифікації інвагінаційного су-

Рис. 254. Види циркулярного судинного шва:

а — Полянцева; б — Бріана — Жабуле.

Рис. 255. Механічне зшивання судин:

а — загальний вигляд судинозшивального апарата; б — надівання скріпкової та упорної частин апарата; в — відбортовка кінця судини на втулці апарата; г — вигляд зшитої судини.

динного шва (Соловйова, Кривчикова) використовують зараз лише в тих випад­ках, коли потрібно з’єднати артерії різ­них калібрів.

Безшовне з’єднання судин. Останнім часом методи безшовного з’єднання су­дин практично не виконуються і вони мають історичне значення. Початком цьому послужили дослідження Пайра, Фірта, які запропонували з’єднувати су­дини за допомогою протезів у вигляді трубочок і канюль, які розсмоктуються. Найбільше розповсюдження одержав метод Д. А. Донецького, при якому цент­ральний кінець судини вводять в отвір кільця, а край вивертають у вигляді манжетки і проколюють шипами. Далі центральний кінець судини вводять в просвіт периферичного кінця, який також надягають на шипи кільця. Не­доліком способу є наявність в стінці судини ригідного непульсуючого кільця і травматизація судини, особливо коли змінена її стінка. Кільця Донецького нині не використовують і промисло­вість їх не випускає.

Механічний шов судин. Для спрощен­ня техніки судинного шва, запобігання можливому звуженню просвіту судини і для скорочення часу операції були за­
пропоновані судинозшивальні апарати, вперше створені в колишньому СРСР в 1946—1950 рр. (рис. 255). Судино­зшивальні апарати складаються з двох частин (правої та лівої), які містять скріпкову і упорну частини, а також судинних затискачів. Виділені кінці су­дин дозовано перетискують спеціальни­ми кровоспинними затискачами, після чого їх пропускають через кільця скріп- кової і упорної частин апарата і роз- бортовують на втулках. Відбортовані і фіксовані в апараті кінці судин проми­вають фізіологічним розчином, з’єд­нують обидві частини апарата і, на­тискуючи на важіль, роблять проши­вання стінок П-подібними танталовими скріпками, розміщеними по окружності скріпкової втулки. Скріпки проходять через обидві стінки судини, автоматично загинаються, забезпечуючи достатню герметичність шва. Потім апарат обе­режно знімають з кінців судини і звіль­няють його від затискачів.

Останнім часом розроблені моделі су- динозшивальних апаратів з вакуум­ними пристроями для розбортовки су­дин, яка виконується не вивертанням артерії на 180°, а лише відтягуванням її краю на 90° у вигляді вінчика. Такі апарати дозволяють виконувати операції на судинах діаметром до 1 мм. Крім того, є судинозшивальні апарати, які роблять розбортовку лише того кінця, який ім­плантується за типом канюлі в інший кінець судини, що з’єднується.

Операції на артеріях

П ерев’язу вання артерій. Показан- н я. Порушення цілості судин в рані при первинній хірургічній обробці її або ін­шій операції. Перев’язування артерій на протязі, якщо відсутня можливість від­шукати кровоточиві судини в рані, при неоперабельних аневризмах судин, пош­кодженні судини і неможливості накла­дення судинного шва.

Техніка. Судину в рані захоплюють кровоспинним затискачем і перев’я­зують. Артерії, які розміщені в сполуч­нотканинних міжм’язових, міжкісткових перегородках або в щільній рубцевій тканині, захоплюють затискачами Кохе- ра, тканину навколо судини проши­вають і зав’язують лігатуру.

Перев’язування судини на протязі найкраще проводити після попереднього накладення джгута. Оперативний доступ до артерії здійснюють поша­ровим розрізом за відповідною проекцій­ною лінією. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, краї рани розводять тупими гачками. Власну фасцію, яка утворює піхву судин, захоп­люють пінцетами і надсікають ножиця­ми. В цей отвір вводять жолобуватий зонд, на якому розсікають власну фас­цію вздовж судин. За допомогою дисек- тора відділяють артерію від навколиш­ньої клітковини і супутніх вен і нервів. Під артерію голкою Дешана з боку вени проводять дві лігатури, розміщуючи їх на відстані 1—2 см одна від одної. Пере­в’язують хірургічними вузлами цент­ральний, а потім периферичний кінці артерії. При перев’язуванні великих ар­терій, щоб запобігти зсковзуванню ліга­тури під дією артеріального тиску, на центральний кінець рекомендують на­кладати дві лігатури, причому дис­тальною прошивають стінку артерії, а потім зав’язують (прошивна лігатура).

Для переривання розміщених в стінці судини симпатичних нервів, зняття спаз­му колатералів артерію пересікають між лігатурами, розчавлені ділянки судини відсікають. Згідно з теорією редукова­ного кровотоку В. А. Оппеля, для про­філактики ішемічних явищ при лігу- ванні артерії деякі хірурги проводять перев’язку відповідної непошкодженої веніі. Це викликає застій крові в кінців­ці, що підвищує ступінь утилізації кисню тканинами. Таку перев’язку вени прово­дять при свіжих пораненнях артерії у молодих осіб, при неможливості від­новлення прохідності артерії. При інфі­куванні рани, склерозі судин і підвищен­ні коагулюючих властивостей крові вену перев’язувати не рекомендують.

Дезоблітерація артерій і реваскуля- ризація органів і тканин. Відновлення порушеного артеріального кровотоку за­лежно від тривалості захворювання, про­тяжності і причин закупорки, ступеня зміни судинної стінки і стану хворого здійснюють такими методами: 1) ембол-
і тромбемболектомією із збереженням цілості внутрішньої оболонки ураженої судини; 2) тромбендартеріектомією (ен- дартеріектомією) з видаленням серед­ньої та внутрішньої оболонок артерії; 3) резекцією пошкодженої ділянки ар­терії з наступною реімплантацією або пластикою судини; 4) обхідним шунту­ванням.

Рис. 256. Операції на судинах:

а — ортоградна емболектомія зондом Фогарті; 6 — напіввід- крита тромбендартеріектомія спеціальним распатором.

[Емболектомія] (тромб емболектомія) полягає у видаленні ембола (тромбу) з просвіту артерії через розріз в її стінці з наступним зашиванням судини. Залежно від місця розтину артерії по відношенню до місця розміщення ембола (тромбу) розрізняють прямий і непрямий способи.

Пряму емболектомію

(тромбемболектомію) роблять при розміщенні ембола в легкодоступ­них артеріях (стегновій, пахвовій, пле­човій та ін.) при атеросклеротичних змінах їх стінки, при тромбозі внаслі­док запалення і зрощення тромбу з стін­кою судини.

Техніка. Після виконання опера­тивного доступу виділяють артерію вище

1 нижче ембола і перетискують гумо­вими тримачами (використання судин­них затискачів недоцільне через можли­ве роздавлювання і фрагментацію тром­бу). Безпосередньо над емболом або дещо дистальніше роблять поперечну або косу артеріотомію завдовжки 1—

2 см. Ембол видаляють за допомогою пінцета, судинного шпателя, шляхом «видоювання» (здавлення артерії між І і II пальцями і сковзання ними в на­прямку розрізу) або виштовхування струменем крові при послабленні прок­симального тримача.

При непрямій емболекто- м і ї (тромбемболектомії) ем­бол (тромб) видаляють через легко­доступні периферичні судини. При цьо­му артеріотомію роблять проксимальні- ше (ретроградна емболектомія) або ди­стальніше (ортоградна емболектомія) місця оклюзії. Після артеріотомії пери­феричної артерії проводять катетер з ба­лоном на кінці (зонд Фогарті) за ембол, балон заповнюють ізотонічним розчином натрію хлориду і зворотною трак цією витягують зонд разом з тромбом (рис. 256). Замість зонда можуть використо­вуватись вакуум-екстрактори. Після ви­далення ембола (тромбу) перевіряють прохідність артерії пробним кровопу­сканням із дистального і проксималь­ного її відрізків, у просвіт судини вво­дять гепарин. Дефект у стінці артерії при поздовжній артеріотомії заміщають латкою з пластичного матеріалу або аутовени, при поперечній або косій арте­ріотомії — ушивають боковим судинним швом.

Ендартеріектомія (тромбендартеріек­томія) полягає у видаленні тромбу разом з внутрішньою, а іноді й середньою обо­лонкою судини. Операцію роблять при сегментарному ураженні артерій внаслі­док атеросклерозу, ендартеріїту, при посттромбемболічній облітерації. Метод не використовують при виразках атеро­склеротичного походження, глибокому вогнищевому кальцинозі або склерозі всієї стінки артерії.

Розрізняють відкриту й напіввідкриту ендартеріектомію (тромбендартеріекто- мію). При відкритій ендарте- ріектомії (тромбендарте- р і е к т о м і ї) тромб і змінену внут­рішню оболонку артерії видаляють через широкий поздовжній розтин або мно­жинні розтини артерії на всьому про­тязі закупореного сегмента. Після вида­лення тромбу й оболонок артеріото- мічний отвір на великих судинах уши­вають боковим судинним швом, на серед -
ніх закривають аутовенозною латкою. Варіантом відкритого методу є евер- сійна ендартеріектомія, при якій артерію перетинають дистальніше місця оклюзії і вивертають навиворіт м’язову та зов­нішню оболонки, а тромб і внутрішню оболонку видаляють єдиним зліпком. Після цього артерію ввертають і з’єд­нують з дистальним відрізком кінець в кінець.

Напіввідкрита (напівза­крита) ендартеріектомія (тромбендартеріектомія). При цьому методі роблять 1—2 невели­ких поздовжніх артеріотомічних розрізи в проксимальній і дистальній частинах облітерованого сегмента судини. Тромб і змінену внутрішню оболонку видаля­ють за допомогою спеціальних інстру­ментів — судинних распаторів, дисекто- рів або інтимтромбекстракторів.

Останнім часом знайшла використан­ня газова ендартеріектомія, суть якої полягає в субадвентиціальному введенні струменя вуглекислого газу, що відшаровує тромбінтимальний атероскле­ротичний субстрат від зовнішньої обо­лонки. Запропоновані також апарати для звільнення тромбінтимального субстра­ту і видалення атеросклеротичних від­кладень в артеріях, які основані на використанні механічної вібрації зонда в звуковому та ультразвуковому діапа­зоні.

_{Резекція, реімплаптація і пластика Радикальним методом відновлені ня прохідності судин є резекція ураже­ної ділянки артерії з прямим анасто­мозом, реімплантацією або пластикою дефекту. Прямий анастомоз після резекції ураженого сегмента мож­ливий при достатній довжині артерії і відсутності натягу. При цьому рекомен­дують накладати скошений анастомоз кінець у кінець.

Суть реімпл антації полягає в з’єднанні дистального кінця артерії з основною судиною після часткової ре­зекції артерії. Цю операцію роблять відносно рідко, найчастіше на гілках аорти. Можлива вона при обмеженому ураженні артерії і достатній її довжині після резекції, а також при відсутно­сті грубих змін в судинній стінці.

При заміщенні видаленої ділянки ар­терії розрізняють такі види пластики судин: ауто-, ало- і ксенопластика,

експлантація судинних протезів. А у- т о її л а с тика — операція, яка перед­бачає використання для пластики судин відрізка артерії або вени самого ор­ганізму. Трансплантація аутовени сьо­годні є основним методом пластики артерій середнього і малого діаметра. Як трансплантат використовують v. saphena magna, стегнову, зовнішню' яремну й інші вени. При виконанні аутовенозної пластики периферичний кінець вени підшивають до центрального сегмента артерії (так звана реверсія вени) для усунення перешкоди кровотоку клапа­нами вени.

Перевагами аутовенозної пластики є біологічна сумісність, відносна доступ­ність і простота вилучення трансплан­тата, еластичність, стійкість до інфекції і відносно низькі тромбогенні власти­вості. Разом з тим у віддаленому після­операційному періоді відзначено утво­рення аневризм і розривів стінки ауто- венозних трансплантатів. Для усунення цих ускладнень використовують транс­плантати з подвоєною венозною стінкою, стінку аутовени укріплюють синтетич­ними матеріалами або аутотканинами (м’яз на ніжці, перикард, фасція, кишка тощо). Аутотрансплантація артерій з точки зору біологічної сумісності і вла­стивостей стінки є оптимальним варіан­том, але її використовують рідко через відсутність трансплантата необхідної довжини і діаметра. Як трансплантат використовують ділянки внутрішньої клубової, глибокої стегнової та селезін­кової артерій.

Ало пл астика (гомопласти- к а) судин — операція, яка супрово­джується заміщенням дефекту артерії трансплантатом, взятим від організмів одного виду. Найбільше використання в хірургічній практиці сьогодні знайшли алотрансплантати аорти і великих арте­рій, консервовані методом заморожу­вання та вакуумного висушування (ліо- філізації). Ліофілізація понижує анти­генні властивості таких трансплантатів і значно уповільнює розвиток імуноло­гічної реакції. Однак алотрансплантат поступово розсмоктується і заміщується рубцевою тканиною. Алотрансплантанти кровоносних судин можуть функціону­вати тривалий час, однак, не дивля­чись на це, їх практично не застосовують у зв’язку з частим виникненням пізніх ускладнень (тромбозу, аневризми транс­плантата, розриву, рубцевих звужень, склерозу з кальцинозом, розвитком ін­фекції).

Ксе нопластика судин — пере­садка сегментів артерій в межах орга­нізмів різних видів. В* останні роки добрі результати були одержані з ксенотранс- плантатами, обробленими різними фер­ментами. Вони імунологічно сумісні з тканинами людини, мають від’ємний електричний потенціал, що зменшує небезпеку тромбозу, тривалий час мо­жуть зберігатись в консервуючому се­редовищі. Однак цей вид пластики не одер­жав широкого клінічного застосування.

Експлантація означає пере­садку неживого субстрату, зокрема синтетичних судинних протезів, для за­міщення дефектів артерій. Найважливі­шими вимогами до протезів є біоло­гічна сумісність з живим організмом і пористість. Протези повинні бути міц­ними, еластичними, нестисливими при згинанні, зберігати стабільність фізико- хімічних властивостей на протязі довгих термінів імплантації, надійно і просто стерилізуватись. Пористість забезпечує проростання стінки експлантата сполуч­ною тканиною, формування і живлення всередині протеза нової оболонки (неоін- тими). Великі пори ведуть до кровотечі через них, малі — заважають проро­станню протеза сполучною тканиною, викликають деструкцію внутрішньої оболонки і тромбоз.

В останні роки експлантати застосо­вують лише для пластики аорти, гілок її дуги, клубових артерій. Експлантацію артерій діаметром менше 6—8 мм не проводять. Розрізняють пористі екс­плантати тканинної, в’язаної і плетеної конструкції, виготовлені з полімерних сполук. У нас широко використовують лавсанові і фторлавсанові протези, за рубежем — дакронові і тефлонові екс­плантати, які майже повністю інертні в тканинах організму, володіють достат­ньо високою міцністю, мають відносно тонку стінку і задовільну пористість, несуть порівняльно малий електропотен­ціал. Найбільшу перевагу віддають вели- копористим в’язаним протезам з тонкою стінкою, які до включення в кровоток просочують аутокров’ю, щоб зменшити проникність і кровотечу.

Намагання сумістити високу пори­стість і низьку проникність (кровоточи­вість) трансплантатів привело до ство­рення комбінованих протезів, які склада­ються з компонентів, що розсмоктують­ся та не розсмоктуються. Такими є протези, просякнуті желатиною, нанівбіологічні про­тези, які складаються з синтетйчних і колагенових ниток, розчинних і нероз­чинних синтетичних волокон. Для профі­лактики тромбозу запропоновані екс­плантати з антитромбогенною внутріш­ньою поверхнею, що досягається введен­ням в стінку антикоагулянтів або надан­ням внутрішній поверхні протеза від’єм­ного електропотенціалу. Для профілак­тики інфекцій запропоновані антимі­кробні протези з наданням їм власти­востей антибіотиків широкого спектра дії.

Обхідне шунтування х—операція, на­правлена на відновлення кровотоку в незміненій або малозміненій частині артерії в обхід ураженої ділянки суди­ни. Розрізняють тимчасове і постійне обхідне шунтування. Тимчасове обхідне шунтування роблять для профілактики ішемії при операціях на аорті і судинах життєво важливих органів (рис. 257). Постійне об­хідне шунтування виконують при повній або частковій оклюзії арте­рій, викликаній емболією, тромбозом, облітеруючими захворюваннями. Як по­стійний шунт найчастіше використо­вують експлантати_хаутовени і аутоарте- рії. Відомі два способи аутовенозного шунтування: 1) з реверсією вени, при якому трансплантат витягають з ложа і перевертають на 180°; 2) шунтування веною in situ, при якому вена залишаєть­ся в природному ложі, її вшивають дис- тальніше і проксимальніше ураженої ділянки, а клапани руйнують зондами, бужами або спеціальними клапаноруft- ну вачами.

Рис. 257. Обхідне шунту­вання судин:

а — з реверсією аутовени; б — без виділення вени з ложа;, в — тимчасове шунтування.

Результати шунтування залежать від виконання під час втручання ряду тех­нічних вимог і гемодинамічних умов в системі шунта. Кінці шунта необхідно зрізати косо, центральний кінець вшива­ти за типом кінець у бік, периферич­ний — кінець у кінець або кінець у бік. Шунт вшивають у вирізаний в стінці артерії овальний, ромбовидний або три­кутний отвір. Важливе значення при цьому має створення в м’яких ткани­нах тунелю для проведення шунта, збереження допустимого співвідношення діаметрів артерії і трансплантата.

Постійне обхідне шунтування харак­теризується невисоким травмуванням і низьким ступенем операційного ризику, оскільки при тромбозі шунта зберігаєть­ся можливість повторної операції. Недо­ліком методу є негативний вплив шунта на колатералі ураженої артерії, оскільки при включенні обхідного анастомоз а кров направляється через шунт і ко­латералі запустівають.

Операції при аневризмі

Розрізняють істинні і несправжні анев­ризми. Істинна аневризма — розширен­ня кровоносної судини за рахунок рівномірного її розтягування або обме­женого випинання ділянки стінки, ура­женої патологічним процесом. Не­справжня, частіше травматична, анев­ризма є інкапсульованою гематомою, порожнина якої сполучається з просві­том судини. Аневризми можуть бути артеріальними, венозними та артеріо­венозними. Останні характеризуються патологічним сполученням артерій і вен.

Лікування при аневризмі судин хірур­гічне. Операції, які при цьому застосо­вуються, можна розділити на кілька груп: паліативні, видалення або повне виключення аневризматичного мішка, відновні.

Паліативні операції створюють умови для розвитку тромбозу і запустівання аневризматичного мішка. До них від­носять перев’язки привідної судини на протязі (за Гунтером) і поблизу анев­ризми (за Анелем), відвідної судини поблизу аневризми (за Браздором), при­відних і відвідних судин (за Вреденом і Горслеєм) (рис. 258). До цієї групи належить також операція Кіршне- ра — обкутування неоперабельної анев­ризми пластинкою широкої фасції стег­на. Через малу ефективність, часті ре­цидиви і тяжкі післяопераційні пору­шення кровообігу ці операції роблять рідко, в тих випадках, коли інші методи оперативного втручання неможливі.

Рис. 258. Операції при аневризмі кровоносних судин:

а — за Гунтером — Анелем; 6 — за Вреденом; в — за Фі- лагріусом; г — за Антіллусом.

Видалення або повне виключення з кровообігу аневризматичного мішка. Метод Філагріуса полягає в літуванні зв’язаних з аневризмою судин із наступ­ним відсіченням аневризматичного міш­
ка. Метод Антіллуса застосовують при інфікованих аневризмах, полягає в ого­ленні і тампонуванні аневризматичної порожнини. Метод небезпечний можли­вим розвитком гангрени і вторинної кровотечі з колатералів, які відкри­ваються в мішок. Перелічених недолі­ків позбавлені методи Матаса (Матас-І) і М. С. Короткова, які полягають в пере­в’язуванні судин і колатералів з порож­нини аневризматичного мішка після тимчасового перетискування привідних і відвідних судин.

Відновні операції зберігають або від­новлюють прохідність судин. До цієї перспективної групи хірургічних втру­чать відносять: аневризмектомію з на­ступним накладенням бокового судинно­го шва, резекцію розширеної ділянки з наступною пластикою судини, обхідне шунтування. При артеріальних аневриз­мах з невеликим отвором у стінці арте­рії роблять ендоаневризморафію за Ма- тасом (Матас-ІІ). При цьому після мобі­лізації і тимчасового виключення при­відних і відвідних судин аневризма- тичний мішок розтинають, видаляють його вміст і ушивають отвір в артерії.

Потім аневризматичний мішок уши­вають в кілька поверхів або частково відсікають, а лінію шва закривають м’язовою або фасціальною тканиною. При артеріовенозних аневризмах і фі­стулах використовують метод Бікхема, що передбачає після мобілізації і тим­часового перетискування судин уши­вання співустя між артерією і веною з просвіту вени.

Операції на венах

Прокол (венепункція) і розтин вени (ве­несекція) викладено в розділі 1, с. 32.

Перев’язку вен виконують під час кровотечі з пошкоджених вен, при тром­бофлебіті (для попередження розповсю­дження процесу в проксимальному на­прямку і тромбемболії легеневої артерії).

Техніка оголення і перев’язки вен та сама, що й однойменних артерій.

Операції при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок. Метою оперативно­го лікування при варикозному розши­ренні вен є усунення венозного застою і відновлення порушеної трофіки тканин. Цього досягають видаленням, виключен­ням з кровообігу і облітерацією вари­козно розширених вен, усуненням пато­логічного вено-венозного скидання в підшкірні вени, створенням умов для венозного відтоку через глибокі вени.

Показання. Первинне розширен­ня вен з недостатністю клапанів, про­гресуючий декомпенсований варикоз, який супроводжується суб’єктивними порушеннями, виникненням у нижній частині гомілки пігментації, екземи, дер­матиту, варикозних виразок з повтор­ними кровотечами з вен, варикозне роз­ширення вен з тенденцією до реци- дування тромбозу і тромбофлебіту в вуз­лах.

Дата добавления: 2015-08-28