|
Рис. 225. Раціональні розрізи для дренування при гнійних захворюваннях пальців кисті:
а — при панариції і тендовагініті: 1 — V пальця кисті і ліктьовому тендобурситі (/' — вид з боку): 2 — типу «ключки» дистальної фаланги; 3 — середньої і проксимальної фаланг палаців; 4 — II—III—IV пальців (4' — вид з боку); 5 — І пальця і променевому тендобурситі; б — при флегмоні кисті: 1 — міжпальцевій коМісу раль ній; 2 —латерального фасціального ложа долоні; 3 — середнього фасціального ложа долоні; 4 — серединний середнього фасціального ложа; 5 — клітковинного простору Пирогова; 6 — медіального фасціального ложа долоні.
при дренуванні, палець краще трохи зігнути і тоді піхва разом із кісткою відійде вглибину.
Сухожилковим панарицієм, або гнійним тендовагінітом, називається гостре запалення сухожилкових піхов пальців кисті. Це тяжка і часто інвалідизуюча форма панарицію. Накопичений в замкненій синовіальній піхві ексудат здавлює судини, які підходять до сухожилка через мезотендйшй.Судини тромбують- ся і може наступити некроз сухожилка. Тому потрібно якомога раніше розітнути сухожилкову піхву і звільнити сухожилок від здавлення.
Як зазначалось вище, важливою анатомічною відзнакою сухожилкових піхов І і V пальців кисті є те, що вони не закінчуються сліпо на долоні, як піхви II, III і IV пальців, а сполучаються в більшості випадків із синовіальними сумками долоні (променевою та ліктьовою).
Променева синовіальна сумка зв’язана тільки з сухожилком довгого згинача великого пальця кисті. Вона починається на рівні головки І п’ясткової кістки, де практично постійно сполучається з порожниною сухожилкової піхви великого пальця. Променева сумка, оточуючи на долоні сухожилок довгого згинача великого пальця у вигляді муфти, через канал зап’ястка виходить на передпліччя і закінчується сліпим мішком на 2 см проксимальніше шилоподібного відростка променевої кістки.
Ліктьова синовіальна сумка починається на рівні головки V п’ясткової кістки, тут же робить поворот у бік променевої і заходить на сухожилки II—IV пальців. Потім так, як і променева сумка, проходить під удержувачем згиначів (retinaculum flexorum) і закінчується на передпліччі на 1—2 см вище шилоподібного відростка ліктьової кістки (дещо вище закінчення променевої сумки або на одному рівні). Біля свого початку ліктьова сумка досить часто сполучається V сухожилковою піхвою V пальця.
Сліпі мішки синовіальних сумок закінчуються в глибокій фасціальній щі-
лині передпліччя, розміщеній під всіма сухожилками довгих згиначів пальців кисті і квадратним пронатором. Ця щілина називається простором Пирогова. В нього може проникати гній в разі прориву сліпих кінців синовіальних сумок при їх запаленні.
Рис. 226. Розтин сухожилкової піхви: |
1 — порожнина сухожилкової піхви; 2 — сухожилок; З - ланга. |
Рис. 227. Розрізи для розтину ліктьового тендо- бурситу (а) і перехресної флегмони кисті (б). |
При сухожилковому панариції (гострому гнійному тендовагініті) II—IV пальців роблять, як правило, парні, переривчасті розрізи на передньобоко- вій поверхні пальців. Якщо потрібно розітнути сліпий мішок синовіальної піхви, додатково роблять розріз на долоні кисті, відступивши дещо від основи проксимальної фаланги (рис. 226). Не слід при цьому перетинати ділянку між- фалангових складок, щоб не пошкодити блоковий апарат фіброзного шару піхви сухожилка. Це може призвести до випадання його в підшкірну клітковину з наступним обмеженням функції пальців. Сухожилкові піхви, як правило, мають жовтуватий або сірий колір. Розтинають їх на всьому протязі шкірного розрізу. Гній евакуюють. Рану дренують наскрізним гумовим дренажем.
При тендовагініті І і V пальців після парних розрізів на проксимальній фаланзі і дренування сухожилкових піхов потрібно розітнути відповідні синовіальні сумки на долоні: по внутрішньому краю підвищення великого пальця (thenar) або по зовнішньому краю підвищення мізинця (hypothenar) (рис. 227).
При розтині синовіальної сумки підвищення великого пальця не слід заходити за проксимальну третину те- нара, так як при цьому можуть бути пошкоджені рухові гілки серединного нерва. В разі розрізу гіпотенара можуть бути пошкоджені ліктьові артерія і нерв, які в цій ділянці діляться на поверхневі та глибокі гілки.
Для розкриття простору Пирогова використовують два розрізи: по променевому і ліктьовому краю передпліччя.
Променевий доступ. Зовні від променевої артерії, відступивши на 2 см вище шилоподібного відростка променевої кістки, проводять поздовжній розріз завдовжки 7—8 см. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини рану розводять тупими гачками, звіль-
НЯЮЧИ прикриті фасцією кістки передпліччя, блискучий сухожилок m. brachio- radialis і променеву артерію, яка проходить по його поверхні. Фасцію передпліччя розтинають поздовжньо по внутрішньому краю зазначеного сухожилка ззовні від артерії. Променеву артерію відводять досередини, сухожилок m. Ьга- chioradialis відтягують гачком назовні. Після цього, орієнтуючись пальцем на зовнішній край променевої кістки, проникають тупо по передній поверхні її в простір Пирогова. Після видалення гною корнцанг проводять до протилежного (ліктьового) боку передпліччя і, випнувши над його кінцем шкіру, роблять отвір завдовжки 6—8 см. Зворотним рухом корнцанга проводять наскрізний гумовий дренаж. Рану пухко тампонують марлевими тампонами.
Ліктьовий доступ починають на 2 см проксимальніше шилоподібного відростка ліктьової кістки, ведуть вгору на 8—10 см над переднім краєм ліктьової кістки. Після розсічення шкіри,
'• 4
підшкірної клітковини і фасції оголюють край ліктьового згинача зап’ястка (т. flexor carpi ulnar is), дещо піднімають його і відводять назовні (рис. 228). Потім туго за допомогою затискача або корнцанга входять в простір Пирогова, який пізнають за наявністю на дні рани поперечних волокон квадратного пронатора. В разі наявності великої кількості гною роблять протиотвір із променевого боку, як зазначено вище.
Після закінчення операції з приводу тендовагініту будь-якої локалізації проводять гіпсову іммобілізацію передпліччя в функціонально вигідному положенні кисті (дорзальна флексія кисті і флексія суглобів пальців до 30°). Лонгета повинна охоплювати руку від проксимальної третини передпліччя до кінчиків пальців.
Кістковий, суглобовий панарицій, пандактиліт найчастіше є ускладненнями підшкірного і сухожилкового панарицію.
Флегмона кисті
На кисті розрізняють п’ять добре обмежених фасціальних просторів, в яких може скупчуватись гній: 1) серединне ложе долоні; 2) простір м’язів підвищення великого пальця; 3) простір м’язів підвищення мізинця; 4) тильний підшкірний; 5) тильний ці^апоневротичний. На долоні кисті можуть розвиватись поверхневі (надапонееротичні) флегмони (шкірний абсцес, підшкірна і між- пальцьова флегмона) і глибокі, (піда- поневротичні — серединного клітковинного простору, зовнішнього і внутрішнього ложа). На тилі кисті розрізняють підшкірні та підапоневротичні флегмони.
Шкірний, або мозольний, абсцес, як правило, розміщується в дистальному відділі долоні на рівні головок п’ясткових кісток і виникає на місці свіжої або сухої мозолі. Запальний процес локалізований в середині шкіри, між роговим і основним шарами епідермісу. Раннє відсічення відшарованого епідермісу звичайно закінчується загоєнням.
Прорив гною крізь товщу шкіри в підшкірну клітковину призводить до розвитку підшкірної флегмони долоні. Підшкірну флегмону розтинають поздовжніми розрізами на ділянці найбільшої болючості. Під час операції слід осушувати рану і проводити ретельне обстеження її, щоб виключити прорив гною під долонний апоневроз.
Проникнення гною в міжпальцьовий проміжок обумовлює розвиток міжпаль- цьової флегмони. При міжпальцьовій флегмоні поздовжній розріз повинен проходити за ходом кожного залученого в запальний процес міжпальцьового проміжку. В разі залучення в процес проксимальної фаланги на ній роблять два бокових розрізи.
Розтин підапоневротичної флегмони серединного фасціального ложа роблять в центрі долоні. Розріз починають від дистальної борозни в третьому або четвертому міжкістковому проміжку і ведуть до основи проксимальної фаланги завдовжки 5—6 см. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини на всьому протязі розсікають долонний апоневроз. При поверхневій флегмоні з-під розсіченого апоневроза витікає гній. Коли під час розтину апоневроза гній не виявле
ний, потрібно тупим шляхом проникнути між сухожилками згиначів 3—4 пальців або зовні від ліктьової синовіальної сумки в глибокий підсухожилковий простір серединного фасціального ложа долоні. Рану дренують, проводять іммобілізацію. Іноді під час операції потрібно зробити перев’язку поверхневої артеріальної долонної дуги, яка розміщена під долонним апоневрозом на сухожилках згиначів пальців разом із гілками серединного нерва.
Підфасціальна флегмона ложа тена- ра. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції завдовжки 4—5 см проводять паралельно і зовні від складки шкіри, яка обмежує м’язи підвищення великого пальця. Розріз не повинен підійматись в проксимальний відділ складки, оскільки виникає небезпека пошкодження гілки серединного нерва, яка йде до м’язів тенара. Ця гілка іннервує протиставний м’яз великого пальця (т. opponens pollicis), т. abductor pollicis brevis і поверхневу головку т. flexor pollicis brevis. Краї рани розводять. М’язи підвищення великого пальця піднімають і опорожнюють гнійник, який розміщений на привідному м’язі великого пальця (т. adductor pollicis). На тилі кисті по зовнішньому краю II п’ясткової кістки роблять протиотвір менших розмірів, тупо проходять через м’язи і проводять гумовий дренаж. Виконують іммобілізацію.
Флегмону м’язів підвищення мізинця розтинають поздовжнім розрізом через ту частину припухлості і болючості, яка найбільше виступає.
Флегмона тилу кисті виникає найчастіше як ускладнення запальних процесів долоні і пальців (гнійні затікання). До них можуть призвести також фурункули і карбункули шкіри тилу кисті. Підшкірні флегмони на тилі кисті розтинають поздовжнім розрізом у міжп’я- стковому проміжку. При підапоневро- тичній флегмоні^ роблять ДУа розрізи: по зовнішньому краю тильної поверхні II і по внутрішньому краю У п’ясткової кістки. Розтинають апоневроз і випорожнюють гнійник. Рану висушують, дренують. Кисть іммобілізують в напів- розігнутому положенні.
Якщо флегмона тилу кисті виникла як ускладнення гнійного процесу іншої локалізації, операцію проводять з обов’язковим розкриттям первинного вогнища.
^У-подібна флегмона. Перехід гнійного гїроцесу з променевої сумки на ліктьову чи навпаки призводить до розвитку небезпечного для життя ускладнення в вигляді перехресної У-подібної флегмони. При ній можуть уражатись обидві синовіальні сумки і сухожилкові піхви великого пальця і мізинця, нерідко з утяганням дистального відділу передпліччя (простору Пирогова). В запущених випадках при У-подібній флегмоні може виникнути тотальне гнійне ураження кисті з тяжкими септичними явищами. Оперативне лікування передбачає широкий розтин і дренування синовіальних сумок, сухожилкових піхов, клітковинних просторів.
Флегмона передпліччя, плеча, надпліччя
Флегмони в ділянці плеча і передпліччя розділяють на поверхневі, або надфа- сціальні, з ураженням підшкірної клітковини і глибокі, підфасціальні, міжм’я- зові.
Розтин поверхневої флегмони роблять поздовжнім розрізом через зону розм’якшення інфільтрату з таким розрахунком, щоб довжина розрізу проходила через усі інфільтровані тканини (рис. 229). При великих флегмонах крім основного розрізу може виникати потреба в додатковому (контрапертурі) в місці найбільшого віддалення від першого розрізу, де можливе скупчення гною. Рану підсушують, дренують.
Глибока флегмона. На передпліччі виділяють три м’язово-фасціальних простори: передній, зовнішній та задній. Залежно від локалізації гнійного вогнища роблять поздовжні розрізи відповідно до лінії проекції судинно-нервових пучків. Розкриття глибокого простору Пирогова описано вище.
На плечі гнійні процеси можуть локалізуватись в передньому або задньому м’язово-фасціальному ложі, а також у піхві судинно-нервового пучка. Щоб розкрити флегмони згиначів плеча,
Рис. 230. Розрізи при флегмонах плеча: |
Рис. 229. Розрізи при флегмонах передпліччя: а — передньої ділянки: 1,2 — поверхневого і глибокого відділів фасціального ложа згиначів; З — зовнішнього ложа передпліччя; б — задньої ділянки: 1—зовнішнього ложа передпліччя; 2,3 — ложа розгиначів; 4 — ложа згиначів. роблять два поздовжніх розрізи завдовжки 10—12 см по зовнішньому і внутрішньому краю двоголового м’яза (рис. 230). При цьому слід пам’ятати, що по внутрішньому краю плеча в підшкірній клітковині проходить п. сШа- пецв аШеЬгасШі тесІіаШ. Розкриття флегмон заднього фасціального ложа роблять по краях триголового м’яза розрізом завдовжки 10— 12 см. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини розтинають плечову фасцію, тупим гачком відводять у бік триголовий м’яз, проникають у проміжок між м’язом і плечовою кісткою і випорожняють гнійник. У деяких випадках м’яз приходиться розшаровувати за ходом волокон. При гнійниках, розміщених на плечі в фасціальній піхві судинно-нервового пучка, роблять розріз через піхву двоголового м’яза. При цьому кожний розріз проводять на 1—1,5 см назовні від лінії проекції пучка через опуклість черевця двоголового м’яза. Можливий і прямий доступ. Субпекторальна флегмона. Часто на грунті гнійного лімфаденіту біля- і між- грудних вузлів формується субпекторальна флегмона. Рідше інфекція розповсюджується з надключичної або пахвової ямок. При субпекторальній флегмоні скупчення гною може знаходитись |
в двох відокремлених один від одного фасціальних просторах: між великим і малим грудними м’язами (поверхнева субпекторальна флегмона), між малим грудним м’язом і боковою стінкою грудей, прикритою переднім зубчастим м’язом (глибока субпекторальна флегмона). Поверхневі субпекторальні флегмони зустрічаються частіше глибоких. Останні характеризуються більш злоякісним, септичним перебігом. Розкриття субпекторальної флегмони, як правило, проводять розрізом завдовжки 10—12 см, який проходить по нижньому краю великого грудного м’яза від внутрішньої поверхні плеча до рівня IV—:У ребра. Асистент відводить гачком нижній край м’яза медіально, а хірург тупо входить в субгіекторальний простір. При цьому слід притримуватися задньої поверхні м’яза, щоб замість субпекто- рального простору не потрапити в пахвову ямку. Порожнину абсцесу обстежують пальцем і, якщо вона велика, додатково розсікають в поперечному напрямку край великого грудного м’яза, щоб забезпечити повне відтікання гною. Деякі хірурги віддають перевагу розтину субпекторальної флегмони за допомогою поперечного розрізу великого грудного м’яза. Флегмону піддельтоподібного клітковинного простору розтинають по перед- |
а — передньої ділянки — розтин фасціального ложа згиначів; б — задньої ділянки — розтин фасціального ложа розгиначів. |
ньому або задньому краю дельтоподібного м’яза. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і дельтоподібну фасцію, оголюють край м’яза, відводять його догори і тупо проникають в піддельтоподібний простір. Розрізаючи дельтоподібний м’яз по задньому краю, важливо не пошкодити п. axillaris, який входить в м’яз в точці перетину лінії, проведеної вниз від заднього краю акроміального відростка лопатки, з заднім краєм дельтоподібного м’яза. В зв’язку з цим для дренування параартикулярних флегмон плечового суглоба використовують поздовжні розрізи через дельтоподібний м’яз ближче до його переднього краю, де пошкодження дрібних гілок п. axillaris не супроводжується тяжкими ускладненнями.
Флегмону пахвової ямки розтинають розрізом, який проходить дещо ззаду від проекційної лінії пахвової артерії (передній край волосяного покриву пахвової ямки). При цьому гострим шляхом розсікають лише шкіру, підшкірну клітковину і пахвову фасцію. Далі всі маніпуляції проводять тупим шляхом, щоб запобігти пошкодженню судинно-нервового пучка.
Флегмону передлопаткової щілини
найчастіше розтинають по медіальному краю лопатки. Розрізом завдовжки 8— 10 см по внутрішньому краю лопатки ^ розсікають шкіру, підшкірну кліткови- ну, трапецієподібний, ромбоподібний і передній зубчастий м’язи. Краї рани розводять гачками, медіальний край лопатки відводять назад і назовні і проникають в передлопатковий клітковинний простір, розміщений між передньою поверхнею лопатки з підлопатковим м’язом і грудною стінкою. Гній видаляють. В порожнину вводять дренаж.
РОЗРІЗИ НА НИЖНІЙ КІНЦІВЦІ Флегмона стопи
Глибока флегмона підошви є гнійним процесом, тяжкість якого полягає в тому, що він розвивається в просторі, обмеженому кістковим скелетом стопи і міцним підошовним апоневрозом. Найчастіше флегмони локалізуються в середньому фасціальному ложі, з якого
Рис. 231. Розтин глибоких флегмон підошви: а — лінія розрізів; б —медіальний розріз підошви і гомілки: 1 — а., vv. et n. tibiales posteriores; 2 — tendo m. flexoris digito- rum longi; 3 — a. et vv. plantares; А — aponeurosis plantaris; 5 — m. flexor digitorum brevis; 6—-tendo m. flexoris hallucis longi; 7 — m. tibialis posterior; 8 — m. soleus. |
через канал п’яткової кістки гній може розповсюджуватись під фасцію гомілки, а за ходом сухожилка m. flexor hallucis longus — в задню ділянку гомілково- стопного суглоба. Розтин глибоких флегмон підошви рекомендують робити не серединним розрізом, який не забезпечує широкого розкриття порожнини гнійника, а одним із бокових розрізів відповідно до розміщення фасціальних перегородок. Вибір медіального або латерального розрізу визначається локалізацією рани або величиною набряку (рис. 231).
Підапоневротична флегмона стопи. Розтин підапоневротичноі* флегмони стопи роблять за Делормом. Поздовжні розрізи шкіри, підшкірної клітковини проводять відповідно до проекцій внутрішньої і зовнішньої міжм’язових перегородок. Проекційні лінії цих перегородок визначають так. Спочатку на рівні заднього краю медіальної кісточки або на 4—5 см вперед від заднього краю п’яти проводять поперечну лінію. Від середини медіальної половини цієї лінії в напрямку до першого міжпальцьового проміжку проектується медіальна між- м’язова перегородка, а від середини поперечної лінії в напрямку третього проміжку — латеральна. Розсікають підо-
шовний апоневроз і разом з m. flexor digitorum breuis відтягують в сторони, проникаючи до розміщеного під цим м’язом гнійника. При медіальному розрізі слід остерігатися пошкодження п. plantaris medialis.
Рис. 232. Розрізи при флегмонах стегна і гомілки: а — передньої ділянки стегна: 1 — розтин ложа привідних м’язів стегна; 2, 4— розтин ложа розгиначів гомілки; 3 — розтин піхви кравецького м'яза; 5 — розтин піхви клубово- поперекового м’яза; 6 — задньої ділянки стегна: 1,3 — розтин ложа згиначів гомілки; 2,4 — розтин ложа розгиначів; 5 — розтин ложа привідних м’язів стегна; в — для розтину переднього м’язового ложа гомілки; г — для розтину заднього м'язового ложа гомілки. |
При прогресуючій флегмоні стопи потрібно повне розсічення п’яткового каналу позаду медіальної кісточки і розтин тильного підфасціального простору. Рани дренують гумовими випускниками. Важливе значення при цьому має добра іммобілізація задньою гіпсовою шиною.
Розтин підапоневротичної флегмони тилу стопи роблять поздовжніми розрізами за проекцією І і V плеснових кісток, до яких прикріплюється тильна фасція стопи. Рану дренують наскрізними гумовими дренажами.
Флегмона гомілки
Оперативні доступи для розтину флегмон гомілки мало чим відрізняються від розрізів, які застосовують для оголення великогомілкових судин. Головна відзнака полягає в тому, що при розтину флегмон роблять більш широке розсічення тканин.
У ділянці гомілки розміщені три фас- ціальних ложа: переднє, заднє і зовнішнє. Переднє і зовнішнє фасціальні ложа обмежені щільними фасціями і кістками, тому при скупченні в них гною і розвитку набряку може виникнути здав- лення судин із наступним порушенням кровообігу і змертвінням окремих м’язів.
внутрішнього краю великогомілкової кістки. Велику підшкірну вену відводять в сторони. Після розсічення фасції гомілки пг. gastrocnemius відтягують назад, частково відсікають від великогомілкової кістки камбалоподібний м’яз, відтягують його назад і проникають в глибоке ложе згиначів. На зовнішній поверхні гомілки утворюють контрапер- туру. В разі необхідності накладають контрапертуру в нижній третині гомілки з боків п’яткового сухожилка. Слід враховувати при цьому, що з медіального боку під глибоким листком фасції гомілки розміщені задні велико- ll(J ібХ , #/> |
Передню кістково-фіброзну піхву гомілки розтинають двома-трьома розрізами, відступивши на 2 см назовні від передньолатерального краю великогомілкової кістки (рис. 232). М’язи розшаровують тупим шляхом. Зовнішнє ложе розтинають розрізом через передньозов- нішню поверхню гомілки.
Вторинні флегмони гомілки найчастіше розвиваються в задньому глибокому міжм’язовому шарі і спускаються за ходом великогомілкового судинно-нервового пучка до стопи. Доступ до заднього ложа гомілки рекомендують робити з боків m. soleus і п’яткового сухожилка. Розріз проводять на 2—3 см назад від
гомілкові судини і великогомілковий нерв.
Рани дренують гумовими випускниками.
Флегмона стегна
Значні м’язові масиви стегна, складність будови фасціальних просторів його визначають локалізацію і розповсюдження гнійних процесів. Флегмони в ділянці стегна можуть локалізуватись в клітковині судинного ложа, в міжм’язових фасці ально-клітковинних просторах і в окремих фасціально-м’язових футлярах. На стегні розрізняють три основних фасціальних простори, де можуть виникати флегмони: ложе розгиначів, або переднє; ложе привідних м’язів, або медіальне; ложе згиначів, або заднє.
Флегмони потрібно розтинати через міжм’язові проміжки, уникаючи при цьому розсічення м’язів. Якщо гнійник локалізований в межах одного фасціаль- но-м’язового футляра, досить буває розтяти лише цей футляр.
Гнійно-запальні процеси найчастіше розповсюджуються через паравазаль- ну клітковину. Флегмони сухожилкової піхви стегна розтинають одним або двома розрізами вздовж внутрішнього краю т. sartorius. Щоб запобігти пораненню, розріз повинен проходити поза проекційною лінією стегнової артерії.
Під час розтину флегмон в ложі розгиначів роблять окремі поздовжні розрізи по передньолатеральній поверхні стегна. При глибоких флегмонах потрібно розсікти міжм’язові проміжки аж до кістки. Розсікають широку фасцію стегна і тупим інструментом проникають в проміжок між прямим і латеральним широким м’язом стегна. Для розтину глибоких (параосальних) флегмон додатково потрібно розшарувати до кістки т. vastus intermedius.
Доступ до гнійників на внутрішній поверхні стегна в ложі привідних м’язів роблять поздовжніми розрізами через передньомедіальну поверхню стегна, відступивши на 2—3 см всередину від лінії проекції стегнового судинно-нервового пучка. Привідні м’язи після розсічення широкої фасції стегна розшаровують тупо і за допомогою інструмента або пальцем проходять під т. adductor Іоп- gus по його медіальному краю.
Гнійні затьоки, міжм’язові флегмони заднього фасціального ложа (ложа згиначів) розтинають поздовжніми розрізами через латеральний край двоголового м’яза стегна або за ходом напівпере- тинчастого м’яза.
Розтин клітковинного простору за ходом сідничного нерва роблять довгими поздовжніми розрізами збоку від проекційної лінії нерва. Після розтину флегмони і видалення гною рани дренують гумовими випускниками.
Розтин підфасціальної флегмони сідничної ділянки роблять по лінії, яка проходить від spina iliac a posterior superior до верхівки великого вертлюга стегнової кістки. Після розсічення власної фасції потрібно розшарувати т. gluteus maximus. При гнійних затьоках накладають контрапертуру біля нижньої границі сідничної ділянки на задній або латеральній поверхні стегна.
ОПЕРАЦІЇ НА М’ЯЗАХ І СУХОЖИЛКАХ
Показання: пошкодження і захворювання м’язів, захворювання центральної і периферичної нервової системи, рубцеві та м’язові згинальні контра- пертури, різні деформації кінцівок.
Знеболювання — місцева, пошарова новокаїнова анестезія. При великих втручаннях — ендотрахеальний наркоз.
Звільнення від рубців (myo-, tenoli- sis). Операція складається із звільнення м’яза або сухожилка від рубців і утворення нової м’язової піхви. Відпрепарувавши шкіру і видаливши, по можливості, рубці в ділянці ранового каналу або колишнього нагнійного вогнища, оголюють сухожилок і ретельним препаруванням, починаючи зі здорових ділянок, виділяють його з рубцевої тканини. Якщо м’язова і сухожилкова піхва не пошкоджена, приймають заходи щодо збереження їх цілості. Видаливши рубцеву тканину, відділяють сухожилок і м’яз від кістки. При цьому намагаються створити з навколишніх тканин подіб-
Рис. 233. Подовження сухожилка: а — за Брайєром; 6 — за Вульпіусом. |
ність м’язової або сухожилкової піхви, підтягуючи в рану жирову клітковину і фасції. В разі відсутності всієї піхви краще взяти відповідну ділянку широкої фасції стегна і укутати нею сухожилок, прикріпивши його швами до країв здорової частини піхви.
Рану після зупинки кровотечі зашивають наглухо. Дренажів і тампонів слід уникати.
Розсічення (туо~, іепоіотіа). Операція полягає в розсіченні м’яза або сухожилка з метою їх подовження (рис. 233). Розрізняють закрите, або підшкірне, розсічення м’язів і сухожилків і відкрите. Перший вид розсічення роблять на сухожилках, які лежать поверхнево і добре прощупуються, як, наприклад, п’ятковий. Відкрите розсічення м’язів і сухожилків потрібно робити під час втручання в глибині рани і по сусідству з судинами та нервами.
Розсічення п’яткового (ахіллового) сухожилка. Випрямлену хвору кінцівку підіймають над операційним столом. Утримує її помічник, який одночасно робить максимальне розгинання стопи, натискуючи на підошву. Оперуючий вколює ніж по внутрішньому краю сухожилка, проводить його плазом по задній поверхні і, повернувши гострієм вперед, злегка натискує на сухожилок, пересікаючи його. Рану зашивають одним- двома швами і накладають на стопу і гомілку гіпсову пов’язку в положенні легкої гіперкорекції.
Техніка відкритого розсічення сухожилків охоплює проведення над сухожилком поздовжнього розрізу, розтин на невеликому протязі його піхви і поступове пошарове розсічення сухожилка в поперечному напрямку.
У разі потреби значного подовження сухожилка поперечні розтини роблять у кількох місцях на відстані 2—3 см один від другого так, щоб розрізи однієї сторони приходились посередині між розрізами протилежної.
Пересадку м'язів і сухожилків роблять в зв’язку з паралічем функціонально важливих м’язів внаслідок пошкодження периферичних нервів або перенесеного поліомієліту. При міотеноплас- тиці до місця фіксації паралізованого м’яза переміщують сухожилки функціонально повноцінного м’яза.
При пересадці м’язів і сухожилків, а також при створенні оперативних доступів із розсіченням м’язів найбільш надійним способом фіксації їх до кісток є черезкістковий спосіб. У кістці просвердлюють два отвори, через які пропускають кінець сухожилка, виводять його з кістки, складають петлею і підшивають до того ж сухожилка.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 27 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |