За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 44 страница

Ііозасуглобову ощадливу резекцію колінного суглоба за Корневим роблять при туберкульозному гоніті. Доступ Т екстора: викроюють шкірний кла­поть, розсікають зв’язку надколінка. Фіброзну капсулу без розтину сино­віальної мембрани суглоба розсікають поперечним розрізом і відсепаровують вгору. Розсікають надколінок у фрон­тальній площині. Передня частина над­колінка залишається зв’язаною з сухо­жилком чотириголового м’яза стегна. Відтягуючи шкірний клапоть разом із надколінком, оголюють суглоб і виді­ляють верхній заворот до місця його прикріплення до краю суглобового хря­ща стегнової кістки. На 1 см дисталь- ніше суглобового хряща тонкою медич­ною пилкою роблять ощадливу опуклу резекцію стегнової кістки. Не розтинаю­чи суглобової порожнини, роблять ощад­ливу резекцію великогомілкової кістки, створюючи вгнутість, і відділяють задню поверхню суглобової капсули. Потім здійснюють ретельний гемостаз, зістав­ляють опили суглобових кінців, на перед­ній поверхні яких утворюється жолоб, у який у вигляді містка занурюють за­лишки надколінка. Відновлюють розсіче­ну зв’язку надколінка, зшивають фіброз­ну капсулу та шкіру. На 48 год в по­рожнину суглоба вводять відсмоктуваль­ні дренажі. На 6—8 тижнів накладають на кінцівку гіпсову пов’язку.

Резекцію гомілково-стопного суглоба за Кохером роблять з латерального до­ступу, який починають на 10 см вище латеральної кісточки і на 1 см назад від малогомілкової кістки. Огинаючи кі­сточку, досягають горбистості V плесно­вої кістки. Розсікають retinaculum mu­sculorum peroneorum superius et infe- rius, розтинають їх піхви і сухожилки зміщують вперед. Розсікають * углобову капсулу, виділяють суглобові кінці кі­сток, перетинають зв’язки, які йдуть від латеральної кісточки до надп’яткової і п’яткової кісток. Повертаючи стопу всередину, вивихують суглобові кінці надп’яткової, малогомілкової і велико­гомілкової кісток в рану і резектують їх. Знімають джгут. Роблять ретельний гемостаз, вводять дренажні трубки, по­шарово зашивають рану. Накладають гіпсову пов’язку при зігкутій під кутом 95—100° стопі.

Артродез — операція, направлена на створення нерухомості суглоба у функ­ціонально зручному положенні кінців­ки. Показання. Артроз суглоба з вираженим больовим синдромом, кістко во- суглобовий туберкульоз, розхитані суглоби після поліомієліту, застарілі вивихи тощо.

Залежно від способу виконання опера­ції розрізняють внутрішньосуглобовий, поз асу г лобовий і внутрішньопозасугло- бовий артродез. Внутріигньосуглобового артродезу досягають резекцією сугло­бового хряща з замикальною пластин­кою і наступною фіксацією суглоба Іммобілізацію суглоба при цьому здійс­нюють накладенням гіпсової пов’язки застосуванням кісткових і металічний стержнів або компресійно-дистракцій­них апаратів. ГІозасуглобовий артродез одержують створенням у вигляді містк кісткового трансплантата між кістк ми суглоба. Внутрішньопозасуглобов артродез передбачає резекцію внутрі ньосуглобових поверхонь і укріпленр кісткового трансплантата. Використаї ня при артродез ах різних компресійі дистракційних апаратів позбавляє не­обхідності накладення гіпсових пов’язок на кілька місяців. Чергування компре­сії з декомпресією за методом Г. А. Ілі- зарова (1967) дозволяє не лише одержа­ти анкілоз суглоба, а й подовжити кін­цівку.

Артропластика — операція, направле­на на відновлення рухомості суглоба. Показання. Анкілоз у функціо­нально незручному положенні, тугору- хомість суглобів, застарілі вивихи і неправильно зрощені внутрішньосугло- бові переломи тощо. Прямим показанням є анкілі _чобох кульшових або колінних суглобів. |

Принцип операції полягає в широко­му оголенні суглоба, роз’єднанні зроще­них кісток і формуванні суглобових поверхонь. Суглобові поверхні, як прави­ло, покривають тканинами, що попере­джають повторне зрощення кісток. Ви­користовують ауто- або алотканини (фа- сціальні листки, жирову, м’язову тка­нини, шкіру, хрящ і т. ін.), а також син­тетичні або металічні матеріали (ві- таліум). Суглобові поверхні зістав­ляють, пошарово накладають шви на тканини. Після зняття швів починають розроблення рухів у суглобі. Викори­стання апарата Волкова — Оганесяна дозволяє почати ранні рухи в сугло­бах. а дистракція створює необхідний і і ас таз між суглобовими поверхнями.

АМПУТАЦІЇ і ЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ НА КІНЦІВКАХ

Ампутація — усічення периферичної чаї тини органа, а стосовно до кінці- в ь — усічення периферичної частини кінцівки на протязі кістки. Усічення кінцівки на рівні суглоба називається витісненням. або екзартикуляцією.

Амп\тація кінцівки є стародавньою операцією Становлення вчення про ам­путації пройшло ряд етапів і було пов’я­зане як з рішенням загальномедичних іроблем знеболювання, боротьба з ін­фекцією. гак і з розробкою більш вузь- _г ^их питань: встановленням показань до.операції, рівня ампутації, способів ви­кроювання клаптів, обробки нервів, ^удин, кісткового опилу тощо. До введен­ня способів знеболювання, асептики і антисептики ампутації були дуже тяж­кими операціями, які супроводжувались високим процентом смертності. Так, за даними М. І. Пирогова, під час оборони Севастополя після ампутацій стегна з приводу вогнепальних переломів смерт­ність в середньому становила 92 %. Сьогодні ампутацію не можна вважати простою операцією, оскільки формуюча кукса повинна мати якості, потрібні для успішного протезування, й допущені технічні помилки призводять до необхід­ності реампутації.

Встановлення показань до ампута­цій — відповідальний момент і вирі­шується в консиліумі. Нині залишають­ся актуальними вказівки М. І. Пирогова про те, що ні одна операція не потре­бує стільки міркувань, стільки здорово­го розуму й уваги з боку лікаря, як ра­ціональне виразне складання показань до ампутації. Показання до ампутації діляться на абсолютні й відності.

Абсолютні показання:

травматичний відрив кінцівки, великі відкриті пошкодження кінцівки з роз­дробленням кісток, розривом магіст­ральних судин, нервових стовбурів, роз­дробленням м’язів і глибоким інфіку­ванням, розвиток тяжкої інфекції, яка загрожує життю хворого (сепсіс, анае­робна інфекція, правець), гангрена кін­цівки різного походження (облітерую­чий ендартеріїт, атеросклероз судин, діабетична ангіопатія, тромбоз, емболія, відмороження, опіки, електротравма тощо), злоякісні пухлини.

Відносні показання: хро­

нічний остеомієліт з ознаками тяжкого амілоїдозу внутрішніх органів, нейро- грофічні виразки кінцівок, які не підда­ються консервативному й оперативному лікуванню, а також схильність до маліг- нізації, хронічний розповсюджений ту­беркульоз кісток і суглобів у стариків при відсутності ефекту медикаментоз­ного й оперативного лікування, вродже­ні деформації і недорозвиток кінцівок, які не підлягають хірургічному ліку­ванню і протезуванню.

У останні роки в зв’язку з розвитком мікрохірургії стала можливою реплан­тація частин кінцівок (пальців, кисті).

Класифікація ампутацій. За пропози­цією М. Н. Бурденка в роки Великої Вітчизняної війни залежно від термі­нів виконання розрізняли ампутації первинні, вторинні, пізні, повторні, або реампутації.

Первинна (екстренна) ампутація передбачає видалення явно нежиттєздат­них частин кінцівки, що практично від­повідає розширеній обробці рани. Таку ампутацію виконують зразу ж після надходження хворого або на протязі 24 год після одержання травми до роз­витку запального процесу в ділянці по­шкодження.

Вторинну (термінову) ампутацію роблять в межах 7—8 діб при усклад­ненні анаеробною інфекцією, яка загро­жує життю хворого, при розповсюдже­них гнійних ускладненнях, повторних ерозивних кровотечах, гангрені кінцівки, при відмороженні, емболії головної суди­ни кінцівки з формуванням демарка­ційної лінії. За М. Н. Бурденком, первин­ні і вторинні ампутації відносяться до операцій, що виконують за ранніми показаннями.

Пізні (планові) ампутації роблять при тривалих незаживаючих ранах і остеомієліті, що загрожують розвитком амілоїдозу органів.

Повторні ампутації (реампутації) роблять при хибно сформованій куксі після первинної або вторинної ампута­ції, яка не відповідає вимогам проте­зування (патологічна конічна, булаво- подібна кукса, остеомієліт кінця кукси, що підтримує норицю, великі остеофіти, трофічні виразки). Повторні ампутації роблять також при некрозі, який розпов­сюджується, з приводу гангрени (облі­теруючий ендартеріїт, газова інфекція).

Вибір рівня ампутації. Загальне прин­ципове положення при виконанні ампу­тації — максимальне збереження дов­жини кінцівки. Чим довший залишений важіль, тим краще буде функціонувати кукса в протезі і, як правило, простіше буде протезування. Однак нічим не ви­правдана економія, наприклад при газо­вій інфекції, прогресуванні гангрени при ендартеріїті, загаяння або щадне від­ношення до кінцівки, яке може закін­читись загибеллю хворого. Лише при індивідуальній оцінці стану пораненого або хворого з урахуванням характеру пошкодження кінцівки можна правиль­но встановити рівень і спосіб прове­дення ампутації.

Як зазначалось вище, при роздроб­ленні тканин ампутації виконують за принципом первинної хірургічної об­робки рани, але й у цих умовах хірург завжди повинен пам’ятати про необ­хідність формування із збережених тка­нин кукси, придатної для протезування. При планових операціях, в завдання яких входить створення абсолютно при­датних для протезування кукс, цілком допустимий вибір рівня ампутації, від­повідного різним ампутаційним схе­мам.

Вибір методу знеболювання залежить від стану хворого і обсягу ампутації. Більшість ампутацій виконують під наркозом. Можлива спинномозкова або перидуральна, чи місцева інфільтрацій­на анестезія. Незалежно від методу знеболювання при пересіченні великих нервових стовбурів рекомендується їх інфільтрація розчином новокаїну.

Загальні принципи виконання ампу­тації. Ампутація кінцівки складається з таких основних етапів: розсічення м’я­ких тканин, опилу і обробки кістки, обробки рани, у тому числі обробки кро­воносних судин і нервів, і ушивання рани.

За способом розсічення м’яких тка­нин типові ампутації ділять на колові і клаптеві. Коловий спосіб роз­січення полягає в тому, що м’які тка­нини розсікають під прямим кутом до довгої осі кінцівки. Якщо всі м’які тка­нини розсічені зразу одним рухом до кістки і кістка перепилена на цьому ж рівні, таку ампутацію називають гільйо­тинною.

При одномоментно-колово- му способі розсічення м’які тканини пересікають в одній площині до кістки, а потім на рівні відтягнутих прок­симально м’язів перепилюють кістку. Оскільки скоротність шкіри, поверхне­вих і глибоких м’язів неоднакова, при гільйотинному і одномоментному способі розсічення М’ЯКІ тканини розміщуються у вигляді конуса, на верхівці якого зна­ходиться кістка (конічна кукса). Ці спо­соби тепер не використовують.

Д.в омоментний коловий спосіб розсічення складається з початкового пересічення шкіри та під­шкірної клітковини. Далі по проксималь­ному краю зміщеної шкіри розсікають циркулярно всі м'язи до кістки. На за­кінчення перепилюють кістку з краю від­тягнутих проксимально м’язів. Різновид­ністю двомоментного способу є спо­сіб з манжеткою. Після колового розрізу шкіру з підшкірною клітковиною відсепаровують від фасції і завертають догори у вигляді манжетки. Ширина її повинна бути не менше 1/3 окружно­сті кінцівки на рівні ампутації. Якщо можливо, манжетку викроюють разом із підшкірною клітковиною і власного фас­цією, що сприяє збереженню кровопоста­чання і іннервації шкіри. По краю від­вернутої манжетки м’язи* розсікають до кістки. Кістку або кістки перепилюють на рівні м’язів, які скоротились. З боків кукси при цьому способі утворюється надлишок шкіри, який відсікають. Спосіб застосовують як класичний при ампута­ції в середній і нижній третинах перед­ач іччя.

Тримоментний конусно- коловий спосіб розсічення \1. І. Пирогова складається з цир­кулярного розрізу шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції, розсічення всіх м’язів до кістки по краю шкіри, яка скоротилась, повторного розсічення м’язів до кістки по краю відтягнутої в проксимальному напрямку шкіри, яка скоротилась. Далі перепилюють кістку. Спосіб М. І. Пирогова розрахований на покриття кісткового опилу м’язами і виконується на сегментах кінцівок із центральним розміщенням кістки (стег­но, плече). Він технічно простий, ви­магає мало часу і використовується при анаеробній інфекції, сепсисі, ендартерії­ті. До недоліків способу слід віднести розміщення післяопераційного рубця на опорній поверхні, формування конічної кукси, порушення щадного принципу в порівнянні з клаптевими способами.

Клаптеві способи розсічення м’яких тканин залежно від кількості викрою­ваних клаптів можуть бути одно- і дво- клаптевими. Для запобігання утворення рубця на робочій поверхні кукси один з клаптів формують довшим. Якщо кла­поть утворений не лише з шкіри, підшкірної клітковини, а й з власної фасції, такий спосіб називається фасціопластичним. Якщо до шкірно-фасціального клаптя входить смуга окістя, спосіб називається фасціоокіснопластичним. При кістково-пластичному способі ампутації опил кістки покри­вають кістковою пластинкою разом з окістям, які входять до складу клаптя. Сухожилково-пластичний спосіб передбачає укриття опилу кістки зшитими сухожилками м’язів. Зшивання м’язів над опилом кістки є суттю м’язово-пластичного способу ампутації. Прихильники цього способу стверджують, що зшиван­ня м’язів покращує артеріальне крово­постачання і венозний відтік кукси, за­побігає розвиткові конічної кукси. Однак противники спеціальної обробки м’язів вважають, що зшиті м’язи неодмінно атрофуються і перетворяться в рубцеву тканину.

Клаптеві способи ампутації кінцівок є ощадливими з точки зору збережен­ня довжини кінцівки, дозволяють сфор­мувати циліндричну куксу, придатну для протезування. Довжина клаптя або клаптів має на кілька сантиметрів пере­вищувати діаметр кінцівки на даній ділянці ампутації внаслідок скорочення шкіри. Клапті при ампутаціях нижніх кінцівок слід викроювати з передньо- медіальної або передньолатеральної по­верхні. Однак допустимі й інші клапті.

Вибір способу не повинен бути стан­дартним, спосіб належить визначати ін­дивідуально.

Залежно від стану тканин і їх крово­постачання рану можна ушити або ж залишити відкритою. Відповідно до цього в першому випадку спосіб на­зивається закритим клапте­вим, у другому — відкритим.

Виконання основних етапів ампутації кінцівки. Більшість ампутацій кінцівок може бути виконана під еластичним бинтом Есмарха. Перед накладенням бинта кінцівку частково знекровлюють підняттям її на кілька хвилин. Бинт накладають на підкладку з матерії.

Перед ампутацією роблять розраху­нок рівня розрізу при колових способах і довжини шкірного клаптя при клапте­вих. Вимірюють окружність кінцівки на рівні ампутації і визначають її діаметр, який становить 1/3 довжини окружно­сті. При колових способах розріз шкіри проводять нижче передбачуваного роз­пилу кістки на величину діаметра з до­даванням 1/6 його на скоротність шкіри. При клаптевих способах сума довжини клаптів повинна дорівнювати діаметру кінцівки з додаванням кількох санти­метрів на скоротність шкіри. Як прави­ло, один з клаптів довший і становить 2/3 діаметра кінцівки, що дозволяє змі­стити рубець на неробочу поверхню. Разом з тим при заживленні рани первинним натягом лінійний рухомий рубець не заважає протезуванню неза­лежно від його розміщення. Включення власної фасції в шкірний клапоть сприяє формуванню рухомого рубця.

Пересічення м’язів. Вважається до­цільним пересічення м’яза робити ди- стальніше рівня опилу кістки, оскільки після скорочення вони опиняються на рівні опилу, де і знаходять нові точки прикріплення. Це забезпечує надалі високу функціональну можливість кук­си. Міопластичні способи ампутації є способами вибору і важливими в профі­лактиці та лікуванні хвороб постам пута - ційної кукси.

Пересічення нервів. Численні способи обробки нервів (перев’язка лігатурою вище місця пересічення, перев’язка з зігнутим кінцем нерва, введення склеро­зу ючих речовин тощо) не попереджу­ють розвиток невром і не перешкоджа­ють вростанню нервів у рубцеву ткани­ну. Останнє найчастіше є причиною ви­никнення післяопераційного болю — фантомного, каузальгічного, гіпересте­зії.

Останнім часом більш щадшш мето­дом є пересічення обережні; виділеного нерва на 5—6 см проксимальнеє рівня ампутаційної рани. ГІересі^см^я нерва виконується після введення під егіінев- рій 2 % розчину новокаїну одним рухом гострого леза перпендикулярно до поз­довжньої осі нерва. Зовсім недопусти­мо витягання нерва з рани, оскільки внутрішньостовбурові гематоми, що при цьому утворюються, і травматизація осьових циліндрів призводять до виник­нення невриту. При ампутації потрібна обробка не лише великих нервових стовбурів, а й шкірних нервів. Останнім часом одержані добрі клінічні результа­ти при кріогенній обробці нервів кукси, яку формують.

Помилкою може бути неправильно вибраний рівень пересічення нерва: при дуже високому усіченні в куксі можуть виникнути трофічні зміни з атрофією м’язів, розвинутись виразки на шкірі, при низькому усіченні нерва можуть втягуватись в рубець невроми, які утво­рюються.

Обробка кісткової кукси. Розрізняють окісний, безокісний і кістково-пластич­ний способи обробки кістки. Основною помилкою обробки кістки при ампута­ціях і реампутаціях кінцівок є залишен­ня гострих країв і шипів, грубі мані­пуляції з окістям, які призводять до розвитку остеофітів, Остеофіти можуть бути різної форми і величини, є при­чиною неможливості використання про­тезів.

Окісний або підокісний спосіб обробки кістки (Валь тер, 1818; Олльє, 1848) передбачає цир­кулярне розсічення окістя дистальніше рівня опилу кістки. Далі окістя відсу­вають распатором у проксимальному на­прямку. Після перепилювання кістки онил прикривають утвореною окісною манжеткою завширшки 3—4 см, на яку можна накладати кисетиий шов.

Безокісний спосіб (Гірш, Бунге, 1901) полягає в циркулярному пересіченні окістя і зсуванні його в ди­стальному напрямку. Кістку перепи­люють на такому рівні, щоб залишився кінець кукси, позбавлений окістя на протязі 0,2—0,4 см. За способом Бунге для профілактики виникнення остеофі- тів потрібно вичерпати кістковий мозок на глибину 1—2 см. Сучасна модифі­кація цього способу передбачає перепи­лювання кістки на 3—5 мм дистальні­ше пересіченого окістя. Кістковий мозок не вичерпують, а притискують тупфе- ром у кістковомозковій порожнині. Ос­таннє запобігає можливій кровотечі з судин мозку і не викликає надмірної травми ендосту — важливого елемента в формуванні замикаючої пластинки кісткової кукси.

Кістково-пластичний спо- с і б передбачає укриття кісткового о пилу кістковим фрагментом з окістям.

ОНмВиїІОЛОЖНОЮ з цього погляду була ^члутація гомілки, виконана М. І. Пи- рщвим у 1852 р,, який використав горб п'яткової кістки для укриття опилу ве­ли к*»гомілкової кістки. Потім були роз-: -б л** н і кістково-пластичні операції на;: них рівнях нижньої кінцівки. Однак, л 'И будь-якому способі обробки кінця ки. зокрема і кістково-пластичному, ч:-куть розвиватись остеофіти, особли- ь при пошкодженні окістя і загоєнні ш вторинним натягом. ^г> бровка кровоносних судин. Біль-: і гь ампутацій проводять під есмар- вським бинтом, який знімають після літування великих судин. Сильну крово­течу з м’язових артеріальних гілок, яка іноді виникає, зупиняють накладен­ням прошивних лігатур. Коли ж накла­дання джгута неможливе або проти­показане (ампутація біля основи кін­цівки, анаеробна інфекція, облітерую­чий ендартеріїт, злоякісні новоутворен­ня), роблять попередню перев’язку судин. Перев’язку артеріальних і венозних судин виконують роздільно, після виді лення їх із навколишніх тканин, загаль­ної і власної піхви. Лігуванкя великих артерій разом із м’язами і фасціями може привести до зісковзування або прорізування лігатур.

Щоб запобігти можливому утворенню гематом, до кісткового опилу на 48—60 год підводять один або два дренажі, оскільки навіть при самому ретельному гемостазі з маленьких судин виникають кровотеча і лімфорея, які створюють умови для нагноєння.

Через 3—4 тижні, коли кукса стає неболючою, використовують тимчасо­вий лікувально-гіпсовий протез. Це сприяє швидкому формуванню кукси. Через 5—6 тижнів протез замінюють первинно-постійним. Пізніше проводять функціональне протезування, яке при­значене не лише відновити статичну функцію, а й виконувати диференційо­вані рухи за допомогою біоелектричних протезів.

Ампутації і екзартикуляції на верхній кінцівці

Основним принципом вибору рівня і спо­собу ампутації на верхніх кінцівках є максимальне збереження довжини кук­си. При травмах верхньої кінцівки більшість класичних способів первинної ампутації не можуть бути використані, оскільки після них виникає значне вко­рочення кінцівки. Допустиме щадне хі­рургічне лікування, що передбачає ви­конання ампутації в два прийоми: ви­далення нежиттєздатних тканин і пла­стичне закриття дефекту. При цьому не завжди можливо зразу після травми правильно оцінити життєздатність тка­нин. Тому у січення кінцівки роблять на видимій межі здорових і уражених тканин, залишаючи рану для вторинно­го загоювання з наступним проведенням шкірної пластики.

Ампутація і вичленення пальців кисті. При ампутації і екзартикуляції фаланг застосовують місцеву анестезію за Лу- кашевичем — Оберстом, при екзартику­ляції пальців — провідникову анестезію за Брауном — Усольцевою.

Ампутацію пальців частіше роблять при їх роздробленні і змертвінні, при відмороженні, опіках, облітеруючому ен­дартеріїті. При цьому перевагу слід віддавати викроюванню довгого долонно­го клаптя, який дозволяє розмістити післяопераційний рубець на неробочій тильній поверхні пальців. Коли розмі­щення рубця на тильній поверхні можливе лише після вкорочення пальця, належить використати довгий тильний клапоть з розміщенням рубця на вер­хівці або на боковій поверхні кукси.

При класичній ампутації фаланги клапоть викроюють з долонної поверхні пальця скальпелем, лезо якого розмі­щують паралельно шкірі. Довжина клап­тя повинна бути дещо більша діаметра фаланги на рівні відсічення (рис. 269). Після відділення шкірного клаптя розсі­кають м’які тканини до кістки. Шкіру

Рис. 269. Екзартикуляція дистальної фаланги:

о — лінія розрізу шкіри; 6, в — викроювання долонного клаптя.

Рис. 270. Клаптева ампутація пальця:

а—лінія шкірного розрізу для викроювання клаптів; 6 — закриття кукси пальця перфорованим клаптем шкіри; в — ампутація фаланги за Клаппом.

на тильній поверхні пересікають в по­перечному напрямку до з'єднання з роз­різом на долонній поверхні. Окістя роз­сікають і зміщують дистально, кістку перепилюють дротяною або листовою медичною пилкою. Згладжують нерів­ності кісткової кукси. Роблять перев’яз­ку тильних і долонних пальцьових судин, обробляють долонні і тильні пальцьові нерви. Зшивання сухожилків _г м’язів- антагоністів над кістковим опилом вва­жається недоцільним через можливе ут­ворення контрактур. Куксу вкривають шкірним клаптем, який фіксують 2—З шовковими швами.

При відсіченні пальця рубаючим або різальним знаряддям виникає значний дефект. Останній може бути закритий різними способами: перфорованим клап­тем за Б. В. Паріним, пластикою за Клаппом, шкірним клаптем на ніжці, викроєним на долоні кисті або на перед- ньобоковій стінці живота (рис. 270). При значній скальпованій рані палець може бути поміщений в шкірний ту­нель на передньобоковій стінці живо­та. Потім його виділяють з надлиш­ком шкіри, яку використовують для пластики дефекту. Рану на передньо- боковій стінці живота закривають шва­ми. Пластичні операції іноді дозволяють зберегти проксимальну частину ди­стальної і середньої фаланг, де прикріп­люються відповідно сухожилки поверх­невого і глибокого згиначів пальців.

Вичлененпя в міжфалапгових сугло­бах роблять тильним розрізом у проек­ції суглоба при максимальному його згинанні. Проекцію щілини міжфаланго- вого суглоба можна виявити двома спо­собами: при зігнутій під прямим кутом фаланзі і за В. М. Шевкуненком. При визначенні першим способом щілина суглоба відповідає поздовжній лінії, про­веденій через середину бокової поверхні фаланги, що лежить вище. За В. М. ІІІев- куненком, лінія суглоба для дистальної фаланги знаходиться на 2 мм, для серед­ньої — на 4 мм і для проксимальної на 8 мм дистальніше кута, утвореного на тилі пальця при згинанні відповід­ної фаланги. Після розтину суглоба роз­сікають зв'язки і суглобову сумку, під­водять під фалангу скальпель, викрою­ють долонний клапоть, намагаючись збе­регти сухожилок згинача. Кровоносні судини перев’язують і оброблюють паль­цьові нерви. Видалення суглобового хряща проксимальної фаланги не прово­дять, оскільки непошкоджений хрящ краще протистоїть інфекції; продукція синовіальної рідини недовгочасна і на заживлення рани не справляє суттєвого впливу. При відсутності протипоказань
і інфекції) накладають шви на шкіру. Якщо для укриття головки фаланги не- достає тканин, роблять шкірну пластику одним із зазначених способів.

Після ампутації або вичленення фа­ланг кисті роблять іммобілізацію паль ці в у функціонально вигідному положен­ні. що є профілактикою згинальних і розгинальних контрактур.

Класичні способи вичленення пальців передбачають викроювання шкірних клаптів із робочих поверхонь, щоб рубці, що утворюються, знаходились на неро­бочій поверхні.

Вичленення II і V пальців кисті за Фарабефом полягає у викроюванні дов­гого клаптя з робочої поверхні (рис. 271). На II пальці поздовжній розріз почи­нають на тильній поверхні на рівні п’яст­ково-фалангового суглоба і дугоподібно доводять до середини проксимальної фа­ланги на променевій поверхні. Далі роз­різ ведуть по долонній поверхні до ліктьового краю, дещо не доходячи до міжпальцьової складки, а потім в по­перечному напрямку досягають початку розрізу на тилі пальця. Після розсічен­ня зв’язок і сухожилків відсікають суг­лобову капсулу і видаляють палець. Обробляють пальцьові судини і нерви. Головку II п’ясткової кістки покривають долонно-променевим клаптем. При ек- зартикуляції V пальця клапоть також викроюють з його робочих поверхонь — долонної і ліктьової.

Вичленення III і IV пальців може бути виконане за способом Люппі і за способом, який передбачає викроювання клаптя у вигляді ракетки. Способи доз­воляють використовувати шкіру долон­ної робочої поверхні. За способом Люппі роблять поперечно-круговий іх зріз дистальніше долонно-пальцьової складки, на тильній поверхні додатково поздовжньо розсікають шкіру завдовжки _ < м. внаслідок чого утворюється Т-по- дібннй шкірний розріз. При розсі­ченні у вигляді ракетки роб­лять поздовжній розріз на рівні головки п’ясткової кістки, який ведуть дугопо­дібно через міжпальцьову складку. На долонній поверхні розріз, який продов­жується. розміщується на рівні долонно- пальцьової складки і далі переходить

Рис. 271. Розріз при екзартикуляції І пальця кисті Мальгеня, II і V — Фарабефа, III — у вигляді ракетки, IV — Люппі.

на бокову поверхню тієї ж проксималь­ної фаланги, з’єднуючись з початком розрізу на тильній поверхні. Розсікають зв’язки п’ястково-фалангового суглоба, ножицями відсікають суглобову капсу­лу, обертаючи палець в різних напрям­ках. Перев’язують долонні судини і обробляють нерви. Над головкою п’яст­кової кістки зшивають сухожилок зги­начів і розгиначів. Рідкими швами фік­сують шкірний клапоть.

Вичленення І (великого) пальця кисті в п’ястково-фаланговому суглобі за Мальгенем. Головку п’ясткової кістки укривають долонним клаптем, який ви­кроюють еліпсоподібним розрізом. Роз­різ починають на тильній поверхні паль­ця, дещо дистальніше проекції п’ястково- фалангового суглоба, дугоподібно прово­дять через бокові поверхні і на долонній поверхні досягають міжфалангової шкірної складки. Розтинання порожнини п’ястково-фалангового суглоба прово­дять на тильній поверхні, розсікають суглобову капсулу і бокові зв’язки. Для збереження сезамоподібних кісточок, які є місцем прикріплення коротких м’язів великого пальця, капсулу на долонній поверхні не розтинають. М’які тканини на цій поверхні відділяють скальпелем, який рухається по проксимальній фа­ланзі. Після ретельного гемостазу, ви­ділення і пересічення нервів накладають шкірні шви.

При вичлененні пальців помилковим буде намагання зашити рану наглухо ціною резекції непошкоджених відділів п’ясткових кісток. Якщо шкіри не­достатньо, потрібно після хірургічної обробки зробити шкірну пластику паль­ця. Втрата великого пальця понижує функцію кисті на 50 %, що обумов­лює необхідність його збереження. При цьому важливо зберегти не лише палець, а й І—II п’ясткові кістки, які можуть бути використані для пластичної опера­ції — фалангізації І п’ясткової кістки.

Фалангізацію І п’ясткової кістки про­водять як при відсутності великого паль­ця, так і всіх пальців. Операція скла­дається з розсічення І міжп’ясткового проміжку і формування з І п’ясткової кістки пальця. Викроювання шкірних клаптів роблять за Г. О. Альбрехтом. Перший розріз проводять між голов­ками І і II п’ясткових кісток через вер­хівку міжп’ясткової складки. Другим розрізом, який ведуть від верхівки через латеральний край II п’ясткової кістки до тенара, формують долонний клапоть. Цим клаптем надалі вкривають І п’яст­кову кістку. Тильний клапоть формують третім розрізом, який проходить від головки вздовж внутрішнього краю І п’ясткової кістки. Клаптем укривають II п’ясткову кістку. Утворені клапті, як правило, мають форму трикутника, ос­нова якого обернена до І або II п’яст­кової кістки, яку укривають. Клапті викроюють разом із фасцією.

Дата добавления: 2015-08-28