|
Наступним етапом операції є відсічення першого тильного міжкісткового м’яза. За. Г. О. Альбрехтом, поперечну частину привідного м’яза великого пальця відсікають біля місця прикріплення (головка І п’ясткової кістки) і підшивають біля основи тієї ж п’ясткової кістки. За С. Ф. Годуновим, щоб поглибити міжп’ястковий проміжок, поперечну частину привідного м’яза великого пальця повністю відсікають. Функція приведення пальця компенсується за рахунок інших м’язів тенара. Віддалені результати фалангізації, як правило, добрі. Функція кисті значно покращується.
При ампутаційних дефектах пальців поряд із фалангізацією п’ясткових кісток існують такі відновні операції: 1) відтворення пальців методом шкірно-кісткової реконструкції; 2) пересадка пальців стопи; 3) заміщення І пальця другим тієї ж кисті (поліцизація); 4) перестановка пальців; 5) пересадка пальців із другої руки; 6) заміщення І пальця III або IV пошкодженої кисті; 7) пересадка пальців із використанням мікросудинної техніки, яка дозволяє відновити їх кровопостачання та іннервацію. Серед перелічених операцій позитивної оцінки заслуговує метод шкірно-кісткової реконструкції, запропонований в 1897 р. Ні кколадоні.
Якщо неможливо зберегти п’ясткові кістки, доцільним є зберегти не лише перший, а й другий ряд зап’ясткових кісток, що дозволяє використовувати активний протез. Закриття рани в таких випадках здійснюється за рахунок атипових клаптів.
При вичлененні в промепезап’легковому суглобі потрібно зробити резекцію шилоподібних відростків променевої і ліктьової кісток і зберегти суглобовий хрящ. У функціональному відношенні вичленення передпліччя краще, ніж ампутація; інваліди не потребують склад ного протезування.
Перспективною можна вважати операцію пересадки пальців стопи на куксу передпліччя з використанням мікрохірургічної техніки, що дозволяє одномоментно відновити сухожилки, кровоносні судини і нерви.
Ампутація передпліччя. При ампутації передпліччя, як і при ампутаціях пальців кисті, основним принципом є максимальне збереження довжини кукси. З цією метою використовують способи ампутації з викроюванням двох клаптів або коловий спосіб з манжеткою. Коротка кукса передпліччя утруднює протезування, тому вважається можливим проведення розширеної хірургічної обробки кісток передпліччя з вторинним заживленням рани, а також ампутація з використанням атипових клаптів.
При двоклаптевій ампутації перед пліччя викроюють передній і задній шкірно-апоневротичні клапті, сума дов жини яких становить діаметр перед-
пліччя на рівні ампутації. Відтягнувши клапті проксимально, пересікають м’язи на одному рівні на 3—4 см дисталь- ніше опилу кісток (рис. 272). Двого- стрим ампутаційним ножем розсікають міжкісткову перетинку і залишені непе- ресічені м’язи. Циркулярно розсікають і переміщують дистально окістя, перепилюють на одному рівні в положенні супінації кістки передпліччя. Опили кісток згладжують рашпілем. Перев’язують основні м’язові артерії. В глибині культі виділяють і пересікають ліктьовий, серединний, гілки променевого, міжкісткові та шкірні нерви передпліччя. М’язи над опилом кісток, як правило, не зшивають. Накладають рідкі вузлові шви на фасцію передпліччя і шкіру. В кути рани вводять дренажі, які видаляють через 24—48 год. Кінцівку фіксують гіпсовою лонгетою при згинанні передпліччя під кутом 8СР і в середньому положенні між супінацією і пронацією.
Рис. 272. Двоклаптева ампутація передпліччя. |
^ іВшЙІй* |
При ампутації передпліччя з викроюванням клаптів у вигляді манжетки роблять циркулярний розріз шкіри, поверхневої фасції та фасції передпліччя. Клапоть відсепаровують проксимально рис. 273). Ширина його на рівні ампутації відповідає половині діаметра передпліччя з додаванням 2—3 см на скорочення шкіри. Надалі етапи ампутації аналогічні описаним вище.
Рис. 273. Ампутація передпліччя з викроюванням клаптя у вигляді манжетки: о — препарування шкірно-фасціальної манжетки; б—пересічення м’язів; в — відтягування м'язів і підготовка кісток передпліччя для перепилювання. |
Вирішуючи питання про ампутацію передпліччя в верхній третині його, належить виходити з можливості збереження точок прикріплення м’язів, що забезпечують рухи в ліктьовому суглобі.
цікю метою ампутацію проводять за тиіюм розширеної хірургічної обробки залишаючи рану відкритою з накладенням первинного відстроченого шва аб<> виконуючи пластичне закриття шкірної рани На цьому рівні передпліччя може бути використаний також двоклаптевий спосіб ампутації як найбільш ощадливий. Довжина клаптя дорівнює радіусу передпліччя на рівні ампутації.
Розщеплення кукси передпліччя (операція Крукенберга — Альбрехга) проводять для створення органа захоплювання. Операція показана після двосторонньої ампутації передпліччя або плеча і
Рис. 274. Розщеплення кукси передпліччя за Крукенбергом: 1—m. flexor carpi radialis; 2 — ш. palmaris longus; 3—• ш. flexor digitorum profundus et m. ffexor digltorum superficialis; k — m. flexor carpi ulnaris; 5 — ulna; 6 — radius; 7 — m. pro- nator teres; 8 — m. brachioradialis; 9 — m. biceps brachii. |
передпліччя. За професійним показанням операцію можуть проводити і після односторонньої ампутації передпліччя. Мінімальна довжина передпліччя, що дозволяє одержати функціональну куксу, становить 10—11 см від ліктьового суглоба (рис. 274).
За методикою Санкт-Петербурзького науково-дослідного інституту протезування розсічення передпліччя виконують так: через ліктьовий згин умовно проводять лінію, що з’єднує надвиростки плечової кістки. Знаходять середину цієї лінії і медіальну половину її ще раз ділять надвоє. Від цієї точки, починаючи вище ліктьового згину, проводять поздовжній розріз, який досягає ліктьового краю променевої кістки. Далі через кінець кукси розріз переходить на тильну поверхню і продовжується в напрямку ліктьового відростка. Розріз закінчується, не доходячи 7—8 см до ліктьового відростка.
Після розсічення шкіри і фасції передпліччя видаляють m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum profundus і m. flexor pollicis longus. Ліктьовий нерв і поверхневу гілку променевого нерва не резектують, а видаляють неврому з ділянкою нерва. Се рединний нерв пересікають нижче круглого пронатора, зберігаючи іннервацію цього м’яза, що забезпечує надалі відтворення пальців. Розсікають міжкісткову перетинку, зберігаючи міжкісткові кровоносні судини і вкорочуючи нерви. На тильній поверхні також намагаються зберегти м’язи, розділяючи їх на дві половини. В разі недостачі шкіри відсікають частину розгиначів. Важливим моментом є збереження супінатора, інакше пальці будуть знаходитись в зімкненому положенні.
Кількість відсічених м’язів визначається розтяжністю шкіри і можливістю закриття нею ранової поверхні. М’язами, що забезпечують функцію заново створених пальців, є т. pronator teres, т. brachioradialis і т. supinator. Однак максимальне збереження функції пальців пов’язане з максимальним збереженням м’язів-згиначів і м’язів- розгиначів. Після розведення на 8— 10 см кінців кісток, які повинні будуть виконувати функції пальців, роблять зшивання шкіри навколо них. При недостачі шкіри переходять до пластичного закриття утвореного дефекту перфорованим клаптем за Б. В. Паріним. Пальці спочатку рухаються некоординовано, а далі починають працювати синхронно. Поступово збільшується амплітуда і сила захвату.
Ампутація плеча. Принципу максимальної ощадливості довжини кукси повинні додержуватись при ампутації плеча на всіх його рівнях, оскільки чим коротша кукса, тим тяжче протезування і компенсація втраченої функції кінцівки. Функціональну цінність має, навіть головка плечової кістки, яку при * моясливості потрібно зберегти. Надалі куксу плеча вдається подовжити за допомогою пластичних операцій.
Ампутацію плеча можуть робити: за конусно-коловим тримоментним способом М. І. Пирогова; з двома шкірно- фасціальними клаптями; з формуванням шкірної манжетки; з атиповим викроюванням шкірних клаптів, які дозволяють максимально зберегти довжину кукси. В верхній третині плеча допустима ампутація лише з утворенням двох
клаптів або з формуванням атипових.
Шкірно-фасціальні клапті викроюють на передній і задній поверхні плеча (бажано, щоб передній клапоть був довшим). Розсічення м’язів роблять в одній площині дистальніше опилу кістки. Потрібно враховувати при цьому значну скоротність двоголового м’яза плеча, що обумовлює необхідність дистального пересічення його. Після обробки окістя і перепилювання кістки роблять перев’язку кровоносних судин (а, brachialis, а profunda brachii), їх гілок та однойменних вен, а також пересічення нервів (п. radialis, п. medianus, п. ulnaris, п. musculocutaneus, п. cutaneus antebrachii medialis). Як правило, м’язи над опилом не зшивають. Пошарово ушивають фасцію, шкіру, в кути рани вводять дренажі. Куксу плеча фіксують гіпсовою пов’язкою в положенні відведення (ЗО— 40°). Шви видаляються на 10—11-й день.
Ампутація верхньої третини плеча за Фарабефом. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і фасції плеча відповідає передньому, нижньому і задньому кон- туру дельтоподібного м’яза. З боку пахвової ямки розріз проводять, з’єднуючи нижні краї великого грудного і найшир- шого м’яза спини. Зовнішній клапоть з дельтоподібним м’язом зміщують догори, розсікають сухожилки великого грудного, круглого м’язів та найширшо- го м’яза спини. Оголивши судинно - нервовий пучок, перев’язують пахвову артерію, вену, обробляють нерви плечового сплетення. Для збереження функції культі плеча потрібно залишити непошкодженим п. axillaris, який іннер- *вує дельтоподібний м’яз. М’язи плеча пересікають на одному рівні нижче опилу кістки. Куксу плечової кістки укривають м’язово-фасціальним клаптем.
Якщо ампуація плеча висока і недостатня довжина шкірного клаптя, кісткову куксу занурюють під шкіру грудної клітки. Через кілька місяців після за- живлення рани куксу виводять і за допомогою пластичної операції покривають шкірою.
Протезування після ампутації плеча проводять якомога раніше активним протезом, оскільки пізніше хворі важко освоюють його.
Вичленення в плечовому суглобі повинне виконуватись за абсолютним показанням через складність наступного протезування.
Оперативний доступ до плечового суглоба починають розрізом на рівні дзьобоподібного відростка лопатки, який ведуть вниз через дельтоподібно-грудну борозну, огинаючи знизу по пахвовій ямці суглоб, до лопаткової ості, окреслюючи дельтоподібний м’яз. Після розсічення великого і малого грудних м’язів оголюють дзьобоплечовий м’яз і коротку головку двоголового м’яза. Ввійшовши в пахвову ямку, виділяють і перев'язують судини, відтинають нерви, зберігаючи при цьому пахвовий нерв. Розсікають м’язи плеча до кістки на рівні нижньої частини розрізу. Біля плечової кістки пересікають сухожилки лопаткових м’язів і розтинають суглоб. Після відсічення суглобової капсули видаляють кінцівку. Утворену рану закривають шкірно-м’язовим клаптем, пошарово зашивають, в нижній кут її вводять дренаж.
Ампутації і екзартикуляції на нижній кінцівці
При ампутаціях на нижніх кінцівках додержуються основного пироговського принципу — максимально зберегти довжину кісткового сегмента. Чим довший залишений важіль, тим краще буде функціонувати кукса в протезі, тим простіше протезування.
Ампутація і вичленення в ділянці стопи. Щадного ефекту на стопі досягають відмовленням від класичних способів ампутації, які передбачають викроювання довгого підошовного клаптя для укриття кукси і розміщення рубця на тилі стопи. Операцію проводять за принципом первинної хірургічної обробки, утворений дефект шкіри закривають вільною шкірною пластикою. Закриття рани клаптем після ампутації з приводу поранення або відмороження за рахунок укорочення стопи є помилковим.
Вичленення пальців за Гаранжо проводять при їх розчавленні, гангрені, відмороженні (рис. 275). Вичленення
Рис. 275. Розрізи шкіри на тилі стопи при ампутації й екзартикуляції за методом: 1 — М. І. Пирогова; 2 — Шопара; З — Ж. Лісфранка; 4 — Шарпа; 5 — Гаранжо. |
починають з розрізу через підошовно- пальцьову складку. На рівні І пальця, щоб укрити масивну головку плеснової кістки, розріз проводять дистальніше плесно-фалангового суглоба на 1,5— 2 см. На тильній поверхні пальця через неоднакову скоротність шкіри розріз має фестончасту форму. На кожному пальці викроюють язикоподібний клапоть. Через медіальний і латеральний краї стопи, біля місця з’єднання підошовного і тильного розрізів, проводять поздовжнє розсічення тканин до рівня головок І—У плеснових кісток. Відтягнувши гострими гачками підошовний і тильний клапті, оголюють всі плесно-фалаигові суглоби, які при сильному підошовному згинанні розтинають в тильній ділянці. Зігнутими ножицями, розсікаючи зв’язки і суглобові капсули, відсікають єдиним блоком усі пальці. Знаходять і перев’язують пальцьові артерії, пересікають пальцьові нерви. Суглобовий хрящ не видаляють, що сприяє утворенню рухомого рубця і запобігає при інфікуванні розвиткові некрозу і остеомієліту головок плеснових кісток. Клапті фіксують рідкими шкірними швами, вводять дренажі.
Ампутацію стопи за Шарпом роблять на протязі плеснових кісток з утворенням двох клаптів (рис. 276). Починають операцію з викроювання тильного клаптя розрізом до кістки, який бере початок на зовнішньому або внутрішньому краю стопи, відповідно до горбистості V або І плеснової кістки. Цей розріз проходить дугоподібно і розміщений на 2 см дистальніше основ плеснових кісток. Формування підошовного клаптя починають з окреслюючого шкірного розрізу від зазначених вище точок на краях стопи і доходять до рівня головок плеснових кісток. Під плеснові кістки підводять ампутаційний ніж і пилячими рухами, йдучи ззаду наперед і з глибини до поверхні, викроюють клапоть, що тоншає до кінця. Підошовний клапоть, який містить підошовні м’язи, сухожилки згиначів і непошкоджені підошовні судини, значно скорочується і тому має бути достатньої довжини. На оголених плеснових кістках на рівні ампутації циркулярно розсікають окістя і зміщують його дистально. Плеснові кістки перепилюють на одному рівні, краї опилів згладжують рашпілем. Перев’язують тильну артерію стопи, латеральну та медіальну підошовні артерії, відповідні вени, обробляють нерви. Окремими швами фіксують сухожилки і м’язи до окістя на тилі опилів плеснових кісток. Куксу стопи закривають підошовним клаптем. Накладають шви на шкіру, в кути рани вводять дренажі.
Вичленепня стопи в заплесно-плесно- вому суглобі за Лісф ранком виконують в тих випадках, коли неможливо зберегти плеснові кістки. Проекцію суглоба Лісфранка визначають за лінією, що з’єднує середину медіального краю стопи і горбистість V плеснової кістки. Техніка і порядок викроювання тильного клаптя аналогічна таким, що й при ампутації стопи за Шарпом. Так само викроюють і підошовний клапоть. Розтин суглоба роблять з латерального боку, вводячи ампутаційний ніж вертикально в заплесно-плесновий суглоб. Пилячими рухами доходять до основи II плеснової кістки. Суглоб розсікають також з медіального боку, не доходячи до II плеснової кістки. Щоб розсікти зв’язки цієї кістки, ніж вводять з латерального боку спереду назад, далі позаду кістки — в поперечному напрямку і в кінці — з медіального боку спереду назад. При цьому розсікають Іід. сипео- пгеіаіагзеит іМегоязеит, яка з’єднує медіальну клиноподібну кістку з II плесновою і є ключем суглоба Лісфранка.
Для спрощення операції і створення
більш рівного краю кукси останнім часом роблять перепилювання II плесне - вої кістки на рівні суглобових поверхонь II і III плеснових кісток, зберігаючи зв’язковий апарат кісток і, зокрема, ключ суглоба. Перев’язують а. dorsalis pedis, аа. plantaris medialis et lateralis. Сухожилки розгиначів підшивають до окістя кісток заплесна для профілактики розвитку кінської стопи (pes equinus).
Слід відзначити, що операцію за Ліс- франком виконують рідко, оскільки при пошкодженні плеснових кісток, як правило, пошкоджується шкіра тилу і підошви стопи. В цих випадках доцільно виконувати хірургічну обробку з видаленням нежиттєздатних тканин, рану залишити вторинному заживленню з наступним проведенням шкірної пластики.
Вичленення стопи в суглобі Шопара також передбачає викроювання короткого і довгого підошовних клаптів. Для розтину суглоба потрібно розсікти Іід. bifurcatum, яка складається із зв’язок, що з’єднують п'яткову кістку з човноподібною та кубоподібною. Недолі ком вичленення на цьому рівні є втрата точок прикріплення переднього і заднього великогомілкових і довгого малогомілкового м’язів. При збереженні тяги триголового м’яза гомілки розвивається контрактура кукси стопи в згинальному положенні — pes equinus. Якщо недостає шкіри, вичленення за Шо паром доцільно робити як перший етап кістково-пластичної ампутації за M. І. Пироговим.
Ампутація гомілки. Кістково-пластична ампутація гомілки за М. /. Пироговим. Операція була запропонована M. І. Пироговим в 1852 р. і стала основоположною для всіх наступних кістково-пластичних ампу тацій. Основна перевага цього методу полягає в тому, що горб п’яткової кістки є природною кістковою основою кукси гомілки, добре пристосованою до того, щоб нести навантаження. Операцію виконують при відриві або розтрощуванні стопи, але збереженому при цьому п’ятковому горбі. Нині кістково-пластичну операцію за M. І. Пироговим роблять переважно
Рис. 276. Ампутація стопи за Шарпом: о — лінія розрізу шкіри; 6 — перепилювання плеснових кісток. |
при реампутації порочних кукс. Вона протипоказана при гострій травмі.
Рис. 277. Кістково-пластична ампутація гомілки за М. І. Пироговим: а — перепилювання п’яткової кістки після розтину гомілково-стопного суглоба; б — лінія розрізу; в — схема ампутації; г проведення ниток для фіксації горба п’яткової кістки до опилів кісток гомілки; д — вигляд кукси після ушивання рани. |
Операцію починають із стременопо- дібного розрізу м’яких тканин, який проводять через підошву, з’єднуючи кісточки. На тилі стопи дугоподібним розрізом, опуклістю оберненим до пальців, з’єднують кінці підошовного розрізу (рис. 277, б). Розітнувши гомілково-стопний суглоб, розсікають бокові зв’язки. Захопивши надп’яткову кістку остеофікса- тором, вивихують її і стопі надають положення підошовного згинання. По лінії підошовного розрізу рамочною медичною пилкою перепилюють п’яткову кістку позаду надп’яткової і видаляють стопу. Дистальні кінці гомілкових кісток звільняють від м’яких тканин на 2—3 см, надсікають і зміщують окістя. В горизонтальному напрямку перепилюють суглобові кінці кісток гомілки. Перев’язують кетгутом а. dorsalis pedis, аа. plantaris medialis et lateralisy обробляють n. peroneus profundus, nn. plantaris medialis et lateralis. Утворений шкірно- кістковий клапоть, що містить частину п’яткової кістки, прикладають до опилу кісток гомілки і фіксують швами, проведеними через окістя (рис. 277, г). Накладають додаткові шви на м’які тка
нини, шовкові шви — на шкіру. Надлишок шкіри на бокових поверхнях кукси видаляють, в кути рани на 48 год вводять дренажі. Гомілку фіксують перед- ньозадньою лонгетою до середньої третини стегна.
Останнім часом рекомендують робити розпил гомілкових кісток на рівні основ кісточок, що створює коротку пирогов- ську куксу, зручну для протезування. У дітей, виконуючи ампутацію гомілки за М. І. Пироговим, потрібно зберігати дистальну зону росту, для чого відпилюють кістки безпосередньо над суглобовою поверхнею.
Відомо більше 70 модифікацій кістково-пластичних ампутацій. Розробка нових методів ампутації викликана тим, що оригінальний метод М. І. Пирогова має деякі недоліки. Так, утворюється неприродна точка опори на п’ятковий сухожилок, де розміщені синовіальні сумки, запалення яких не дозволяє користуватись куксою. При підвертанні п’яткового клаптя відбувається різкий натяг п’яткового сухожилка, який може призвести в ранньому післяопераційному періоді до відриву горба п’яткової кістки при неповній консолідації.
Деякі модифікації кістково-пластичної ампутації гомілки усувають вказані недоліки. При модифікації Гюнтера (рис.
278, а) роблять косий опил кісток гомілки і п’яткової кістки, що дозволяє зберегти природну точку опори і зменшити тягу п’яткового сухожилка. Такий же ефект одержують при косому обпилюванні лише п’яткової кістки при ампутації в модифікації Лефора (рис. 278, б). За П. О. Герценом видаляють лише суглобові поверхні гомілкових кісток і п’яткової кістки. В утворену вилку гомілкових кісток вбивають і фіксують п’яткову кістку.
Щоб кукса гомілки зберегла на довгі роки функцію опори, переважній більшості інвалідів після кістково-пластичних ампутацій призначають не ортопедичне взуття, а протез-півкінцівку для розвантаження кінця кукси.
Ампутація на протязі гомілки. Під час вибору рівня ампутації гомілки належить керуватись основним щадним принципом — максимально зберегти довжину кукси. Для протезування придатні як довгі, так і короткі кукси. Однак, чим довша кукса гомілки, тим більша її сила, тим краще управління протезом.
На протязі гомілки виконують фасціо- пластичні, фасці оокіснопластичні і кістково-пластичні ампутації. Рубець доцільно розміщувати на нижньозадній поверхні кукси, але з метою збереження довжини її можуть бути використані
атипові клапті з розміщенням рубця на передній або боковій поверхні гомілки. Особливо важливим при ампутації, починаючи з середньої третини гомілки, є збереження кожного сантиметра кукси. При коротких куксах гомілки протезування ускладнюється.
•;* Ятково-пластичної ампу- Рис. 278. Модифікації юстково |
тації гомілки за M. І. Пирого |
а — Гюнтера; б — Лефора. Рис. 279. Фасщопластична ампутація гомілки: а - лінія оозоізу шкіри* б - клапті, які складаються з шкіри, а лінія розрізу шкір» вигляд кукси після ушиваН' підшкірної клітковини і фасцп, в вии д ^ ня рани. |
Найчастіше ампутацію гомілки виконують фасціопластичним методом (рис. 279). Викроюють передній та задній шкірно-фасціальні клапті, які становлять відповідно 2/3 і 1/3 діаметра гомілки на рівні ампутації. Розрізи починають на медіальній і латеральній поверхнях гомілки від точок, які лежать на лініях, що проходять через медіальну та латеральну кісточки. Клапті відсепаровують проксимально разом із фасцією гомілки (рис. 279, б). М’язи пересікають в одній площині на 4—5 см дистальніше основ шкірних клаптів. За допомогою двогострого ампутаційного ножа розсікають м’язи, які розміщені між кістками гомілки.
Після обробки окістя перепилюють великогомілкову кістку і на 1,5—2 см вище неї — малогомілкову. Перепилювання великогомілкової кістки починають з косого запилу на передньому краю її, що становить 1/3 товщини кістки, під кутом близько 30°. Далі кістку перепилюють в поперечному напрямку на 3 см дистальніше запилу. Гострі краї кісткової кукси закругляють рашпілем. Передню і задню великогомілкові артерії ізолюють від навколишніх тканин і перев’язують. М’язові гілки кровоносних судин перев’язують лігатурами. проведеними через навколишню м’язову тканину. Пересікають після виділення п. tibialis, пп. регопеі superficialis et profundus, пп. cutanei surae me- dialis et lateralis. Після перевірки ге- мостаза накладають кетгутові шви на м’язи, шовкові — на шкіру. На 48 год в кути рани вводять дренажі. На 11—12 днів кінцівку фіксують задньою гіпсовою лонгетою, яка продовжується до середньої третини стегна, в положенні повного розгинання колінного суглоба для профілактики згинальної контрактури.
При ампутації верхньої третини гомілки з метою збереження довжини
кукси викроюють довший задній шкірно- фасціальний клапоть. М’язи над опилом кісток гомілки не зшивають, оскільки після цього формується булавоподібна кукса, яка утруднює протезування.
При первинній ампутації гомілки з формуванням короткої кукси малогомілкову кістку не видаляють. Це пов’язано з тим, що через кілька років, при розвитку атрофії м’яких тканин, утворюється вистояння латерального виростка великогомілкової кістки. Кукса стає конусною, в ділянці виростка виникають трофічні зміни шкіри.
Нині дефібуляцію проводять лише під час реконструктивних операцій на дуже короткій куксі при різкому вальгусному відхиленні малогомілкової кістки, яке утруднює протезування. При наявності інфекції операція видалення малогомілкової кістки може ускладнитись гнійним гонітом внаслідок сполучення верхньо- зовнішнього завороту синовіальної мембрани колінного суглоба з верхнім між- гомілковим суглобом.
Фасціоокіснопластична ампутація гомілки вперше була запропонована в 1863 р. С. О. Феоктистовим. Операцію роблять при захворюваннях (наприклад, облітеруючий ендартеріїт), коли шкіра нестійка до навантаження. При збереженні окістя менше порушується кровопостачання й іннервація шкірного клаптя. Відзначальною особливістю операції є те, що до складу переднього клаптя, поряд із шкірою і фасцією, відносять смужку окістя, яку викроюють з переднього краю великогомілкової кістки. Окістя кетгутовими швами підшивають до фасції задньої і зовнішньої поверхонь гомілки так, щоб воно вкрило опили гомілкових кісток. Далі рану пошарово ушивають, вводять дренажі.
У осіб молодого віку з окістя формується кісткова тканина, яка з’єднує кінці кісток гомілки в єдиний блок. У літніх хворих кістковий блок не утворюється.
Кістково-пластичні ампутації гомілки. Останнім часом ці операції роблять переважно у дітей, щоб запобігти розвиткові конусної кукси, яка в основному пов’язана з нерівномірністю росту кісток. У дорослих опорність кукси після
діафізарних кістково-пластичних ампутацій швидко зникає, інваліди перестають користуватись протезами з упором на кінці кукси.
Найчастіше на гомілці використо вують кістково-пластичну ампутацію за Біром. Операцію починають з викроювання передньомеді- ального шкірного клаптя. Над великогомілковою кісткою П-подібним розрізом розсікають фасцію й окістя. Розсічене окістя зміщують в дистальному відділі майбутнього трансплантата, надпилюють в поперечному напрямку великогомілкову кістку (рис. 280, а, б). Викроюють кісткову пластинку завтовшки до 2 мм і завдовжки 4—5 см. Біля основи її надпилюють в поперечному напрямку, надламують і разом із м’якими тканинами відводять вгору. Роблять пересічення кісток гомілки на рівні основи окісно-кісткової пластинки. Видаляють гребінь великогомілкової кістки, лігують кровоносні судини, ус ікають нерви гомілки. Шкірним клаптем, який містить окісно-кісткову пластинку, укривають поверхню рани. Кісткову пластинку фіксують за окістя і фасцію до м’язів і фасції кукси (рис. 280, в). Накладають шви на шкіру, дренують рану. Проводять іммобілізацію кісток гомілки задньою гіпсовою лонгетою.
Ампутація стегна може бути виконана коловим (дво- або тримоментни- ми), шкірно-фасціопластичними, кістково-пластичними і тендопластичними способами. Колові способи ампутації виконуються в умовах військового часу і при ускладненні ранового процесу гнійною інфекцією. Такі ампутації вимагають реампутації через формування хибної культі. Діафізарні ампутації на всіх рівнях стегна, як правило, виконують шкірно-фасціопластичпим способом.
Рис. 280. Кістково-пластична ампутація гомілки за Біром: |
а — він за окістя і |
кісткової пластинки |
а—лінія розрізу шкіри; б — викроювання шкірно-фасціальних клаптів; в — перепилювання стегнової кістки; г — ушивания рани, введення дренажів (вид ззаду). |
Рис. 281. Фасціопластична діафізарна ампутація стегна: |
При шкірно-фасціопластичній діа- фізарній ампутації стегна розрізи почи- * нають на внутрішній і зовнішній поверхні стегна. Викроюють передній довгий і задній короткий шкірно-фасціальні клапті, які мають шкіру, підшкірну клітковину і широку фасцію (рис. 281, а, б). Сума довжини клаптів дорівнює діаметру стегна на рівні ампутації
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 26 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |