|
Читайте также: |
Основной целью лечения АГ должно стать максимально переносимое пациентом снижение уровня АД. Желательно, чтобы после лечения лиц с мягкой АГ уровень их систолического давления находился в пределах 120-130 мм.рт.ст., а диастолическое давление не превышало 80 мм.рт.ст. У пожилых больных необходимо снижать систолическое давление ниже уровня 140 мм.рт.ст., а диастолического ниже 90 мм.рт.ст.
При решении вопроса о том, когда начать медикаментозное лечение у конкретного больного с АГ, необходимо учитывать уровни систолического и диастолического давления и величину суммарного риска ССЗ. При умеренной и тяжелой гипертонии (когда систолическое АД выше 180 мм.рт.ст. и -или диастолическое давление выше 105 мм.рт.ст.) лечение необходимо начать немедленно, даже если отсутствует сопутствующие факторы риска или заболевания.
Однако при систолическом давлении 140 - 180 мм.рт.ст. и или диастолическом давлении в пределах 90 -105 мм.рт.ст. вопрос о медикаментозном лечении необходимо решать на основе динамического наблюдения на протяжении нескольких недель, дав пациентам соответствующие рекомендации по изменению образа жизни: отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, насыщенных жиров, соли, снижение избыточного веса, регулярные умеренные физические упражнения и повторные измерения АД по крайней мере дважды в течение ближайших четырех недель.
Если в ближайшие четыре недели после первого измерения АД сист.давление сохраняется в пределах 140-180 мм.рт.ст. и/или диаст.давление в пределах 90-105 мм.рт.ст., а общий сердечно-сосудистый риск высок (особенно, когда имеются признаки поражения органов-мишеней), то необходимо начать медикаментозное лечение.
Наиболее общепризнанными в настоящее время при лечении АГ являются пять классов гипотензивных препаратов:
- диуретнки
- бета-блокаторы
- ингибиторы АПФ
- антагонисты кальция
- альфа-блокаторы.
Диуретики широко используются как препараты первой группы, и, как было установлено, их применение при АГ предупреждает заболеваемость и смертность от ССЗ, особенно от инсультов.
Диуретики, особенно в больших дозах, могут вызвать ряд неблагоприятных метаболических явлений - потерю памяти, снижение толерантности к глюкозе, появление эктопических очагов возбуждения в желудочках сердца, а также импотенцию. Эти явления можно свести к минимуму, если назначать данные препарата в максимально низких дозах. Малые дозы диутериков не только нормализуют повышенное АД, но и уменьшают риск заболеваемости инертности от ССЗ. Диуретики особенно эффективны в сочетании с другими препаратами. При комбинировании диуретиков с калийсберегающими препаратами или ингибиторами АПФ можно предотвратить потерю организмом калия. Наиболее часто применяемые диуретики это гипотиазид, фурасемид, арифон.
Бета-блокаторы широко назначают больным с АГ разных возрастных групп и разной степени тяжести АГ. Во многих крупных исследованиях была показана эффективность бета-блокаторов в плане предупреждения заболеваемости и смертности от ССЗ. Бета-блокаторы предпочтительнее назначать при стенокардии или после инфаркта миокарда, отдавая предпочтение селективным препаратам, таким как атенолом, метопролол, нибиволол (небилет). Доказана эффективность бета-блокаторов при вторичной профилактике инфаркта миокарда.
Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными гипотензивными препаратами. В то же время нужно избегать или вовсе не назначать их во время беременности, при двухстороннем стенозе почечной артерии и при заболеваниях почек назначать небольшие дозы ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность, в том числе и ИБС, у больных с застойной недостаточностью кровообращения и у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с низкой фракцией выброса, а также замедляют прогрессирование почечной патологии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом. Наиболее частым побочным явлением этих препаратов является сухой устойчивый кашель, очень редко может развиться отек сосудов. Ингибиторам АПФ следует отдавать предпочтение при сердечной недостаточности или диабетической нефропатии, таким как капотен (каптоприл), престариум (периндоприл), ренитек (эналаприл), энап (эналаприл).
Антагонисты кальция.
Пока что длительные исследования не доказали эффективности антагонистов кальция в плане снижения заболеваемости и смертности у больных с АГ. Существуют три основные группы антагонистов кальция, существенно отличающиеся друг от друг: своими свойствами:
дигидропиридины (нифедипин), фенилалалкиламины (верапамил), бензотиазипины (дилтиазем). Побочные явления включают тахикардию, головную боль, покраснение лица (особенно при приеме быстродействующих дигидропиридинов), отек голеностопного сустава и запоры (связанные с приемом верапамила). У пожилых людей средствами выбора лечения АГ считаются диуретики и пролонгированные антагонисты кальция, такие как норваск (амлодипин), плендил (фелодипин), алдиазем РР, ломир (исрадипин), изоптин-ретард (верапамил),
Альфа-6локаторы являются эффективным средством при АГ, но могут вызвать постуральную гипотермию после приема первых доз препарата.
Особенно это относится к пожилым пациентам. Перед назначением альфа-блокатора очень важно измерить АД в положении пациента стоя. Есть данные, свидетельствующие предпочтительности назначения альфа-блокаторатем больным с АГ, у которых отмечается гиперлипидемия и сниженная толерантность к глюкозе. В проведенных клинических исследованиях не удалось установить, что альфа-блокаторы приводят к снижению заболеваемости и смертности у лиц с АГ.
Если при лечении АГ у конкретного больного какой-либо препарат из 5 основных групп оказался неэффективным, его следует заменить другим препаратом. Если монотерапия оказывается недостаточно эффективной, то лучше добавить небольшие дозы другого препарата, чем увеличить дозу первоначального. Комбинированная терапия позволит подавить те компенсаторные механизмы, которые ограничивают снижение давления, и снизить побочные эффекты из-за использования малых доз препаратов.
Повышение эффективности лечения отмечается при следующих комбинациях препаратов:
- диуретики в сочетании с бета-блокаторами, ингибиторами АПФ или альфа-блокаторами
- бета-блокаторы в сочетании с альфа-блокаторами или антагонистами кальция дигидропиридинового ряда.
- ингибиторы АПФ в сочетании с антагонистами кальция.
Для достижения максимального.эффекта при лечении АГ может понадобиться сочетание двух, а то и трех гипотензивных препаратов.
Сочетанное медикаментозное и немедикаментозное лечение приводит к менее выраженным побочным эффектам, позволят контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов. Есть также единичные данные, свидетельствующие о том, что комбинированное медикаментозное и немедикаментозное лечение спосооствует более выраженному снижению риска ССЗ.
Принципы медикаментозного лечения
Существует несколько общепринятых признаков антигипертензивной терапии независимо от выбора первоначалйного препарата. Эти принципы включают:
• избежать побочных эффектов из-за малых доз применяемых препаратов.
• иногда, в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата, лучше перейти к другому классу препаратов, чем увеличить дозу, или добавить другой препарат.
• необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных терапии, меньшей вариабельности АД и,как следствие, более стабильного контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АД должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупредить развитие поражений органов-мишеней.
Результаты исследований позволяют рекомендовать прием малых доз аспирина (75 мг ежедневно однократно) у лиц с АГ, имеющих высокий риск развития ИБС и отсутствие склонности к кровотечениям.
У лиц с АГ, особенно при осложненной форме и у пожилых, имеющих повышенный риск кровотечения, следует иметь в виду альтернативную антиагрегантную терапию курантилом и тиклопидином.
Лечение АГ длится, как правило, неопределенно долго. Отмена лечения рано или поздно приводит к возврату АД к исходному уровню.
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 50 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Мотивировка к приобретению пациентами тонометров (если у пациента нет своего тонометра) | | | Неотложные состояния, связанные с артериальной гипертонией |