Проведение плевральной пункции.

Пункцию плевральной полости выполняют с диагностической и лечебной целью. Диагностический плевроцентез нужно делать всем больным с плевральным выпотом неясной этиологии Лечебный плевроцентез необходимо делать в случаях скопления значительного количества жидкости в плевральной полости, а также если необходимо ввести в плевральную полость лекарства. Противопоказания. Повышенная кровоточивость, пиодермия, опоясывающий лишай в местах выполнения пункции.

Для проведения диагностического плевроцентезу нужны спирт, йод для дезинфекции места пункции, стерильные ватные тампоны и марлевые салфетки (10X10 см), пеленки, клеол, лейкопластырь, набор растворов и инструментов для местной анестезии (0,5% раствор новокаина, иглы для внутрикожной и внутренне мышечной инъекций, 2 шприца емкостью 5-10 мл и 1 стерильный шприц емкостью 20-50 мл), иглы для пункции плевры длиной 10 см и диаметром 1 мм, раствор гепарина (1000 ЕД в 1 мл), стерильный и нестерильный посуда для плевральной жидкости, 0,1% раствор атропина и кордиамина, 2 рентгенограммы грудной клетки (в прямой и боковой проекциях), стерильные резиновые перчатки.

Методика выполнения диагностического плевроцентеза. Больной садится на стул с высокой спинкой, лицом к спинке, на которую кладут подушку. Согнутые в локтях руки размещают на подушку, голову на руки или слегка наклоняют. Спина больного должна быть в вертикальном положении. Если больной не в состоянии сидеть, торакоцентез делают в положении лежа. При накоплении жидкости в полости плевры больного поворачивают на больной бок, а при пневмотораксе - на здоровый. Перед выполнением плевроцентеза врач и медицинская сестра надевают маски, моют руки, обрабатывают их 70% раствором спирта и смазывают 5% спиртовым раствором йода Обязательно надевают стерильные резиновые перчатки. Выбирают место пункции зависимости от расположения выпота, контролируемой физикальными и рентгенологическими данными. Надо помнить, что во всех случаях проведения плевроцентеза иглу вводят по верхнему краю ребра, даже по его нижнему краю проходит сосудисто-нервный пучок, повреждение которого может вызвать серьезные осложнения. Заметив место прокола 5% спиртовым раствором йода, участок пункции в пределах круга радиусом 10см обрабатывают этим же раствором. Остатки йода собирают стерильным тампоном, смоченным спиртом, чтобы не попал в плевральную полость, где он может вызвать образование спаек. Зону пункции обкладывают стерильными пеленками. Последовательно вводят внутрикожно, подкожно 0,5% растворе новокаина, проводят анестезию надкостницы, инфильтрационную анестезию межреберных мышц плевры. При этом иглу продвигают постепенно, с перерывами, вводя через каждые 2 мм по 0,2 мл новокаина. При прокалывании плевры создается ощущение провала. После этого поршень шприца подтягивают на себя. Поступление в шприц вместе с новокаином плевральной жидкости свидетельствуют о том, что игла достигла плевральной полости. Плевральная жидкость не поступает в шприц, если иглу введено выше (в легкое) или ниже (в брюшную полость) плевральной полости или в случае отсутствия в ней плевральной жидкости. После анестезии иглу вынимают из грудной клетки и в этом месте выполняют пункцию плевральной полости специальной иглой и шприцем емкостью 20-50 мл, в котором содержится 1 мл (1000 ЕД / мл) раствора гепарина для предупреждения свертывания жидкости в шприце, иглу вынимают и на место прокола накладывают стерильный марлевый тампон, смоченный спиртом, сверху стерильную марлевую салфетку, которую прикрепляют к грудной стенке лейкопластырем или клеола. Плевральную жидкость доставляют в лабораторию для исследования немедленно, чтобы предотвратить разрушение ферментов и клеточных элементов. Для проведения лечебного плевроцентеза необходимо взять стерильные ватные и марлевые тампоны, пеленки, клеол, лейкопластырь, набор растворов и инструментов для местной анестезии (см. проведения диагностического плевроцентеза), дезинфицирующие средства, тупую иглу № 14 с канюлей, систему дренажных трубок, аппарат Боброва, кровоостанавливающий зажим, шприц объемом 100-150 мл (шприц Жане), электроотсос, водяной манометр, бачок для сбора плевральной жидкости, банка для контроля отсоса, стерильный пластиковый катетер диаметром 1 мм, раствор гепарина (1000 ЕД в 1 мл), 01 % раствор атропина, кордиамин, стерильные резиновые перчатки.

Методика проведения лечебного плевроцентеза. Осуществляют подготовку и проверку работы системы для эвакуации жидкости из плевральной полости. Система состоит из аппарата Боброва, в котором прежде всего к достигается отрицательное давление от-0, 17 до -60,22 кПа (от -15 до -20 см вод.ст.), Который контролируется водяным манометром или специальной посудой для контроля давления. Отрицательное давление создается следующим образом: трубку, направленную к больному, перекрывают зажимом, воздух из аппарата отсасывают с помощью электроотсоса или шприца Жане. Больной находится в таком положении, как при выполнении диагностического плевроцентеза.

!!! Для извлечения воздуха из плевральной полости пункцию проводят во втором межреберье по среднеключичной линии, для изъятия свободной жидкости чаще в шестом-седьмом межреберье по задней подмышечной линии. Дезинфекцию места пункции, обложения стерильными пеленками и послойную анестезию выполняют так же, как при диагностическом плевроцентезе. Пункцию плевральной полости выполняют иглой с тупым концом, которая герметично соединена стерильной резиновой трубкой с системой для отсасывания жидкости. Применять иглы с острым срезом опасно, потому что можно травмировать висцеральную плевру. После пункции плевральной полости снимают зажим на трубке, находящейся между больным и системой отсоса. Откачивания жидкости из плевральной полости проводят под давлением не ниже -20 см вод. ст. (-60,22 КПа). Существует несколько систем для отсасывания жидкости из плевральной полости.

1. Система, состоящая из одной банки, одновременно служит для сбора жидкости и как гидравлический затвор. В банку наливают стерильный изотонический раствор натрия хлорида, чтобы его уровень был на 2 см выше конца трубки, которая находится в банке. Если давление в плевральной полости положительный, то давление в трубке, которая опущена в жидкость, также становится положительным и жидкость - (или воздуха) - будет-собираться в банке. При отрицательном давления в плевральной полости жидкость из банки поднимается по трубке и воздух не будет поступать в плевральную полость. Аспирировать плевральную жидкость безопасно до тех пор, пока давление в плевральной полости не станет ниже чем -20 см вод. ст. (-60,22 КПа).

2. Система, состоящая из двух банок: банка для сбора экссудата и банка, которая служит гидравлическим затвором.

3. Система, состоящая из трех банок: банка для контроля отсоса, банка, которая служит гидравлическим затвором, банка для сбора экссудата.

Одно из отверстий первой банки соединен с отверстием в банке, служит гидравлическим затвором, второй - с электроотсосом, образующей отрицательное давление, через третье отверстие проходит длинная трубка, которая погружена на 20 см в жидкость, находящуюся в банке. При снижении давления ниже -20 см вод. ст. (-60,22 КПа) через опущенную в воду трубку начнет поступать атмосферный воздух и давление повысится до -20 см вод. ст. (-60,22 КПа). При отсутствии манометра и системы, его может заменить, не рекомендуется отсасывать плеврального выпота более 1500 мл, это может привести к осложнениям. Если отсутствует система для отсасывания экссудата, незначительное количество жидкости можно устранить с помощью шприца Жане.

Удалить воздух из плевральной полости можно с помощью шприца Жане или система для - отсасывание, которая состоит из двух банок, соединенных с электроотсосом. Банка, непосредственно связана с больным, предназначенная для создания в ней отрицательного давления -20 см вод. ст. (-60,22 КПа). Вторая банка представляет собой аппарат Боброва с жидкостью, уровень которой находится выше отверстия длинной трубки, идущей к первой банки. Эта емкость представляет собой «замок», который предотвращает обратное поступление воздуха в плевральную полость.

Осложнения при проведении плевроцентеза:

1. Резкое снижение АД, связанное с реакцией на боль, видом крови с проведением процедуры и т.д.. Больной становится бледным, вялым, кожа покрывается холодным потом, у него может быть озноб.

Первая помощь: плевроцентез прекращают, больного укладывают в постель, ножный конец которого поднимают, вводят раствор кордиамина подкожно.

2. Появление, вагусного рефлекса развивающийся вследствие раздражения листков плевры при ее проколе. Характеризуется редким пульсом слабого наполнения, снижением артериального давления.

Первая помощь: плевроцентез прекращают, больного укладывают в постель, ему вводят 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутримышечно.

3. Пневмоторакс. Развивается вследствие неправильного выполнения манипуляции, когда плевральная полость сообщается с атмосферой. Если иглой повреждается висцеральная плевра, воздух попадает в плевральную полость из альвеол легких.

4. Инфицирование плевральной полости происходит при нарушении правил асептики и антисептики.

5. Гемоторакс развивается вследствие повреждения межреберной артерии.

6. Коллапс наступает при удалении из плевральной полости значительного количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средостения в больную сторону.

7. Проникновения иглы в брюшную полость и повреждение печени, кишечника, селезенки.

8. Инфицирование мягких тканей грудной клетки.

УЗИ желчного пузыря позволяет изучить его наполнения, форму, объем, толщину и структурность, наличие дополнительных включений в его полости, а также сократительную способность. Продольный срез желчного пузыря имеет грушевидную форму. В норме его длина составляет 8 - 10 см, ширина - С см. Контуры желчного пузыря четкие. Толщина стенок не превышает 3 мм. полость гомогенная. Через 40 минут после желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается на 30 - 60%.

УЗИ печени позволяет изучить положение, размеры, форму, контуры, структуру печени, ее дыхательную подвижность, состояние сосудистой системы и внутренне печеночных желчных протоков.

УЗИ поджелудочной железы - позволяет оценить ее макроструктуру, положение относительно сосудов-ориентиров, получить представление о форме, размеры, состояние панкреатического протока.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ желчного пузыря и желчевыводящих путей позволяет оценивать состояние желчного пузыря и систему протоков без их предварительного контрастирования рентгеноконтрастными веществами. На компьютерных томограммах желчный пузырь представлен круглым или овальным образованием, расположенный рядом с медиальным краем правой доли печени.

КТ печени позволяет оценить величину, внешние контуры органа, получить детализированное изображение его внутренней структуры.

КТ поджелудочной железы. В норме поджелудочная железа на компьютерных томограммах имеет вид гомогенного органа вариабельной формы с четкими ровными контурами.

Дата добавления: 2015-10-28