Крапивница и ангионевротический отёк

Крапивница — чётко очерченный процесс в коже в виде зудящих папул или волдырей размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров с эритематозом по периферии волдырей и между ними. Крапивница развивается быстро после этиологического воздействия. Острая крапивница саморазрешается в течение нескольких часов. Встречается рекуррентная хроническая крапивница.

Ангионевротический отёк — отёк подкожных и субмукозных тканей, преимущественно в области головы, шеи, ладоней рук, подошв стоп и половых органов. В 45% случаев ангионевротический отёк сочетается с крапивницей, так как они имеют общий патогенез.

Крапивница и ангионевротический отёк в той или иной форме поражают не менее 15–25% всех людей.

Крапивница и ангионевротический отёк — это локализованные в отдельных участках дермы или в подкожных и субмукозных тканях отёки и покраснения, обусловленные расширением сосудов микроциркуляции и повышением их проницаемости для жидких компонентов сыворотки крови под действием на них гистамина, гепарина и нейтральных протеаз, секретированных из тучных клеток. На биопсии кожи больных хронической крапивницей в периваскулярной соединительной ткани выявляют в 10 раз больше тучных клеток и в 4 раза больше T–лимфоцитов, чем в норме. В случаях острой крапивницы клеточного периваскулярного инфильтрата нет. Вероятно, фактором, предрасполагающим к крапивнице, является дефицит биохимических механизмов распада гистамина в межклеточной соединительной ткани (клиренс гистамина).

Выброс гистамина из тучных клеток при крапивнице также может зависеть от «аллергена–IgE–FceRI, но может зависеть и от других факторов, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток (см. табл. 14.1). Соответственно этиологическим факторам крапивница может быть истинно аллергической (IgE–опосредованной, менее 30% случаев); аутоиммунной; вторичной преходящей при вирусных инфекциях; возникающей в ответ на физические воздействия из внешней среды, такие как инсоляция (солнечная крапивница), погружение в воду (аквагенная крапивница), охлаждение тела (холодовая крапивница), перегрев тела (тепловая), тактильные воздействия (механические прикосновения к телу той или иной интенсивности, особенно вибрации); физические нагрузки с повышенным потоотделением; некоторые пищевые продукты, но не в качестве аллергенов, а за счёт неспецифических высвобождающих гистамин веществ (гистаминолибераторов, ими часто бывают цитрусовые, другие кислые фрукты и ягоды, шоколад).

Более 70% всех случаев крапивницы являются хроническими или рекуррентными. Большинство же случаев хронической крапивницы — не истинная аллергия, т.е. не зависят от каких–либо аллергенов. Как уже отмечали, в большинстве случаев хронической крапивницы дегрануляцию тучных клеток вызывают аутоантитела к Рц FceRI. При отсутствии специальных методов лабораторного выявления таких аутоантител свидетельством их присутствия в крови больного может быть появление волдырей и покраснения кожи при интрадермальном введении небольших количеств собственной сыворотки больного.

У 20–30% больных с хронической крапивницей имеется и васкулит. В таких случаях кожные симптомы могут держаться не менее 24 ч, обычно 3–7 сут. Зуд может быть, но умеренный, превалирует чувство потепления или жжения в очагах. После исчезновения проявлений крапивницы как таковой на её месте остаются синяки или окрашенные пятна. У 70% таких пациентов имеются также симптомы артралгии и артрита, а также возможны боли в животе, тошнота, общая слабость или даже лихорадка. СОЭ обычно повышена и определяется C–реактивный белок.

Этиологическим фактором рекуррентной ангиоэдемы без крапивницы (наследственный ангионевротический отёк) может быть генетический дефект компонента системы комплемента — C1–ингибитора. Нормальные концентрации C1–ингибитора в сыворотке составляют 18–22 мг/л. C1–ингибитор является ингибитором сериновых протеаз, причём не только компонентов комплемента C1r и С1s (для них он единственный ингибитор), но также кининовой системы и фибринолиза (факторов ХIIа, XIIb). При дефиците C1–ингибитора повышены активность системы комплемента в целом, а также продукция вазоактивного брадикинина. Именно брадикинин и ответствен за незудящую (гистамина нет) ангиоэдему. Для профилактики и поддерживающей терапии назначают андрогены, которые, как оказалось, усиливают транскрипцию и трансляцию C1–ингибитора (даназол 400–600 мг/сут). При острой атаке необходима заместительная терапия свежезамороженной плазмой или концентратом C1–ингибитора. Инъекция такого концентрата показана и перед стоматологическими манипуляциями, операциями в области рта и гортани или перед интубацией.

Редко, но встречаются случаи ангионевротического отёка, в основе которого лежит не дефект гена C1–ингибитора, а появление в организме инактивирующих анти–C1i–АТ. В этой ситуации показана иммуносупрессирующая терапия.

Острая крапивница составляет около 30% всех случаев крапивницы и, как правило, имеет аллергическую природу, т.е. специфический(е) аллерген(ы). Различают крапивницу на пищевые аллергены (чаще других аллергены яиц, молока, орехов, ракообразных), контактные аллергены (латекс, растительные и животные продукты), ЛС (пенициллины, сульфаниламиды).

Преходящая крапивница характерна для вирусных инфекций, вызванных, например, вирусами гепатита В и Эпштейна–Барр.

При переливаниях крови и введении кровепродуктов (например, иммуноглобулинов) может произойти излишняя активация системы комплемента иммунными комплексами, и анафилатоксины C5a и C3a вызовут дегрануляцию тучных клеток, в том числе в микроциркуляторном русле кожи, что проявится крапивницей. Крапивницу могут вызвать физические факторы: сдавление, холод, перегрев, инсоляция, вибрация, физические нагрузки.

Среди ЛС есть такие, которые способны вызвать дегрануляцию тучных клеток напрямую, без участия IgE–АТ, и соответственно лекарственную, но не аллергическую крапивницу:ацетилсалициловая кислота, НПВС (напроксен, индометацин и др.), радиоконтрастные препараты, местные анестетики.

Есть компоненты пищи, способные также без участия IgE, напрямую вызвать дегрануляцию тучных клеток. Это все те же продукты, богатые природными салицилатами, а также консерванты (двуокись серы, метабисульфит) и пищевые добавки (тартразины, бензоаты и др.). Этих продуктов следует избегать всем пациентам, причём как с истинной аллергензависимой аллергией, так и с псевдоаллергией.

Бывает и так называемая холинергическая, или нейрогенная, крапивница (крапивница на нервной почве). Высыпания чаще образуются на туловище и конечностях, отмечают некоторое повышение температуры тела и потоотделения (например, при физических нагрузках). Папулы при такого рода крапивнице мелкие, окружённые интенсивным покраснением.

Лечение. Первое и главное — распознать этиологию и, соответственно, перестроить образ жизни таким образом, чтобы избегать патогенных факторов, насколько это зависит от самого больного. Если солнечная крапивница — затеняться от солнца, если холодовая — одеваться так, чтобы не мерзнуть, если выявлен причинный пищевой продукт, никогда не есть его и родственные ему по химическому составу продукты, и т.д. Во всех случаях крапивницы следует думать о диете, по крайней мере не увлекаться продуктами, содержащими неспецифические гистаминолибераторы (фруктами, овощами, шоколадом). Но, к сожалению, не всегда пациент и врачи могут быть уверены в том, что они выявили этиологические факторы крапивницы. В таком случае предпринимают пошаговое симптоматическое лечение, которое корректируют ex juvantibus (по результатам). В ряде случаев ответ организма пациента на конкретное примененное лечение может указать на вероятный этиологический фактор.

Стратегия терапии зависит от тяжести страдания, и каждое следующее назначение делают в зависимости от ответа организма на предыдущее лечение. В случаях спорадических, саморазрешающихся эпизодов крапивницы самое главное в лечебной стратегии — вдумчивое наблюдение пациента за собой с целью определить либо причину, либо хотя бы условия, при которых возникает крапивница. В этих случаях без медикаментозного лечения можно обойтись, если сознательно избегать провоцирующих воздействий. Для подстраховки следует иметь в личной аптечке индивидуально подходящий антигистаминный препарат. (Не зря Даниэль Бове за открытие роли гистамина в патофизиологических реакциях и за разработку антигистаминных ЛС получил ещё в 1957 г. Нобелевскую премию.) Антигистаминные препараты наглядно эффективны. Однако следует иметь в виду, что в силу индивидуальных биохимических особенностей разных людей одному человеку лучше всего помогает один препарат, а другому человеку — другой препарат, т.е. антигистаминные препараты надо подбирать индивидуально.

Самолечение антигистаминными препаратами может таить в себе опасность, несмотря на их безрецептурную продажу.

Более серьёзного терапевтического вмешательства требуют случаи хронической или рекуррентной крапивницы. Если подозрение падает на пищевое происхождение крапивницы, но точная диагностика затруднена или невозможна, то кроме симптоматической коррекции антигистаминными препаратами хорошие и стойкие результаты иногда удаётся достичь ЛС, направленными на ЖКТ. Это лечение воспалительных процессов, если они есть, что способствует уменьшению всасывания недорасщеплённых пищевых веществ во внутреннюю среду. С той же целью назначают курс препаратов пищеварительных ферментов и препаратов кишечных бактерий–симбионтов (бифидобактерии, Escherichia coli и т.п.). Если организм пациента даёт значительный положительный ответ, то ex juvantibus это указывает и на этиологию крапивницы (всасывание в кровь недорасщеплённых пищевых веществ и сенсибилизация организма на них).

В случаях тяжёлого и среднетяжёлого течения крапивницы в течение 5–7 дней или больше может потребоваться парентеральное лечение в стационаре. Начинают с парентерального введения антигистаминных препаратов — внутримышечно или внутривенно капельно (например, 0,1% раствор клемастина 2 мл внутримышечно или 2,5% раствор хлоропирамина в изотоническом растворе NaCl внутривенно) в течение 2–7 дней в зависимости от результата.

При неэффективности назначают глюкокортикоиды парентерально (дексаметазон 4–12 мг внутримышечно или внутривенно, преднизолон 30–90 мг внутримышечно или внутривенно в течение 2–3 дней). В тяжёлых случаях добавляют процедуры дезинтоксикационной терапии — плазмозамещающие средства (например, повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат [гемодез] 200–400 мл внутривенно капельно в течение 3–4 дней). По завершении курса парентерального лечения назначают пероральные антигистаминные препараты (фексофенадин, цетиризин, лоратадин, кетотифен и др. по выбору) длительностью до 1 мес. Кетотифен проявляет также стабилизирующее действие на тучные клетки, и его назначают более длительным курсом — возможно до 6 мес. В трудных случаях к блокаторам H₁–Рц добавляют блокаторы Н₂–Рц (ранитидин, циметидин, фамотидин).

Если описанная выше лечебная стратегия оказалась неэффективной, то остаётся только попытка тотальной иммунодепрессивной терапии — ГКС пролонгированного действия (например, бетаметазон внутримышечно), и в совсем тяжёлых случаях цитостатики (циклоспорин, метотрексат).

Дата добавления: 2015-10-28