Исследование органов живота

Осмотр:

Язык влажный, не обложен белым налетом. Кариозных зубов нет. Десны не кровоточат. Миндалины удалены.

Живот равномерен, не увеличен. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается безболезненная, легко смещаемая сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной с большой палец руки. В правой подвздошной области определяется слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика. При определении перкуторным и стетоакустическим методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого цилиндра, расположенного ниже большой кривизны желудка. Пальпация описываемых отделов пищеварительного тракта безболезненна.

Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги,равномерно увеличена, плотная, гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову: 10 см – 9 см – 8 см.

Селезенка в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя она определяется по левой средней подмышечной линии между 9-м и 11-м ребрами.

Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Поколачивание по поясничной области в проекции почек безболезненно с обеих сторон.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:

Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу постоянной формы фибриляции предсердий, брадисистолический вариант.

Осложнение основного заболевания:

Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, 2 функционального класса (по NYHA)

Конкурирующий диагноз:

Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений – 4 (высокий).

Сопутствующие заболевания:

Хронический простатит, катаракта с заменой обоих хрусталиков и глаукома обоих глаз.

Обоснование предварительного диагноза:

Ишемическая болезнь сердца поставлена на основании:

-жалоб: на перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, общую слабость.

-анамнеза: с 2006 г. отмечает ухудшение самочувствия – значительное снижение толерантности к физической нагрузке.

-инструментальных методов исследования: ЭКГ от 11.02.13г - фибриляция предсердий, тахисистолическая форма.

-аускультации: акцент II тона над аортой.

-пальпации: припальпации вне пульсовой волны измененная стенка лучевой артерии.-загрудинная пульсация

Стабильная стенокардия напряжения III ФК поставлена на основании:

-жалоб: на тупую сжимающую боль за грудиной иррадиирущую в левую лопатку провоцируемой умеренной физической нагрузкой (ходьбой в быстром темпе на дистанцию более 300метров или подьем по лестнице на два пролета). Иногда сопровождаемая общей слабостью и головной болью.

-купируемая нитроглицерином

-обычная физическая активность ограничена.

-пальпация: ретростернальная пульсация, пальпируемая стенка лучевой артерии вне пульсовой волны.

Атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз поставлен на основании:

-пальпации: ретростернальная пульсация, пальпируемая стенка лучевой артерии вне пульсовой волны, аритмичность и дефицит пульса.

-перкуссия: увеличение сосудистого пучка за счет атеросклероза аорты.

-аускультации: акцент II тона над аортой. Систолический шум в первой точке аускультации, максимально выслушиваемый во второй точке аускультации с проведением на сосуды шеи за счет атеросклероза аорты.

Тип постоянной формы фибрилляции предсердий брадисистолический вариант поставлен на основании:

-жалоб: на перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, общую слабость.

-пальпации: аритмичность и дефицит пульса.

-аускультации: изменение ритмичности тонов сердца.

-дефицит пульса 5 ударов в минуту, ЧСС 55, пульс 50.

Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, 2 функционального класса поставлена на основании:

-жалоб: на одышку при умеренных физических нагрузках (подъем на 2 пролета по лестнице, при ходьбе в быстром темпе на дистанцию более 300 м), перебои в работе сердца.

-данных объективного осмотра: застой в большом круге кровообращения, портальная гипертензия, увеличение печени, периферические отеки нижних конечностей с 2006года, нижней трети голеней. Окраски кожного покрова - акроцианоз. Петехии и сосудистая сетка на лице и груди – портальная гипертензия.

-перкуссии: смещение влево левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости за счет дилатации левого желудочка.

-аускультации: ослабление 1 тона на верхушке сердца

-умеренное ограничение физической активности, обычная физическая нагрузка затруднена (II ФК по NYHA)

Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени поставлены на основании:

-жалоб на головную боль, головокружение, учащенное сердцебиение на фоне подъема артериального давления.

-анамнеза: с 1980 г. отмечает периодическое повышение артериального давления до 160 и 80 мм рт.ст..

-перкуссии: смещение влево левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости за счет дилатации левого желудочка.

-аускультации: ослабление 1 тона на верхушке сердца, акцент второго тона над аортой.

-данные измерения АД на обеих руках: повышение до 140 и 80 мм рт.ст.

-ИБС: перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, ХСН.

-возраст 86лет, Артериальная гипертензия второй степени (АД 160 и 80 мм.рт.ст. + ПОМ

Риск сердечно-сосудистых осложнений – IV:

Возраст (86 года).Наличие в семейном анамнезе ранних сердечно-сосудистых заболеваний (наличие ИМ у отца в возрасте 67 лет). Ишемическая болезнь сердца. Артериальная гипертензия II стадии. (АД = 160 и 80 мм.рт.ст.).

План дополнительного исследования:

1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) биохимический анализ крови:

1.Общий белок 2.Мочевина. 3.Креатинин. 4.Билирубин. 5.АЛТ. 6.АСТ. 7.СРБ. 8.Фибриноген. 9.Протромбиновый индекс. 10.а2-глобулин 11. Кардиоспецифические ферменты: миоглобин, тропонин-Т, изофермент МВ-КФК, суммарная КФК (нестабильность стенок, опасность инфаркта миокарда).

Протромбин, МНО (международное нормализованное отношение) - показатель свертываемости крови

Глюкоза

Электролиты (K, Na)

Протромбин

Фибриноген

Дата добавления: 2015-10-24