Анамнез болезни

Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова

Кафедра военно-морской и госпитальной терапии.

Учебная история болезни

ФИО: Якунин Иван Кузьмич 86лет

Диагноз: Основное заболевание:

Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу постоянной формы фибриляции предсердий, брадисистолический вариант с частой желудочковой экстрасистолией.

Осложнение основного заболевания:

Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, 2 функционального класса (по NYHA)

Конкурирующий диагноз:

Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений – 4 (высокий).

Сопутствующие заболевания:

Хронический панкреатит, ремиссия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 степени. Кисты обоих почек. Хронический пиелонефрит, ремиссия. О/у ША под беоптиком глаукома обоих глаз. Начальная возрастная катаракта, сложный близорукий астигматизм, гипертоническая ангиопатия сетчатки правого глаза. Остеохондроз грудного, поясничного отделов позвоночника. Деформирующий двухсторонний артроз коленных суставов 2 степени.

Выполнил: курсант 5го курса IV факультета Коваленко К.И.

Санкт-Петербург

2013 год

Паспортная часть

ФИО: Якунин Иван Кузьмич

Дата рождения: 01.07.1927 г.

Должность: пенсионер, гражданский персонал МО РФ

Поступил: в 09ч. 20мин. 22.11.13 г. (по скорой, в приемное отделение №2)

Жалобы

-Перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, учащенное и усиленное сердцебиение.

-Тупая, сжимающая боль за грудиной иррадиирующая в левую лопатку, провоцируемая физической нагрузкой (ходьбой в быстром темпе на дистанцию более 300м. или подьеме по лестнице на 2 пролета). Иногда сопровождаемая общей слабостью и головокружением.

-Головная боль в затылочной области, головокружение при повышении АД до 160 и 80 мм рт.ст., шум в ушах.

-Одышка при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 пролета, при ходьбе в быстром темпе на дистанцию более 300 м), быстрая утомляемость, выраженная общая и мышечная слабость.

-Периферические отеки нижних конечностей в нижней трети голени, усиливаются к вечеру.

-Боли в правом колене, появившаяся 20 ноября.

-Задержка мочи по утрам.

Анамнез болезни

Считает себя больным с 1971 года, когда проводилась операция на позвоночнике по поводу грыжи. После начал отмечать периодическое повышение давления до 160 и 80 мм рт.ст.. АД рабочее 140 и 80 мм рт.ст..

Отмечает ухудшение самочувствия с 2006года – значительное снижение толерантности к физической нагрузке. Стали беспокоить: сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, общая слабость.

С 1980года наблюдается у кардиолога, терапевта в поликлинике по месту жительства.

Рассказывает о трех случаях потери сознания в 2003, 2006 и 2012. Подробности уточнить не может. Неоднократно лежал в 442 госпитале и в клинике военно-морской и госпитальной терапии. В 2010 поставлена постоянная форма фибрилляции предсердий, брадисистолический вариант и допрокачественная гиперплазия предстательной железы. В настоящее время постоянно принимает варфарин (ИБС, фибрилляция предсердий), сетегис (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) и глазные капли (2000году – замена обоих хрусталиков). В 2012 появилась боль за грудиной иррадиирущая в левою лопатку, провоцируемая умеренной физической нагрузкой. Настоящая госпитализация связана с обострением заболевания, усилением болей с октября 2013года.

Дата добавления: 2015-10-24