Схема психиатрической истории болезни и рекомендации по проведению психиатрического интервью

Паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, дата обследования, ад-

рес, место работы, наличие инвалидности).

Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в истории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, образование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о религиозной принадлежности, о родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяснить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользуется очками или слуховым аппаратом). Уже в процессе уточнения паспортных данных, а также на протяжении всего психиатрического интервью врач обращает внимание и фиксирует следующие аспекты.

Внешний вид и уровень сознания. Каков тип телосложения (гиперстенический, астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрятность может быть одним из признаков депрессии или апатии. Нет ли видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень сознания, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания может проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее внимательным и контактным (вечерний синдром)?

Двигательная сфера и поведение. Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко расставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. Отмечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремление отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак - особенности поведения: неусидчивость, которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией(клинический синдром, характеризующийся постоянным или периодически возникающим чувством внутреннего двигательного беспокойства и проявляющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оставаться без движения) манерность, ритуалы, кусание ногтей, эхопраксия(непроизвольное повторение или имитация человеком движений окружающих его лиц). При необходимости проводят неврологическое обследование.

Контактность и отношение к беседе. Используют описательные термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подозрителен, смущен, агрессивен, расторможен).

Повод к обращению за психиатрической помощью, направление больного и аргументы врача или иного специалиста, направившего больного,замечания об особенностях поведения больного.

Жалобы. Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведения.

Важные формулировки должны помечаться в истории болезни дословно. Необходимо в точности записать со слов больного, почему он обратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находится в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: «Чем я могу вам помочь?», «Что вас беспокоит?», «Что привело вас ко мне?». Один больной на вопрос: «Что привело вас в больницу?» - ответил: «Ноги!». Нетрудно по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор. (В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышление.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова. Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с сопровождающим лицом. Важно дать больному время, чтобы он сосредоточился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например: «у меня бывают приступы сильной нервозности»), то целесообразно сказать больному: «Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обязательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?» Или: «О чем еще вы хотели бы рассказать?».

Анамнез субъективный (биографический анамнез, полученный от самого больного). Этот этап начинают сбором биографических сведений о больном, но содержит в себе и оценку психического статуса. Необходимо не только выяснить события жизни больного, но и уточнить его собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п.

При проведении интервью с пациентом врач старается изучить его жизнь, его страдания и патогенные влияния. Целью врача является диагностика и далее определение терапевтической, реабилитационной тактики. В начале интервью самым важным моментом является установление доверительного контакта. При этом первая беседа направлена на то, чтобы затронуть как можно больше сторон жизни больного, его отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими, жизненные цели и т.п. Этот разговор строится таким образом, чтобы внешне казаться бессистемным, его основная линия ускользает от больного (при этом врач придерживается определенного плана), но врач с особым вниманием слушает и наблюдает, выделяя темы, наиболее актуальные и эмоционально значимые для пациента. В продолжение беседы врач старается наводящими вопросами заполнить пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную картину жизни и состояния больного. С одной стороны, врач должен задавать вопросы тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, с другой - целенаправленно и четко добиваться необходимых сведений. Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет говорить на неприятные для него темы: о своих промахах, неудачах и ошибках. Врач не должен стараться узнать все с первого разговора. Если дело идет туго, он должен смириться с недостаточностью полученных им сведений и вернуться к нераскрытым темам при следующей беседе. На вопрос: «все ли в порядке в Вашей семье?» или «находите ли Вы общий язык со своими сотрудниками и начальством?» больной скорее ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные объяснения, даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный конфликт. Он постарается дать ответ общего характера и не раскроет своих проблем. Особенно это проявляется тогда, когда ставятся альтернативные вопросы типа: «употребляете ли Вы алкоголь, много или только умеренно?». Лучше спросить у больного, сколько алкоголя он переносит, а при его уверениях, что он больше не пьет ни капли, проявить интерес к тому, почему он избегает алкоголя. При подозрении на наличие бреда преследования бессмысленно задавать вопрос: «чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?». Лучше спросить, доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они против него что-то имеют или даже предпринимают. Вместо вопроса: «слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться: «случается ли Вам слышать что-то чуждое, своеобразное?», «слышат ли другие люди то, что слышите Вы?». Если видно, что больной чем-то озабочен и ему следует помочь освободиться от чувства неловкости, необходимо заговорить о постыдных для него обстоятельствах. Если врач на основании намеков больного приходит к какому-либо предположению, он должен в дальнейшем разговоре облегчить больному дачу сведений. Вместо расспросов о сексуальной неполноценности или социальной изоляции больного можно высказать предположение: «если представить Вашу ситуацию в таком-то плане, то Вы можете встретиться с трудностями...» или «если подумать, как у Вас это произойдет, то..». Врач таким приемом показывает, что понимает положение больного из его намеков и что ему знакомы такие проблемы. Таким образом, конфликт в чувствах больного переносится с чисто личного на общечеловеческий уровень. Больной начинает понимать, что подобные проблемы встречаются и у других людей, а не только у него, и тогда с ним легче разговаривать на эти темы. Вместе с тем больной все больше убеждается, что с ним что-то происходит. Это не является чем-то неординарным или даже исключительным. В связи с этим больному надо сразу же внушить чувство безопасности, смягчить его страх, недоверие, ослабить значимость его жалоб, придавая им меньше значения, а затем переходить к успокаивающим предположениям. Такие разъяснения не способствуют решительному облегчению, но позволяют больному убедиться, что его состояние не расценивается как серьезное. Тем не менее, важна констатация необходимости психиатрического или психотерапевтического лечения. В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы следующего рода: «из-за чего Вы страдаете больше всего?», «что для Вас является главной проблемой?», «чем Вы объясняете свое состояние?», «с какими ожиданиями Вы пришли?», «какое лечение Вы хотели бы получить?». Такие вопросы по своему содержанию ничего нового не привносят, но могут помочь больному проанализировать самого себя и выделить самое существенное в его состоянии. Врачебная беседа имеет не только диагностическое значение, но и терапевтический смысл. К концу собеседования больной приходит к пониманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходимо для последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач

поведет себя с больным, во многом зависит от принятого врачом стиля общения. Врач не должен встречать больного ни холодно, ни безразлично, ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием и искренним желанием помочь.

Анамнез объективный (сведения о больном, полученные от родственников, знакомых больного, из документации - как медицинской, так и немедицинской).

Сведения, сообщаемые больным, часто бывают неполными не столько из-за того, что он о чем-то умалчивает, сколько из-за того, что он заблуждается, видя свое положение односторонне и не оценивая в полной мере взаимосвязи событий в своей жизни. Часто бывает необходимо дополнить сведения больного информацией, получаемой от родственников, о деталях начала и развития болезни. Родственники старшего поколения нередко больше знают о семейном анамнезе больного. Как правило, врач вначале говорит с больным, а затем с его родственниками, чтобы дать им понять, что ему важнее мнение самого больного, но у него общее с родственниками мнение о необходимости лечения. О присутствии при беседе врача с родственниками больной должен решать сам. Если больной сочтет свое присутствие неуместным, врач должен непременно сообщить ему об основных итогах этого разговора.

Психическое состояние. Полноценная оценка психических процессов больного на момент обследования должна включать состояния, определяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает больной. Психическое состояние должно получить отражение в подробном описании всех наблюдений - не только бесспорных патологических проявлений, но и всего поведения в целом: как ведет себя больной, как он реагирует на консультацию и на врача, на помещение в клинику, как обращается с сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем говорит, благосклонен ли к обследованию. Эта часть оценки психического состояния может опираться на данные обычной беседы с больным.

Употребление профессиональных терминов при этом только затрудняет правильную оценку, поскольку они настраивают на определенный диагноз. Пользоваться такими определениями, как нелепый, гримасничающий, пустой или напряженный, маниакальный или меланхоличный, можно только мысленно.

Однако необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и психопатологические расстройства у больного. При этом важно регистрировать и отсутствие ожидавшихся нарушений. В описаниях по возможности следует избегать специальных терминов, предпочитая собственные слова больного. Любое схематизирование нежелательно. При изложении состояния больного нужно ориентироваться на внешнюю картину проявлений - психомоторику, контакты с другими людьми, внимание и восприятие, сознание и ориентировку, память и концентрацию, потребности и стремления, настроение и аффективность, мышление и переживание своего Я.

Речь. Общая характеристика. 1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем?

2. Артикуляция. Нарушения артикуляции (дизартрии) многообразны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, «мозжечковая» речь - громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант - скандированная речь, например, при рассеянном склерозе), «каша во рту» и т. п. От расстройств артикуляции надо уметь отличить иностранный акцент или диалект. Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок («артиллерийская перестрелка», «сыворотка из-под простокваши»).

3. Темп и связность речи. Речь может быть связной и бессвязной.

Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при

некоторых формах депрессии).

4. Инициация речи. Возможно истинное нарушение инициации речи (например, при болезни Паркинсона), а также длительный латентный период ответа.

Когнитивные функции. Информация, полученная при исследовании этих функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте.

Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина - отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информацию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произнести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяют ориентацию, внимание, артикуляцию и память. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если используют не название города, то оптимальная длина слова - пять букв.

Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последовательностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6-7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей - возможность стандартизации; если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание - перечислить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто при меняют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы

уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода - вычитание троек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифметические способности (задания: 3 умножить на 7, к 3 прибавить 7, поделить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию сложности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания от нарушений памяти, речи и счета.

Ориентация. Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встречается редко - при некоторых формах маниакально-депрессивного психоза и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно считает себя Богом - двойная ориентация в собственной личности. Полезно начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и предлагает повторить его. Этот прием, как и приемы, описанные в предыдущем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психического статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшительное имя. Полезен вопрос: «как вас лучше называть?» Проверяют ориентацию на месте («вы знаете, где находитесь?»), желательно - различных степеней подробности (в больнице или где-то еще, в каком городе, в какой стране?). Следующий вопрос: «который час?» Если больной не может ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезориентации, но и в случае, если больной спал или был без сознания), то спрашивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При неверном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти (запоминание, хранение и воспроизведение).

Память. Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются. Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминологией и системой определений. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация нейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. По этой причине при психиатрическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация. Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Далее могут следовать вопросы типа: «сколько классов вы окончили?» Необходимы также прямые вопросы: «у Вас не ухудшилась память?», «Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?». Оценивают немедленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании - через 5 мин, при развернутом - через 5 и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3-5 не связанных между собой слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало). Оценивают и память на давние события, происшедшие несколько недель и месяцев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной - бессмысленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя проверить. Не следует забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе исследования памяти, становится не вполне достоверным. Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельные линии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисунки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и апраксию и изменения полей зрения.

Словарь и общение. К этому моменту врач, как правило, уже имеет достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (который обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. Завершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предлагают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка, записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно было распределить по группам (например, карандаш и ручка - пишущие принадлежности; карандаш, ручка и записная книжка - канцелярские принадлежности); тогда одновременно можно оценить рассуждение и классифицирование («что общего между этими предметами?»). Другие задания - придумать рассказ об этих предметах, описать картину на стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элементы грамматического анализа (задание - произнести по буквам «карандаш»).

Суждение и абстрактное мышление. Цель исследования -оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а также к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образования и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться устранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер ответов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, вычурные). Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить из предшествовавшего разговор. Разработаны также формализованные тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий.

1. Рассуждение. Варианты заданий: «что Вы будете делать, если найдете на улице запечатанный конверт с адресом?» или: «что Вы сделаете, если первым заметите пожар?»

2. Умение находить сходства и различия. Варианты заданий: «что общего между яблоком и апельсином?» (и то, и другое - фрукты), «...лошадью и самолетом?» (средства передвижения), «...радио и газетой?» (средства массовой информации).

3. Объяснение смысла пословиц. Предлагают объяснить смысл

распространенных пословиц, например: «что имеем - не храним, потерявши - плачем», «куй железо, пока горячо», «лучше синица в руках, чем журавль в небе», «не руби сук, на котором сидишь», «хорошо там, где нас нет».

Эмоциональная сфера. Аффект - это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. Другими словами, аффект - это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожалению, врачи не всегда достаточно внимательно наблюдают за тонкими нюансами аффекта. Для описания аффекта используют многочисленные определения: тревожный, веселый, грубый, суженный, экспансивный, плоский, полноценный, неадекватный, лабильный, тоскливый, аффективная тупость, аффективное оцепенение. Если мысли и поведение соответствуют аффекту (например, при мании больной выдвигает грандиозные идеи, при этом он экспансивен, неестественно воодушевлен), то они называются голотимными. При аффективной диссоциации, напротив, мысли не соответствуют аффекту; например, рассказывая печальную историю, больной либо смеется, либо выглядит совершенно равнодушным.

Настроение - это внутреннее эмоциональное состояние. Настроение в отличие от аффекта - признак субъективный, хотя, возможно, это различие мало оправдано. Настроение более устойчиво, чем аффект, и порой бывает господствующим. Иногда больной сообщает о своем настроении спонтанно («Доктор, сегодня у меня чудесное настроение»), иногда необходимы вопросы типа: «как настроение сегодня?» Как в случае аффекта, необходимо оценить соответствие между настроением, мыслями и поведением. Настроение тоже описывают множеством эпитетов, подчеркивающих самые тонкие его нюансы, например: мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное. Бывает также настроение гневное, тревожное, ироничное, испуганное, безразличное, раздраженное, взволнованное, беспокойное. Пожилые люди и подростки могут скрывать плохое настроение, считая, что они «должны терпеть». Критика к своему состоянию - это ключевой пункт психиатрического обследования. Трудно достичь взаимопонимания с больным, который не осознает или отрицает ненормальность своего состояния. Результаты диагностики, лечения и реабилитации гораздо лучше, если больной правильно воспринимает и болезнь, и окружающую действительность. Критику к своему состоянию можно оценить с помощью простых вопросов: «как вы сами оцениваете то, что вас беспокоит?», «что, по-вашему, с вами происходит?». Отсутствие критики к своему состоянию типично для шизофрении. Как мы уже говорили, это может быть способом психологической защиты. Данные о развитии личности и жизненных событиях, с одной стороны, и данные о физическом развитии и болезнях - с другой, должны описываться в единстве с соблюдением временных связей. Менее детально можно освещать профессиональный, социальный, медицинский, гинекологический, вегетативный анамнез и т.д.

Соматические данные:

а) общесоматические;

б) неврологические (если заполняется заранее напечатанный лист обследования, то в нем надо дать краткое заключение о примечательных находках);

в) данные, полученные с помощью инструментального и лабораторного обследования (рентген, ЭКГ и т.д.).

Дата добавления: 2015-10-24