Организационная структура практического занятия (краткие методические указания к работе на практическом занятии)

При рассмотрении вопросов этой темы преподаватель обращает внимание, что коронки из пластмассы, комбинированные и металлоп­ластмассовые коронки относятся к эстетическим протезам и занимают важное место в работе стоматолога-ортопеда. Являются одним из ка­чественных показателей его работы. Пластмассовые коронки не сложны в изготовлении, удовлетворяют эстетическим требованиям, не дорогостоящие, поэтому нашли широкое практическое применение. При пра­вильном подборе цвета эти коронки не отличаются от естественных зубов. Это особенно относится к двух- и трехцветным пластмассовым коронкам с различными оттенками цвета в области шейки зуба и его режущего края. Пластмасса "Синма-М" имеет 10 основных цветов по­рошка дентина и два эмали, что позволяет подобрать необходимый цвет по расцветке и получить хороший эстетический результат.

Пластмассовые коронки применяют в основном на передние зубы, реже - на премоляры, а также как временные на период изготовления фарфоровых, цельнолитых и металлокерамических коронок. Целесооб­разно их применение, особенно в тех случаях, когда зубы депульпи­рованы и неослаблены большими пломбами.

Они показаны при частичных дефектах коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой, клиновидных дефектах, когда не представляется возможным восстановить анатомическую форму и эсте­тический вид зуба путем пломбирования или с помощью вкладок, изме­нении цвета коронки зуба, аномалии формы зуба, аномалиях положения зубов (диастема, тремы, поворот по вертикальной оси, оральное или вестибулярное расположение); системном поражении группы зубов, не­обходимостью замены металлических коронок.

Существует много модификаций комби­нированных металлопластмассовых коронок на штампованной основе. Одной из первых коронок этого типа в нашей стране была коронка, предло­женная Я. И. Белкиным в 1947 г., которую он назвал «коронка из пластмассы на металлическом базисе». Эта конструкция применяется по эстетическим со­ображениям и в том случае, если коронка не будет использована в качестве опоры мостовидного про­теза большой протяженности.

У названной выше коронки имеется вырезанное окно, в которое впрессовывается пластмасса. По периметру окна имеются дополнительные закреп­ляющие элементы в виде «ласточкина хвоста» (рис. 196). Облицовка держится благодаря этим элемен­там, а также за счет облегания пластмассой культи зуба и металлической основы.

Клинико-лабораторные этапы изготовления та­кой коронки можно представить следующим обра­зом. В первое посещение пациента препарируют зуб и получают оттиск таким же образом, как и для штампованной металлической коронки, которую изготавливают в лаборатории по обычной техноло­гии. При втором посещении пациента производят припасовку коронки по общепринятой методике. Затем ее снимают с зуба и просверливают в центре передней стенки отверстие диаметром 1,5-2 мм при помощи шаровидного или колесовидного бора. Отложив коронку временно в сторону, дополни­тельно сошли фовывают твердые ткани зуба с вести­булярной и немного с контактных поверхностей с целью создания пространства для пластмассы. Дополнительная препаровка может быть болезнен­ной, поэтому необходимо обезболивание.

После дополнительной препаровки заполняют коронку расплавленным моделировочным воском и накладывают на культю зуба, при этом воск запол­няет пространство, созданное для будущей пласт­массы, а его избыток выходит через отверстие в коронке. После этого можно снять коронку, опре­делить места недостаточного препарирования по наиболее тонкому слою воска и при необходимости дополнительно сошлифовать их, затем повторно заполнить коронку расплавленным воском, вновь наложить на культю зуба, проверить окклюзионные взаимоотношения и получить общий оттиск вместе с коронкой. Определяют цвет пластмассы и переда ют коронку в лабораторию. В лаборатории по оттис­ку, в котором находится коронка, обычным путем получают гипсовую модель (не допускаются ника­кие исправления воска внутри коронки). Коронку на модели слегка нагревают над пламенем горелки, после чего она легко снимается. Коронку шлифуют и полируют как обычно, а затем на ее вестибуляр­ной поверхности вырезают сепарационным диском «окно», оставляя узкий (примерно 0,5 мм) ободок в пришеечной части и по режущему краю. Для укреп­ления пластмассы по периметру вырезанного от­верстия делают колесовидным бором нарезки так, чтобы образовались зубцы.

Подготовленный каркас штампованной коронки устанавливают на рабочую модель и проверяют; не произошло ли деформации после выпиливания «окна». Затем коронку снимают с модели, обезжири­вают, маскируют придесневой ободок и остальные участки края коронки у окна специальным белым изоляционным лаком (типа ЭДА). После подогрева­ния каркаса коронки для закрепления и высушива­ния лака ее вновь устанавливают на рабочую модель и моделируют воском вестибулярную поверхность с учетом рядом стоящих зубов.

Рис. 196. Последовательность изготовления комбинированной штампованной коронки с облицовкой из пластмассы: а — коронка с отверстием; б — коронка с отверстием на модели; в, г — в коронке вырезано «окно» на вестибулярной поверхности (в — вид коронки спереди на модели, г — та же коронка — вид сбоку).

Из модели вырезают гипсовый блок, включающий зуб с коронкой и стоящие рядом соседние зубы, гипсуют в кювете вестибулярной поверхностью вверх и после замачивания в воде или изоляционного покрытия маслом (вазелином) отливают гипсовый контрштамп. Поме­щают собранную кювету под пресс до окончания кристаллизации гипса. Затем вскрывают кювету, выплавляют воск струей кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, отделывают и полируют. Отличаясь просто­той изготовления, эта коронка имеет и недостатки, ограничивающие ее применение. Недостатком такой коронки является слабое механическое соединение пластмассы с металлом. Узкая полоска металла под десной и небольшие зацепы не гарантируют длитель­ного плотного прилегания облицовочного материала к металлической конструкции. Следствием этого являются наличие зазоров, в которые проникает содержимое полости рта, просвечивание металла, дефекты пластмассовых облицовок (трещины, изме­нения цвета, выпадение); недостаточное прилегание коронки в области шейки зуба, приводящее к травме маргинального пародонта.

Существуют несколько модификаций вышеопи­санной металлопластмассовой штампованной корон­ки, которые имеют такую же технологию, отличаясь в незначительных деталях. В частности, метод Свердло­ва, когда зуб препарируют сразу и вырезают не «окно», а делают Т-образный разрез по середине вестибуляр­ной поверхности, которая не полируется, а покрыва­ется клеем БФ-2, двуокисью титана, а затем пласт­массы. Существует метод В. С. Куриленко, который отличается от метода Белкина тем, что при втором посещении пациента сам врач вырезает сразу «окно», а затем технология аналогична.

Проверка готовой коронки в полости рта произ­водится в основном по тем же правилам, что и проверка пластмассовой коронки. Однако здесь имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества комбини­рованной штампованной коронки. В первую оче­редь проверяют точность прилегания коронки к культе зуба. Для этого, как правило, пользуются копировальной бумагой. Шаровидными или фиссурными борами осторожно удаляют участки окрасившейся при наложении коронки пластмас­сы, препятствующей более плотному прилеганию ее к опорному зубу. Критериями наложения протеза служат минимальное погружение края коронки под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с антагонистами без изменения межальвеолярной высоты.

В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному установлению коронки на опорном зубе. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовление коронки по отноше­нию к рядом стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск при­водят к избытку пластмассы на контактных по­верхностях искусственной коронки. Используя копи­ровальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пласт­массу, как с наружной стороны в местах прилегания коронки к соседним зубам, так и с внутренней. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на опорный зуб.

Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений, необходимо отметить сле­дующее. Если металлическая коронка при проверке ее в полости рта отвечала требованиям и не мешала смыканию зубов-антагонистов, то и на готовой коронке, то есть с облицовкой из пластмассы, окклюзионные взаимоотношения должны соответ­ствовать норме. Если при наложении готовой ко­ронки наблюдается нарушение окклюзии, необхо­димо выяснить причину. Прежде всего, следует проверить степень разобщения подготовленного зуба с его антагонистами. При величине разобщения, достаточной для размещения коронки, причиной нарушения окклюзии может быть плохое качество штампованной коронки, на которое врач не обра­тил должного внимания и разрешил технику про­должить изготовление протеза. При подобной ошиб­ке протез должен быть переделан.

Нарушение смыкания коронки с антагонирующими зубами может быть следствием отлома и смещения культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в кювету. Признаком такого нарушения технологии является неправильное по­ложение коронки на опорном зубе. В этом случае она оказывается смещенной в губную сторону и, как правило, выступает из зубного ряда. Исправлению подлежит облицовочная часть. Для этого пластмас­су удаляют с каркаса, вновь накладывают его на опорный зуб, закрывают окно подогретым до пла­стичного состоянии воском и снимают вместе с коронкой оттиск. Отливают из гипса рабочую мо­дель, окончательно моделируют облицовочную часть из воска и заменяют его пластмассой соответствую­щего цвета по обычным правилам.

Добившись точного установления коронки на опорном зубе, приступают к оценке качества воспро­изведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправления, сошлифовывая часть пластмассы. Сложнее исправить коронку при недостатке облицовочного материала. В этом случае вместе с коронкой снимают оттиск, отливают модель и на ней обозначают места повторного насло­ения пластмассы. Техник-лаборант моделирует не­достающие участки воском, а затем заменяет его пластмассой по обычной технологии. Готовый про­тез вновь оценивают в полости рта. Если коронка удовлетворяет всем требованиям, ее подвергают окон­чательной полировке и укрепляют на опорном зубе фиксирующим цементом.

Комбинированные металлопластмассовые ко­ронки на штампованной основе имеют, однако, несколько очевидных достоинств, почему и используются до сих пор у нас в стране. Это простота изготовления (по сравнению с цельнолитыми), более щадящая препаровка опорных зубов, удобство снятия коронок и удаления из полости рта, отсут­ствие потребности в дорогостоящих материалах и оборудовании для их изготовления и, как следствие низкая стоимость. Поэтому коронки по Я. И. Бел­кину применяются и по настоящее время.

Н.Д. Бородюк предложил изготовить коронку с двухполюсным креп­ление облицовочного материала. Пластмасса укрепляется на передней стенке в основном за счет механических ретенционных пунктов, соз­даваемых в пришеечной части коронки и ее режущей (жевательной) по­верхности. Ретенционный пункт в пришеечной области формируют спе­циальными щипцами, т.е. прорезь в стенке коронки, а у режущего края припаивают литой козырек.

Дата добавления: 2015-10-24