Эталон ответа к задаче № 14

1. ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ.

2.Тактика ведения больных:

Аспирин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г разжевать, затем по 0,012-0,025г 1 р/сут.+ Клопидогрель – 300 мг, затем по 75 мг

Больным с высоким риском смерти или развития ИМ (риск 5-7 баллов по TIMI*)

при отсутствии противопоказаний Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) в/в струйно на 20 мл-5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят к назначению внутрь 50-100 мг; или

При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов назначают антагонисты кальция: Верапамил (табл. 80 мг) внутрь по 1 табл. каждые 4 часа

НФГ (под контролем АЧТВ через 6 ч) болюс 60-80 ЕД на кг (но не более 5.000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД на кг/час (но не более 1250 ЕД в час) или

НМГ

· Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или

Повторные эпизоды ишемии миокарда являются показанием для назначения:

· Нитроглицерин ( амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:

· Мониторинг ЭКГ

· Повторное определение тропонинов через 6 часов

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):

1. Ранняя постинфарктная стенокардия;

2. Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);

3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;

4. Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

5. Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;

6. Сахарный диабет.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:

1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.

2. Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.

3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.

4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.

5. При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)

· Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

· Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

· Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:

· аспирин - 75-325 мг/сут. – неопределенно долго

· клопидогрель – 75 мг/сут. 9-12 мес.

· b-блокаторы – неопределенно долго

· ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)

иАПФ – при наличии АГ и ХСН

---

Дата добавления: 2015-10-02