Эталон ответа к задаче №13

1. ДЗ. ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенки левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

2. Тактика:

– Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ангиопластика, стентирование инфаркт-зависимой артерии, аорто-коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.

– Подача кислорода через носовые катетеры или маску

– Введение инотропных препаратов:

Симпатомиметические амины:

· Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с добутамином.

· Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг),содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.

· При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг).Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы, начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.

При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.

Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг).Содержимое 1флакона развести в 100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы. Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД 90-100 мм рт.ст.

Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации

3. Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.

Дата добавления: 2015-10-02