Клинические случаи

Имитационный характер симуляции обуславливает разнообразие болезней, «демонстрируемых» пациентами. В целом их можно подразделить на две основные группы. К первой группе относятся те мнимые недомогания, которые симулянт определяет субъективно (например, пациент настаивает на том, что он слишком слаб для того, чтобы работать). Вторая группа подразумевает нанесение пациентом незначительного увечья своему здоровью. Последняя форма симуляции, по сути дела, является целенаправленным саморазрушением. Приведу лишь несколько примеров.

У двадцатидевятилетней больной хирург определил перелом основания черепа и решил со мной посоветоваться. Ее подушка была залита кровью, а сама пациентка беспокойно металась на больничной койке. При этом она жаловалась на невыносимую боль, а на вопросы врачей отвечала как бы в забытьи. Она умоляла, чтобы ей ввели морфин, что и было сделано. Мой совет отложить на время краниотомию вызвал неудовольствие хирурга, ибо он считал немедленное оперативное вмешательство единственно возможным вариантом.

Через несколько дней медицинская сестра застала ее за прокалыванием кожи в слуховом канале, что и было предположительно причиной столь обильного кровотечения. Несколько дней спустя она исчезла из больницы. Еще через месяц мой коллега из другого города вызвал меня для консультации, и я убедился, что речь идет о той же пациентке. Позднее я узнал, что она все-таки убедила опытного хирурга сделать операцию. Выяснилось, что таким образом она добилась выплаты по страховому полису у нескольких страховых компаний.

Даже на первый взгляд в этом случае нетрудно идентифицировать элементы агрессивности, эксгибиционизма и стремления к самонаказанию. Было бы ошибкой считать, что ее единственной целью были деньги, морфин, внимание или весь комплекс этих «услуг», так как радикальное средство, к которому она прибегала, было не сопоставимо с полученной выгодой. Выло бы понятным, если бы членовредительство проявилось в менее рискованной форме.

Ключом к пониманию подоплеки этого случая является реакция опытного медицинского персонала. Вначале врачи и медсестры были заинтересованы и проявили профессиональную озабоченность. Затем, когда плачевное состояние пациентки стало очевидным, возобладало чувство сострадания и возникло желание облегчить ее муки. Однако после того, как была выявлена истинная причина, на смену положительным эмоциям пришло негодование. Хирург был возмущен, что его так ловко провели, и сетовал на то, что потратил так много времени и сил на симулянтку. В таких случаях бывает полезно прибегать к следующему психологическому приему, которым психоаналитики повсеместно пользуются. В тот момент, когда врач, невзирая на свои попытки беспристрастной диагностики, начинает испытывать субъективные эмоции, будь то жалость, гнев или возмущение, следует задать себе вопрос: какова истинная подсознательная цель, преследуемая пациентом?

Вопрос существенно проясняется при изучении дерматологических отчетов, в которых часто фигурирует диагноз «dermatitis factitia» или «dermatitis artefacta». Речь идет о преднамеренном нанесении поверхностных ран с помощью едких химикатов или механически, например, перочинным ножом, огнем (как правило, зажженной спичкой), горящей сигаретой, пальцем или каким-нибудь предметом. Чаще всего симулянты расчесывают кожу ногтями. В данном случае я не имею в виду импульсивное, неосознанное членовредительство, когда человек наносит себе увечье, не ведая, что творит, но и не скрывая своего поступка. Такие эпизоды не имеют с феноменом симуляции ничего общего. Что касается диагноза «dermatitis artefacta», то дерматологи единодушно признают, что в этом случае «авторство» тщательно скрывается, даже при наличии неопровержимых доказательств.

Дата добавления: 2015-10-02