Психологической подготовленности к контактам с пациентами.

Щит по Р. Конечному и М. Боухалу, 1983)

"Гарди говорит о "психологической скотоме" медицинских работ­ников, которые не принимают во внимание психическую жизнь больного и в своих рассуждениях останавливаются на уровне вегетативной нервной системы. Он приводит некоторые причины предубеждения медицинских работников против психологии:

1. Традиционное преобладание физических, химических, патологоанатомических знаний, которые они считают решающими.

2. Существенным они считают лишь то, что можно надежно зарегистрировать органами чувств: идеальным образцом, например, является рентгеновский снимок кости.

3. Видимые физические признаки всегда скорее вели людей к тому, чтобы они обратились к врачу.

4. Эти тенденции особенно поощряются в век технического про­гресса.

5. Понятие "болезнь" у врача скорее совпадает с представлением органических данных, а не с нарушением функции.

6. В подготовке врачей и медицинских сестер психологическое и психиатрическое образование не находится не должной высоте, что в большей или меньшей степени относится и к дальнейшему повышению квалификации в процессе работы.

7. Могут иметь влияние также и более глубокие черты личности медицинского работника, психическое потрясение, состояние тревоги и невротизации. Невротизированный врач не всегда будет склонен лучше понимать невротизированного больного. Иногда даже, если он компенсирует и справляется со своими затруднениями, он ожидает того же и от больного и иногда выражает это, не скрывая: "У меня то же самое, но я не обращаю на это внимания". Здесь действует механизм психической проекции."

"Очень осторожными следует быть при использовании уменьшительных и ласкательных обращений. Никогда не следует забывать о чело­веке, к которому обращаемся, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным должен постоянно помнить обо всем этом" (И. Харди). Такого рода слова сочетаются, как правило, с обращением на "ты" Приведу одно гневное письмо в Красноярскую студию телевидения. Униженный и оскорбленный пациент сообщил, следующий диалог больного и врача:

- На что жалуешься, молодой человек? - спросила шестидесяти­летнего растолстевшего, лысого, измотанного хронической болезнью больного врач -женщина бальзаковского возраста.

- На вашу манеру общаться, на ваше циничное тыкание и издеватель­ское "молодой человек", ваш низкий интеллект - Больной замолк, исчерпав свой гнев и запас слов, предназначенный для защиты своей чести.

Второй пример. "В кабинет врача, - рассказывала о своем визите к терапевту учительница К., - я зашла, волнуясь, наверное, как наши прадеды на исповеди у священника. Моему врачу было, как и мне, около 35 лет.

- На что жалуешься, мамаша? - Обращение врача было неожиданным, оскорбительным. В кабинете воцарилось пристыженное молчание.

- На боли в желудке, папаша! - ответила я в его ключе общения. Врач посмотрел на меня тусклым, неподвижным взглядом. В глубоко сидящих глазах появилась недобрая растерянность, недовольство, неприязнь. В считанные секунды я поняла, что исповедоваться этому врачу я не могу. Извинившись, что ошиблась адресом, я вышла из кабинета."

* юмор

"В общении с больными недопустимы шутки, юмор или анекдоты, если они дурного вкуса, неостроумны, неуместны, не достигают благородной цели -поднять боевой дух пациента, залечить душевные раны. Несомненно, что в наш век значительно сложнее стал пациент, а нам, врачам, намного труднее лечить его физические и душевные раны. Убежден, что больные, коллеги, в том числе и студенты, не пришли бы в восторг от патриархальных шуток многих врачей, в частности Мудрова, Котельницкого, Сандунова. Они, как рассказы­вает Н. И. Пирогов, допускали оскорбительные остроты над отдельными личностями и над целой аудиторией. "Так, Мудров однажды на своей лекции о нервной психической болезни учителей и профессоров, обнаруживающейся какой-то непреодолимой боязнью при входе в аудиторию, сказал своим слушателям: "А чего бы вас бояться, ведь вы бараны", и аудитория наградила его за остроту общим веселым смехом."

Трудно представить себе реакцию наших студентов на подобную шутку. Вероятно, она была бы гневной, неприязненной.... Клинический опыт убеждает, что ноша целительной шутки под силу не каждому врачу века социальной и научно-технической революции, тем более в сложной больничной обстановке, в общении с тяжелыми больными. Чтобы шутка была целебной, нужен огромный житейский, профессиональный опыт, совершенная культура общения, так как, по мудрому суждению Ф. Бэкона, "умение легко перейти от шутки к серьезному и от серьезного к шутке требует большего таланта, чем обыкновенно думают."

3. Основные этапы интервью.

(Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. - М., 1997)

"Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. На основании собственного клинического опыта и анализа наблю­дений за клиническими разборами наиболее квалифицированных психиатров-диагностов можно предложить следующую модель психиатрического интервью:

I этап:

Установление 'доверительной дистанции'. Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью. II этап:

Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины - концепция болезни; структурирование проблемы. III этап:

Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъек­тивной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса. IV этап:

Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии;

антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического психиатрического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи врача и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес - время и усилия, отводимые на тот или иной этап - различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих -четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический-непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Первый этап психиатрического интервью ("установление доверительной дистанции") можно определить как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача с пациентом начинается не с набившего оскомину формального: "На что жалуетесь?", а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к психиатру (тем более в психиатрическую больницу), прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным, или понятым превратно, или поставленным на учет, помогает тому начать разговор. Обычно эффективным для установления "доверительной дистанции" - психологического комфорта оказывается высказывание типа: "Я понимаю, как это непросто, обратиться к психиатру, тем более в такое заведение, как психиатрическая лечебница. Мне, наверное, не стоит говорить о том, что все, о чем Вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях, останется между нами". На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно....

... наступает этап пассивного интервью. Больному предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач при этом выполняет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента.... Вопросы, задаваемые врачом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни... При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью.

Следующий (Ш) этап психиатрического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результате интервью и терапии. Больного спрашивают: "От чего из того, что Вы рассказали Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?" Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым. Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к психиатру. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно к психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение своим собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

На четвертом, заключительном, этапе психиатрического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная чего ожидает больной от лечения, врач-интервьюер направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание... тренинг (В.Д. Менделевич, 1992))... направлен, в первую очередь на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни...."

Табл. 3 Основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования. (Цит. по Менделевич В.Д., 1997)

1 Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с Вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако, надо всегда помнить, что, как бы то ни было, ответственность психо­терапевта перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

2. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала, искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму - осознание своих пределов.

3. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий психолог заворожен деталями и "важными историями" своих клиентов. Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование предназначено прежде всего для пользы клиента, а не для увеличения вашего объема информации.

4. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания Вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

5. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Можно сказать, что практика терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой Вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли Вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от Вас?

Дата добавления: 2015-10-02