| Сбор анамнеза
|
| 1.
| Полнота и достоверность анамнеза
| Полнота и достоверность специального анамнеза
| Последовательность и логичность изложения
| Упущения
|
| Физикальные обследования
|
| 2.
|
| Полнота и достоверность обследования
| Отмечены ли важные данные в соответствии с предварительным диагнозом
| Упущения
|
| Обоснование предварительного диагноза
|
| 3.
| Точность и обоснованность предварительного диагноза исходя из известных (установленных) данных
| Правильность плана дифференциальной диагностики
| Полнота и обоснованность плана обследования
| План лечения – обоснованность (с учетом реальной ситуации – особенности больного, возможности стационара)
|
| Дневники наблюдения, этапные эпикризы
|
| 4.
| Прослеживается ли полная динамика состояния больного
| Прослеживается ли эффективность проводимого лечения
| Имеется ли трактовка данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Ее своевременность
| Обоснованность и своевременность консультаций специалистов. Или не был приглашен (или был приглашен несвоевременно) специалист при его необходимости
|
| Надзор над лечебно-диагностическим процессом
|
| Имеется ли запись или другое отражение активного участия более опытного врача (зав. отделением, специалист, доцента/профессора) в контроле и коррекции процесса диагностики и лечения
|
| Обоснование клинического диагноза
|
| 6.
| Своевременность, полнота, точность, правильность (соответствие действующим классификациям)
| Обоснованность – опирается на необходимые критерии, верифицирован лабораторно и инструментально
| Обоснован ли дифференциальный диагноз (если есть необходимость)
| Отражена ли сопутствующая патология
|
|
| Лечение
|
|
| Правильность, обоснованность, ориентированность на конкретного пациента и клиническую ситуацию - принципов лечения
| Отражает понимание фармакологического действия препаратов, способы применения, противопоказаний и дозировки
| Контроль выполнения лечебных назначений – точность, своевременность, адекватность
|
|
| Выписной эпикриз
|
|
| Полнота, с детализацией основного и сопутствующего диагнозов
| Отражение лабораторно-инструментальных данных, их динамики
| Отражение проведенного лечения, есть ли оценка его эффективности
| Полнота и правильность рекомендаций
|
| Резюме
|
|
| Выявленные проблемы (список), из них – главная проблема
| Возникающие вопросы
| Какой информации не хватает
|
|
