Лечение

В период ожогового шока:

1) борьба с афферентной импульсацией;

2) оксигенотерапия;

3) возмещение объема циркулирующей крови и удержание его в сосуд"'

стом русле;

4) профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена и выдели­тельной функции почек;

5) борьба с метаболическим ацидозом;

6) коррекция нарушений энергетического баланса;

7) коррекция нарушений каликреин-кининовой системы;

8) профилактика и лечение сердечно-сосудистых расстройств;

9) десенсибилизирующая терапия;

10) симптоматическая терапия.

В периоды острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:

1) детоксикация;

2) борьба с анемией;

3) коррекция гипо- и диспротеинемии, реологических свойств крови, нор­мализация тканевой перфузии;

4) коррекция метаболических расстройств;

5) лечение гипертермии;

6) антибиотикотерапия;

7) лечение неврологических расстройств.

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны, кото­рый проводится щадяще. Первичный туалет ожоговых ран следует проводить после предварительного введения 1-2 мл 1% раствора промедола или пантопо­на, соблюдая правила асептики, без грубых манипуляций.

Последующее лечение проводят под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод). Основным является закрытый метод. Для скорейшего очи­щения ран следует осуществлять щадящую бескровную некрэктомию.

Тема занятия: ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. ЭЛЕКТРОТРАВМА

Быстрое развитие науки и техники стимулирует широкое применение в быту и на производстве электрического тока, ионизирующих излучений и раз­личных химических веществ. Средства же защиты человека от их воздействия до настоящего времени еще несовершенны. Нарушения безопасности приводят к электротравме, лучевым ожогам и лучевой болезни, химическим ожогам, па­тогенез которых очень сложен, а клинически патология протекает торпидно и плохо поддается лечению.

4.4. Блок информации Химические ожоги

При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего аспекта и различать:

1) ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты, соли тяжелых металлов);

2) ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи и обладающие их свойствами вещества);

3) термохимические ожоги (поражение обусловлено агрессивным вещест­вом и высокотемпературным агентом).

Жидкие агрессивные вещества, попадая на кожу, растекаются по ее по­верхности. Участки поражения обычно четко очерчены, имеют неправильную форму, по периферии часто наблюдаются «потеки». Места, на которые перво- '.'.z".zr<\i,,v пика» действующий агент, обычно поражаются глубже. Цвет пораженной кожи зависит от вида химического агента. Кожа, обожженная серной кислотой, коричневая или черная, азотной кислотой — желтая, концентриро­ванной перекисью водорода — белая..Иногда ощущается характерный запахвещества, которым был вызван ожог.

При ожогах I степени от воздействия кислот наблюдается гиперемия, умеренный отек, образование тонких корочек и пятен. При поражении щелоча­ми на фоне гиперемии имеются участки эпидермиса, лишенные рогового слоя. Вначале они мокнущие, ярко-красного цвета, а затем покрываются тонкой тем­ной корочкой. Отек в области ожога щелочами выражен больше, чем при поражений кислотами. Морфологически сосочковый слой дермы не изменен.

При ожогах II степени характерен более выраженный отек. Обожженную кожу с трудом можно собрать в складку. Струп тонкий: при ожогах кислотами ~-сухой, щелочами — важный, студенистый, мылкий на ощупь. Морфологиче­ски граница омертвения тканей обычно неровная: на одних участках некроз

достигает верхних слоев дермы, на других — захватывает лишь верхние слои эпителиального покрова.

При ожогах Ш-FV степени интенсивность специфической окраски некро­тического струпа нарастает в течение первых суток после повреждения. Иногда сквозь струп видны тромбированные подкожные вены. На фоне окружающего оте­ка сухой некротический струп, образованный действием кислот и солей тяжелых металлов, выглядит как бы запавшим, спаян с подлежащими тканями и его невоз­можно взять в складку. Мягкий струп от действия щелочей обычно расположен на одном уровне с окружающей кожей. Морфологически при ожогах Ш степени по­ражается вся кожа и частично подкожная клетчатка, а при ожогах IV степени — и глубжележащие ткани. До начала отторжения некротических тканей дифференци­альная диагностика химических ожогов Ш-ГУстепени затруднительна

Химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого про­цесса, то есть замедленным отторжением омертвевших тканей, поздним обра­зованием грануляций, медленным заживлением. При ожогах азотной кислотой, четырехокисью азота, фтористоводородной кислотой грануляции обычно вя­лые, бледные, плоские. Ожоги концентрированным раствором пероксида водо­рода характеризуются избыточным ростом и кровоточивостью грануляций. За­живление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпители-зации с Рубцовым стяжением и возможно лишь при небольших их размерах. Нередко исход ожогов — гипертрофические и келлоидные рубцы, вызывающие значительные функциональные и косметические нарушения. Большие по раз­мерам раны при консервативном лечении нередко превращаются в длительно незаживающие или в трофические язвы.

Термохимические ожоги вызываются боевыми зажигательными средствами:

1) напалмы — горят красным пламенем при температуре 800-1100°С, вы­деляя густой черный дым, содержащий токсические продукты;

выделяя белый густой дым с большим содержанием токсических продуктов;

3) термит — горит ярким пламенем без дыма, создавая температуру до 2800-3000°С;

4) фосфор и зажигательные смеси на его основе — обладают общеот­равляющим действием, самовоспламеняются на воздухе, горят голубоватым пламенем при температуре 900-1200° С.

Первая помощь:

1) прекратить действие попавших на кожу агрессивных веществ путем обильного в первые 10-15 сек обмывания пораженной поверхности проточной водой в течение не менее 10-15 мин;

2) нейтрализовать химические вещества при ожогах кислотами путем промывания пораженных участков тела раствором гйдрокарбоната натрия, при ожогах щелочами — раствором лимонной кислоты;

3) наложить асептическую повязку;

4) ввести обезболивающие препараты.

Электротравма

Решающие факторы, определяющие тяжесть поражения электрическим то-_ком — сила тока, напряжение, продолжительность воздействия, пути («петли тока»), по которым он проходил через тело пострадавшего.

Механизм поражения электротоком выражается в:

1) биологическом действии — возбуждении скелетной и гладкой муску­латуры, железистых тканей, нервных рецепторов и проводников;

2) электрохимическом действии — нарушении ионного равновесия, из­менении биологического потенциала и функционального состояния клеток;

3) тепловом действии — в тканях, оказывающих электрическому току значительное сопротивление, его энергия превращается в тепловую;

4) механическом действии — совместное действие тепловой и механиче­ской энергий тока оказывает взрывоподобный эффект, что может привести к расслоению тканей и даже отрыву частей тела.

Клинически при электротравме на первый план выступает нарушение функции ЦНС, которое проявляется потерей сознания с ретроградной амнези­ей. В коре головного мозга преобладают тормозные процессы. Нередко затума­ненное сознание сопровождается резким моторным и речевым возбуждением. Признаки поражения вегетативной нервной системы выражаются аритмией, потливостью, вазомоторными расстройствами. Наблюдаются понижение боле­вой и других видов чувствительности, повышение или понижение сухожиль­ных и кожных рефлексов. Глубокое угнетение ЦНС приводит к торможению центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитию «мнимой смер­ти» («электрической летаргии»). В генезе этого состояния имеют место три ос­новных механизма: угнетение функции продолговатого мозга, фибриляция же­лудочков сердца и тетонический спазм дыхательных мышц. Если принимаются немедленные и настойчивые меры по оживлению, то в большинстве случаев

Со стороны сердца отмечаются увеличение размеров сердечной тупости, мерцательная аритмия предсердий, фибриляция желудочков, коронароспазм,. понижение или повышение артериального давления. Нередко возникают элек­трические отеки конечностей и других участков тела из-за повышенной пороз-ности капиллярных стенок. Возможны симптомы тромбоза сосудов с после­дующим развитием ишемии конечностей.

Очень часто поражаются мышцы, что приводит к развитию острой почеч-. ной недостаточности вследствие всасывания миоглобина и скопления его в об­ласти почечных канальцев с «закупоркой» последних, вследствие чего, как при синдроме длительного сдавления, развивается анурия.

В легочной ткани часто разрываются сосуды паренхимы, что проявляется ¹ кровохарканьем. Электрический ток может вызвать гнездовые некрозы желу­дочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря и других органов с после­дующим кровотечением из них

В связи с повышенным распадом эритроцитов возможна гемоглобинурия. Наблюдается стойкое снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, резервной щелочности крови, повышение количества остаточного азота, сахара, би­лирубина, изменения альбумин-глобулинового коэффициента, соотношения между калием и кальцием.

Повреждения костей электрическим током, особенно черепа, приводят к образованию большого количества секвестров. Иногда наблюдаются расстрой­ства зрения и слуха, извращение вкуса и осязания.

Местные поражения при электротравме наблюдаются в местах входа и вы­хода («знаки тока»), а также по пути движения тока. Они могут быть обуслов­лены пламенем вольтовой дуги или загоревшейся от нее одежды, что возникает при коротком замыкании.

«Знаки тока» бывают самой разнообразной формы и величины. Они могут иметь вид резаной раны, струпа или точечного кровоизлияния. Наиболее часто встречаются метки круглой формы от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с валикообразным вдавлением в центре. «Знаки тока» выделяются на фоне нормаль­ной кожи своим белесовато-серым цветом. Волосы вблизи их часто опалены и не­сколько скручены. В местах выхода тока высокого напряжения через мышечные массивы иногда рана внешне напоминает огнестрельную. Следует помнить, что у 30% пострадавших от электричества «знаки тока» могут вообще отсутствовать.

Поскольку электроожоги всегда глубокие и сопровождаются гибелью всей толщи кожи, подкожной клетчатки и других глубоких структур, при них разли­чают только две степени ожога: III степень — некроз кожи и подкожной клет­чатки и IV степень — некроз кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей.

Поражения от разрядов атмосферного электричества (молнии) Поражающие факторы молнии:

1) электрический ток;

2) световая и звуковая энергия;

3) ударная волна.

принципе ничем не отличается от действия обычного электрического тока высокого напряжения. Для действия молнии характерна симметричность поражения — парезы обеих конечностей, параличи с глубокой и длительной потерей сознания, остановкой дыхания, угнетением сердечной деятельности и другими нарушениями. «Знаки тока» на коже и ожоги имеют причудливую форму и отличаются значительной протяженностью. В зависимо­сти от степени сопротивления разных участков тела по ходу тока возникают древовидно ветвящиеся знаки — «фигуры молнии» (светло-розовые полосы на коже, которые являются результатом местного паралича сосудов и небольших кровоизлияний по их ходу).

Первая помощь:

1) освободить пострадавшего от действия электрического тока;

2) при отсутствии признаков жизни — искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца; при фибриляции желудочков следует попытаться произвести дефибриляцию;

3) при сопутствующих ожогах накладывают асептические повязки;

4) при повреждении костей, мышц производят транспортную иммобилизади¹⁰'

5) ввести обезболивающие и по показаниям — симптоматические средства.

Лечение:

1) борьба с травматическим шоком;

2) борьба с ацидозом;

3) лечение острой сердечной и почечной недостаточности;

4) антибиотикотерапия;

5) симптоматические средства;

6) некрэктомии, пластические операции.

Лучевые поражения

Воздействие ионизирующего излучения на ткани приводит к образованию в организме короткоживущих химических радикалов, которые изменяют тече­ние биохимических процессов с последующим нарушением деятельности всех жизненно важных органов и функциональных систем. В первую очередь нару­шается функция тканей с наиболее интенсивным делением клеток. Одновре­менно с этим повышается проницаемость моноклеточных и внутриклеточных мембран, угнетается иммунитет и сопротивляемость организма инфекции.

При острых лучевых поражениях кожи различают четыре степени повреждений:

1. Ранняя эритема, которая становится заметной уже в первые дни. Через 2-3 недели отмечаются полное выпадение волос, шелушение кожи и ее легкая пигментация. Спустя короткий отрезок времени наступает заживление без по­следствий.

2. Эритематозный дерматит, который развивается как острое воспаление кожи спустя несколько недель после облучения. Появляются боли, жжение и чувство на­пряжения, пигментация и выпадение волос. После прекращения шелушения по­верхностных слоев кожи, как правило, происходит восстановление эпидермиса

3. Буллезный дерматит, при котором примерно через неделю после облу­чения на фоне болей и выраженной эритемы можно видеть бледные пузыри, от­слойку чпилепмиса и иыпапение волос. С 6-12 дня начинается заживление ко­жи, которое может тянуться месяцами с образованием частично рубцов, час­тично — атрофических, лишенных волос, сухих и неэластичных поверхностей.

4. Гангренозный дерматит, аналогичный термическому ожогу Ш Б степе­ни. Через 2-3 суток развивается зудящая эритема, а затем некроз эпидермиса и собственно кожи. Образуются резистентные к терапии гнойники, которые с трудом удается устранить только с помощью хирургических вмешательств.

Хронические поражения кожи обусловлены продолжающимся месяцами и годами воздействием малых доз ионизирующего излучения и наблюдаются ча­ще на руках. При этом возникает хронический лучевой дерматит с хрупкими, позже атрофическими участками кожи, выпадением волос, утолщением эпи­дермиса, образованием телеангиоэктазий и гиперпигментации.

Общее облучение всего тела или крупных частей туловища в поражающих

Дозах обычно приводит к развитию острой лучевой болезни, в то время как об лучение конечностей может вызвать местное гюражение тканей, но не приводит

к лучевой болезни. При низких дозах радиации и повторном их действии может развиться хроническая лучевая болезнь.

Тема занятия: ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Ни один хирургический стационар и ни один хирург не могут обойтись без применения пластических операций. Поэтому каждый хирург обязан владеть основными методами пластики, чтобы без затруднений завершить любую опе­рацию, частично или полностью восстановить вид, форму и функцию органов и областей человеческого тела.

4.4. Блок информации

/. Трансплантология

Трансплантология — пересадка ткани, части целого органа в пределах одного индивидуума, от индивидуумов одного или разных видов. Пересажи­ваемая ткань или орган называются трансплантатом.

Дата добавления: 2015-09-05