I. ВВЕДЕНИЕ

Анаэробная инфекция на современном этапе как и раньше представляет собой одну из самых значительных проблем среди гнойно-воспалительных за­болеваний. Это обусловлено крайне тяжелым течением, обширными некроти­ческими изменениями и высокой летальностью при анаэробной клостридиаль-ной инфекции (газовой гангрене). Гораздо чаще встречающиеся в мирное время заболевания, вызываемые патогенными для человека анаэробами, не образую­щими спор, подобно клостридиям, могут либо характеризоваться преимущест­венно местными проявлениями и доброкачественным течением, либо крайне тяжелым процессом с неблагоприятным исходом.

Важная и постоянно актуальная проблема не только военного, но и мирно­го времени — столбняк, о чем свидетельствует, например, то, что летальность при нем достигает 25-50% среди лиц молодого возраста и до 70-80% — среди пожилых больных.

Значительную опасность для жизни больного представляют, хотя и редко встречающиеся в настоящее время, кожная форма сибирской язвы и дифтерия ран, особенно при поздней диагностике и несвоевременном лечении.

4.4. Блок информации.

Анаэробнаяклостридиальнляинфекция (син.: газовая гангрена, газовая "флегмона, злокачественный отек, молниеносная гангрена, коричневая флегмо-. на) -^- раневая инфекция, вызываемая патогенными клостридиями и характери-' зующаяся тяжелой интоксикацией, отсутствием выраженных локальных воспа­лительных явлений, газообразованием в тканях, быстро. развивающимся про­грессирующим некрозом и распадом тканей.

Возбудители: Cl.perfringens, Cl.ocdematiens, Cl.septicum, Cl.histolyticum, Cl.sordellii. Патогенез

Анаэробная клостридиальная развивается примерно у 1-2% раненых с ог­нестрельными ранами, причем в основном возникает при осколочных ранениях с повреждением мощных мышечных массивов, заключенных в прочные костно-

фасциальные футляры (бедро, голень, плечо) и очень часто при сопутствующих переломах костей.

Классификация

/. По Венбергу-Сегену анаэробную клостридиальную инфекцию мягких тканей разделяют на две группы:

1. Вирулентная газовая гангрена:

а) эмфизематозная или классическая форма;

б) отечная или токсическая форма;

в) смешанные формы;

г) гнилостные формы;

д) флегмонозные формы;

2. Авирулентная.

//. По А.Н.Беркутову с учетом быстроты распространения процесса, ана­томических особенностей и клинико-морфологических проявлений различают следующие формы анаэробной клостридиальной инфекции:

1. По темпу распространения:

а) быстро распространяющиеся формы;

б) медленно распространяющиеся формы.

2. По анатомическим особенностям:

а) глубокие формы;

б) поверхностные формы.

3. По клинико-морфологическим показателям:

а) газовые формы;

б) газово-отечные формы;

в) гнилостно-гнойные формы. Клиническая картина

В самом начале заболевания больные часто жалуются на распирающие бо­ли в ране, чувство полноты в конечности, тесноты ранее наложенной повязки. Может отмечаться некоторое возоуждение, говорливость и беспокойство. Пульс 110-120 ударов в минуту, температура тела 38-38,5°С. Нарастают явле­ния интоксикации.

После снятия повязки в области раны определяется отек, при пальпации, перкуссии и аускультации (с помощью фонендоскопа) обнаруживается газ в окружающих рану тканях, выделение пенистой сукровичной жидкости из раны, болезненность по ходу сосудистого пучка проксимальнее области раны. Харак­терно для анаэробной клостридиальной инфекции распространение отека на значительное расстояние от раны или же отек всего сегмента поврежденной ко­нечности. Симптом лигатуры малоинформативный, так как oil может встре­чаться, например, при закрытых переломах с нарастающим травматическим отеком и, кроме того, его выявление ведет к потере времени.

В окружности раны иногда определяются ландкартообразные пятна не­обычной окраски и подэпидермальные пузыри за счет кровоизлияний. Цвет пя­тен обусловил и названия анаэробной клостридиальной инфекции: «коричневая флегмона», «бронзовая рожа», «белая рожа», «голубая флегмона».

В рассеченной ране можно видеть восковидные мышцы, которые в более • поздние сроки становятся серыми («вареное мясо»). Нередко отечные мышцы выпирают в рану (симптом А.Ф.Бердяева).

Течение анаэробной клостридиальной инфекции может быть:

а) молниеносным (через несколько часов после ранения развивается тяже­лейшая интоксикация, на фоне которой раненый, спустя 1-2 суток погибает);

б) быстро прогрессирующим (признаки осложнения появляются через 1-2-' 3 суток, и смерть может наступить спустя 4-6 дней);

в) торпидным (анаэробная инфекция в ране развивается через 5-6 дней, распространяется медленно и к летальному исходу приводит спустя 2-3 недели и позже);

Наиболее благоприятный исход при анаэробной клостридиальной инфек­ции — позднее образование газового абсцесса, обычно вокруг инородного тела или осколка кости.

Специальные методы диагностики

1. Рентгендиагностика (на рентгенограммах газ может определяться в мышцах (рисунок «елочки»), в подкожной клетчатке (рисунок «пчелиных сот»),

ограниченное скопление газа свидетельствует о газовом абсцессе.

2. Микробиологическая диагностика (микроскопия нативного материала, бакпосевы на различные среды, внутрикожное введение испытуемого материала с моновалентными противогангренозными сыворотками морским свинкам и т.д.).

Бактериологическое исследование не может помочь срочной диагностике анаэробной инфекции, главным образом, из-за длительности исследования (не­сколько суток) и даже при использовании ускоренных методов — 2-3 часа.

Лечение

1. Хирургическая обработка раны: рассечение ее, обширное иссечение всех пораженных мышц, вскрытие всех костно-фасциальных футляров на повреж-гденном сегменте лампасными или Z-образньши разрезами с целью освобожле-""■<! -.;i,:um. от ^дшлспих, иммобилизация конечности при сопутствующем пере-

- ломе скелетным вытяжением, дренирование ран с использованием растворов, выделяющих кислород (перманганат калия, пероксид водорода); гильотинная-ампутация конечности показана при повреждении конечности, не позволяющемрассчитывать на функциональный результат после выздоровления и при быстро

.'распространяющемся инфекционном процессе с тяжелой общей реакцией.

2. Поливалентная противогангренозная сыворотка внутримышечно или

; внутривенно (разовая доза 150 000 ME).

3. Антибиотикотерапия.

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Оксибаротерапия. л*

Профилактика

1 Первичная хирургическая обработка раны. •

2. Внутримышечное или внутривенное введение поливалентной противо-'.гангренозной сыворотки в дозе 30 000 ME.

3. Антибиотики.

Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей Возбудители: грамотрицательные палочки рода Bacteroides ц Fusobacterium, граммположительные кокки рода Peptococcus и Pepto-Streptococcus, граммположительные неспорообразующие палочки.

Патогенез. Частота выделения анаэробов при острых гнойных заболевани­ях составляет от 40 до 95% в зависимости от вида и локализации патологиче­ского процесса.

Клиника. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обыч­но проявляется флегмоной с преимущественным поражением подкожножиро-вой клетчатки (анаэробный целлюлит), фасции (анаэробный фасцит), мышцы (анаэробный миозит) или всех этих структур вместе.

При локализации процесса только в области раны общие признаки заболе­вания выражаются в общей слабости, иногда болями в области раны, субфеб-рильной температурой тела.

Но часто инфекция протекает остро и быстро распространяется от основ­ного очага, что сопровождается тяжелой интоксикацией.При поражении подкожной жировой клетчатки отмечается плотный отек и не­четко отграниченная гиперемия кожи с тенденцией к распространению. Подкожная жировая клетчатка серая или серо-грязного цвета, при надавливании на нее выделя­ется серозно-гнойная буроватого цвета жидкость с неприятным запахом.

При переходе процесса на фасцию на фоне локального отека появляются участки потемнения или некроза кожи.

При анаэробном неклостридиальном миозите мышцы тусклые, «вареные» по внешнему виду, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. Процесс по межфасциальным пространствам может распространяться далеко за пределы раны.

Дата добавления: 2015-09-05