Органосохраняющие операции на желудке

- это сочетание ваготомии и пилоропластики.

Ваготомии:

1) стволовая (трункулярная) ваготомия – пересечения ствола вагуса выше или ниже диафрагмы под пищеводом;

2) селективная ваготомия – пересечение всех ветвей нерва Латарже, которые обеспечивают иннервацию желудка;

3) селективная проксимальная ваготомия – пересечение ветвей нерва Латарже, которые обеспечивают иннервацию проксимального отдела желудка (кардиальный отдел, дно и тело желудка).

Эти операции должны сочетаться с пилоропластикой, потому что после ваготомии возникает пилороспазм, вследствие чего нарушается эвакуация содержимого желудка.

Пилоропластики:

1) пилоропласткка по Микуличу – рассечение пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки в продольном направлении и сшивание в поперечном направлении;

2) пилоропластика по Финнею – рассечение пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, с последующим наложением гастродуоденоанастамоза;

3) пилороплатика по Жабуле – наложение анастомоза между желудком и тощей кишкой бок в бок.

4. Осложнения ваготомии, особенно стволовой:

1) пилороспазм;

2) диарея;

3) дисфункция желчного пузыря, поджелудочной железы, почек.

Вследствие этого выполняется односторонняя стволовая ваготомия (чаще всего пересекают передний вагус).

5. Нормальная кислотность резецированного желудка:

Свободная – 6 ммоль/л, общая кислотность – 12 ммоль/л.

При нерезецированном желудке в норме свободная кислотность – 12-16 ммоль/л, общая кислотность – 40 ммоль/л.

Тема №4: Рак желудка

1. Наиболее опасные полипы желудка, часто переходящие в рак:

- полипы на широком основании, на широкой ножке больше 2 см диаметром.

2. Основные лимфатические коллекторы желудка:

1) Ретропилорические лимфоузлы;

2) Лимфоузлы малого сальника;

3) Лимфоузлы большого сальника;

4) Лимфоузлы ворот селезенки.

3. Ранний рак желудка:

1) карцинома in sito – интраэпителиальный рак;

2) поверхностный рак;

3) неинвазивный рак.

4. Признаки рака желудка (синдром “малых признаков”):

1) немотивированная слабость, повышенная утомляемость;

2) снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, особенно к мясу;

3) признаки желудочного дискомфорта;

4) немотивированное похудание;

5) бледность;

6) психическая депрессия.

5. Клинические формы рака желудка:

1) Фебрильная (при раке тела желудка) – повышение температуры за счет присоединения инфекции;

2) Стенокардитическая (при раке кардиального отдела желудка) – возникновение загрудинных болей в связи с раздражением вагуса;

3) Анемическая форма (при раке тела желудка) – развитие анемии вследствие распада опухоли, токсического воздействия на костный мозг;

4) Опухолевая форма – пальпация опухоли в брюшной полости.

6. Типовые операции при раке желудка:

1. Дистальная субтотальная резекция желудка (при раке пилорического отдела) – удаление дистального отдела желудка вместе с лимфатическими коллекторами и наложение гастроэнтероанастомоза.

2. Проксимальная субтотальная резекция желудка (при раке кардиального отдела) – удаление проксимального отдела желудка вместе с лимфатическими коллекторами и наложение эзофагогастроанастомоза.

3. Гастрэктомия – тотальное удаление желудка с лимфатическими коллекторами и наложение эзофагодуоденоанастамоза конец в конец или эзофагоеюноанастамоза конец в бок.

Используется СПТУ – сшиватель пищеварительного тракта универсальный.

7. Признаки неоперабельности рака желудка:

1) метастазы Вирхова;

2) метастазы в печень;

3) канцероматоз брюшины (асцит).

8. Метастазы рака желудка:

1) Метастаз Вирхова – метастаз в левые надключичные лимфоузлы, образующийся путем заноса раковой клетки в грудной лимфатический проток из желудка;

2) Метастаз Крукенберга – метастаз в яичники через забрюшинные лимфоузлы ретроградным путем;

3) Метастаз Шнитцлера – метастаз в брюшину малого таза, который образуется путем попадания раковой клетки из желудка в дно малого таза.

4) Метастазы медсестры Джозефа – метастаз в пупок, образующийся ретроградным путем по лимфоузлам круглой связки печени (часто принимают за грыжи белой линии живота).

9. Частота рака желудка:

- у мужчин - 54%;

- у женщин 46%.

10. Частота перехода язвы в рак:

- 2-25%.

Тема №5: Постгастрорезекционные синдромы

1. Ранние осложнения после резекции желудка:

1) несостоятельность швов культи 12-перстной кишки;

2) кровотечение из линии анастомоза из подслизистого слоя;

3) анастомозит;

4) кишечная непроходимость;

5) нарушение эвакуации из желудка за счет анастомозита и шпоры;

6) послеоперационный панкреатит.

2. Осложнения гастростомы:

1) несостоятельность швов;

2) подтекание желудочного сока в живот.

3. Оперативное лечение демпинг-синдрома:

1) сужение анастамоза гофрированными швами как кисет;

2) операция по Ру;

3) редуоденизация по Хенлю.

4. Порочный круг (circulus vituosus):

- полный – круговые движения пищи;

- неполный – маятникообразные движения пищи.

Порочный круг встречается при наложении гастроэнтероанастамоза и связан с техническими ошибками наложения, патологическими процессами в анастомозе или отводящей петле.

5. Операции при синдроме приводящей петли:

1) операция наложения мижкишечного анастамоза по Брауну;

2) операция по Ру – наложение У-образного анастамоза.

Тема №6: Осложнения язвы желудка

1. Опасность язвы на малой кривизне:

- чаще переходит в рак;

- чаще дает массивные кровотечения.

2. Частота перфорации язвы:

Частота язвенной болезни – 3,5-12%; частота перфорации язвы у этих больных – 5-10%.

3. Этиологические факторы прободной язвы:

1) Уменьшение тканевой сопротивляемости в результате сосудистых и трофических нарушений;

2) Повреждающее действие желудочного сока;

3) Нарушение слизистого барьера;

4) Нарушение регенеративных возможностей слизистой оболочки;

5) Нарушение функции эндокринной системы (надпочечников, гипофиза).

4. Летальность при прободной язве:

- 3-12%

На летальность влияют: возраст, сопутствующие заболевания, задержка операции на 24 часа и более с момента перфорации, шок.

Перфорацией чаще осложняются язвы с локализацией на передней стенке желудка и 12-перстной кишки, привратнике и малой кривизне, реже – в кардии и субкардии.

5. Классификация перфораций:

1) По этиологии: язвенные, гормональные (стресс-язвы, стероидные).

2) По локализации:

- Язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки, кардии, антральные, препилорические, пилорические;

- Язва 12-перстной кишки: передней стенки, задней стенки.

3) По течению:

- перфорация в свободную брюшную полость;

- прикрытые перфорации (печенью, большим сальником, кишечной петлей)

- атипичные перфорации:

а) перфорация в малый сальник (между его листками => симптомы нагноения => абсцесс => перитонит через несколько дней);

б) забрюшинную клетчатку (чаще язва задней стенки желудка и 12-перстной кишки => в поздних случаях флегмона, абсцесс (боль, температура, лейкоцитоз)).

6. Стадии течения перфоративной язвы:

1) первичный шок (первые 2 часа);

2) “мнимое благополучие” (2-12 часов);

3) разлитой перитонит (более 12 часов).

Дата добавления: 2015-09-05