Читайте также:
|
Больные, у которых расстройство питания переходит в развернутую, умеренно тяжелую стадию, часто нуждаются в консультации специалиста по лечению пищевых расстройств. В лечении такой больной играют очень важную роль подростковый врач, диетолог, психиатр и психолог. Пациента относят к данной категории больных на основании следующих признаков:
Дополнительные факторы - непорядок в семье, нежелание пациентки внимать рекомендациям врача. Если у девочки-подростка имеется нарушенное представление о собственной фигуре, то она все равно будет считать себя толстой, даже при выраженном похудании. Совершенно не обязательно при этом с ней спорить. Лучше всего поинтересоваться, какой вес ее устроит и попытаться найти разумный компромисс между желанием похудеть и тем весом, при котором появляются проблемы со здоровьем. Это может оказать поразительное действие на больную. Чувства - вещь субъективная, и очень трудно переубедить больную в том, что она не жирная, и перед больной встает дилемма: она думает о собственной полноте, а другой человек говорит ей, что она слишком худая. Врач может пояснить ее состояние на конкретном примере, не задавая дурацких вопросов: "Как же ты можешь считать себя жирной, если ты на самом деле такая худая?" или "Почему ты просто не поешь?". Такие вопросы говорят о том, что врач не уважает и не понимает мнения больной, и высок риск того, что она откажется от лечения. Рациональные аргументы, например, графики роста и веса для подростков, помогают мало, особенно при далеко зашедшем заболевании. Поскольку анорексия начинается с недовольства собой (чувство неполноценности, неадекватности, закомплексованность), упрощенные объяснения не помогут. Более того, успеха можно добиться только тогда, когда врач не осуждает пациентку, а предлагает ей как бы совместную борьбу с пищевым расстройством, нужно, чтобы больная поняла, что у нее есть проблема, иначе она просто не будет лечиться. Некоторые подростки утверждают, что анорексии у них нет, так как они недостаточно худые. Другие считают, что такой диагноз является доказательством "ненормальности" или "сумасшествия", или то, что после установления диагноза их обязательно госпитализируют и будут насильно кормить. Гораздо важнее, чем навесить ярлык, будет объяснить больной, что у нее есть определенные проблемы (можно и не называть ее словом анорексия) и выработать адекватный план лечения. Родители пациентки должны понимать всю серьезность диагноза, поскольку они иногда не понимают, зачем нужны такое длительное лечение и госпитализация. Если хотя бы один из родителей отказывается от какой-то части лечения, это может свести на нет все усилия врача.
Чтобы восстановить нутриционный статус у подростка с легкой или умеренной по тяжести формой пищевого расстройства, обычно требуется пересмотреть весь режим дня, чтобы обеспечить оптимальное поступление калорий и не допустить их перерасхода. Его разрабатывают на основе исходного веса больной, минимального желательного веса и предполагаемой скорости набора веса. Этот план нужно разрабатывать в содружестве с пациенткой и ее родителями. Поведенческая психотерапия в амбулаторных условиях неэффективна, особенно при булимии, поскольку ежедневные визиты к врачу довольно затруднительны. В общем, цель амбулаторного лечения - это удаление от пациентки всего, что требует большой ответственности и поражает внутренний конфликт. Нужно сказать, что подросткам почти всегда требуется чье-то руководство для исполнения подобных планов, и лучше всего если такими руководителями станут родители.
Приемов пищи за день должно быть по крайней мере три. При нарушениях питания больные обычно не завтракают и очень плохо обедают. Больные с нервной анорексией и за ужином плохо едят, тогда как пациенты с булимией начинают обжираться после школы или вечером, после чего вызывают рвоту или употребляют слабительное. Нормальный прием пищи за завтраком позволяет нормализовать прием пищи, и на это должны сделать акцент и клиницист, и диетолог. Недостаточная еда может привести либо к потере веса, либо к обжорству. Родители больных должны покупать здоровую пищу, и постараться обеспечить разнообразное питание, хотя нельзя полностью перекладывать на них ответственность за питание больной. Если родители считают, что именно они отвечают за это, то еда превращается в битву без победителей. Если пациентка сдается и начинает есть, чтобы сделать приятное родителями, то после этого она закроется в ванной и вызовет рвоту.
В дополнение к увеличению потребления калорий, иногда бывает необходимо ограничить физическую активность. Ограничение такой активности, как занятия спортом, имеет определенные преимущества. Это помогает поддержать вес, так как снижает расход калорий, а также акцентирует внимание пациентки и ее семьи на серьезности заболевания. Это также может быть мотивацией к правильному питанию, чтобы вернуться при наборе веса к любимому занятию. Часто и родители, и преподаватели успокаиваются, когда пациентка освобождается от занятий спортом по медицинским показаниям. Бывает необходимо объяснить им, почему врач это делает.
Возможный недостаток ограничения физической активности - это удаление положительного влияния таких занятий, как балет, игры или бег на самооценку пациентки. Родители пациентки иногда опасаются, что запрещение физической активности еще больше усугубит пищевое расстройство, или же ребенок может просто впасть в депрессию. Нужно сделать акцент, что запрещение физической активности - это медицинские, а не дисциплинарные меры, и что они временные. Например, в наблюдении 1 можно было бы сказать пациентке и ее родителям: "Я очень обеспокоен тем симптомами, которые имеются у вашей дочери, и все это обусловлено плохим питанием. До тех пор, пока ей не станет легче, я не могу дать своего разрешения на занятия бегом. Я знаю, как ей этого хочется, но для этого тоже нужно здоровье, и это значит, что придется внести кое-какие изменения в питании. Я хочу, чтобы вы пошли к спортивному диетологу, к которому я направляю многих больных с пищевыми расстройствами, и они смогли подобрать для себя такую пищу, которая помогла им почувствовать себя лучше и повысить свои спортивные результаты. Разработанный им план позволяет набирать вес, а не жир. Ну как вам это?". Цель - это мотивировать и семью, и больную. Лучше всего не акцентировать внимание на болезни или плохих спортивных результатах из-за плохого питания. У пациентки должна быть такая мотивация, которая будет сильнее всех остальных, опасных для жизни желаний, и которая должна восприниматься очень серъезно. Если такая пациентка, как в наблюдении 1, скажет: " Я не хочу набирать вес, даже если и бегать не смогу", то значит похудание для нее важнее бега и что бег для нее - это только средство потери веса. Таким образом, до введения ограничений физической активности, нужно заручиться поддержкой родители: они не должны разрешать своей дочери заниматься спортом до того, как она наберет определенный вес.
Когда у пациентки нет интереса к физической нагрузке, трудно принять меры для сохранения калорий, и у нее может быть очень мало мотиваций на здоровую пищу. Нужно находить для нее такие мотивации, которые смогли бы изменить ее пищевые привычки. Тяжелое течение нервной анорексии - это такая ситуация, при которой пациентка заинтересована только в потере веса, и больше ни в чем.
При повторных визитах пациентки к врачу, и она, и ее родители получают дальнейшую информацию о заболевании в соответствии с индивидуальными особенностями случая. Часто требуются консультации специалистов по лечению пищевых расстройств.
Процесс назначения лечения может иметь огромное значение, так как рекомендации могут быть сложными и трудными. Доверие пациентки и семьи к лечащему врачу не всегда переносится на консультантов, потому что в первую очередь они являются "специалистами". Направить пациентку на консультацию становится легче, когда их называют консультантами, а не независимыми экспертами. Лучше всего сказать так: " Чтобы обеспечить вам наилучшее лечение, я нуждаюсь в помощи врачей, которые занимаются лечение пищевых расстройств", то есть сделать акцент, что такой подход с привлечением нескольких врачей эффективен и предполагает дальнейшее лечение. Это особенно важно при направлении больной на консультацию или лечение к психиатру. Выражение "Вам нужно сходить к психиатру" часто вызывает реакцию: "Но я не сумасшедшая!". Лучше использовать более обтекаемую формулировку "Мне кажется, что вы сердитесь, расстраиваетесь и начинаете думать о безнадежности всей сложившейся ситуации. Многие мои пациенты считают, что им помог разговор со специалистом, о том, как такие чувства могут повлиять на их жизнь. Мне бы хотелось, чтобы вы поговорили с психиатром, который занимается именно этой проблемой". Матери больной можно сказать: "Ясно, что пищевое расстройство вашего ребенка затрагивает всю семью. Даже если худеет только ваша дочь, страдает вся семья, поэтому решать проблему должна вся семья. Я хочу, чтобы вы поговорили с врачом, который помогает мне работать с такими семьями. Вот ее номер телефона и адрес (вариант - там можно записаться, она принимает там-то). Я попрошу вас прийти через две недели и рассказать, как вы сходили, и посмотрю на вашу дочку". Чтобы усилить важность этой консультации, нужно обязательно пригласить больную после визита консультанта. Больные и их родители часто сопротивляются лечению. Типичные реакции: "Я не хочу об этом говорить", "От нее никакого толку", "Слишком дорого (далеко, неудобно", "Это се ерунда". Чтобы уменьшить конфликт, связанный с расстройством питания, родители иногда решают преждевременно прекратить лечение, надеясь, что все пройдет само собой. Повторный визит к врачу сможет это предотвратить. Часто требуется повторная мотивация. Врач может сказать: "Я понимаю, как трудно справляться с такими проблемами, но вы обязательно их победите. Постарайтесь полечиться еще месяца два, потом мы посмотрим, как идут дела. Я думаю, что скоро вы увидите первые сдвиги, но их можно добиться только вместе". Акцент на таком подходе позволяет подростку и родителям понять, что в своем страдании они не одиноки.
Дата добавления: 2015-09-04; просмотров: 45 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Ранняя фаза заболевания, легкое течение | | | Госпитализация |