Диагностика нейропатии

Нарушения периферической нервной системы при сахарном диабете затрагивают два аспекта:

- моно и мультинейропатии, которые имеют место в нервах нижних конечностей и черепа;

- симметричные полинейропатии, которые обусловлены дистальным нарушением нервных волокон.

Нейропатия и ишемия являются основными факторами, приводящими к формированию синдрома диабетической стопы. Снижение кровотока в магистральных артериях может привести к образованию язвенно-некротических изменений стоп у больного СД еще до развития критической ишемии. Это, прежде всего, связано с наличием у данной категории пациентов сопутствующей дистальной диабетической полинейропатии. Соматическая длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы, препятствующей нормальному расположению ее при ходьбе и стоянии. Моторная нейропатия обусловливает нарушение баланса между сухожилиями сгибателями-разгиба­телями, приводит к клювовидным деформациям, выбуханию головок плюсневых костей, формированию отдельных участков на подошвенной поверхности стопы, испытывающих избыточное нагрузочное давление. Постоянное давление на эти области приводит к утолщению эпидермиса с образованием участков гиперкератоза, с последующим воспа­лительным аутолизом мягких тканей и формированию язвы. Это и есть одна из причин наиболее частого расположения язв именно в области проекции головок плюсневых ко­стей на подошве, в отличие от ишемических язв, располагающихся в краевых зонах стопы. Снижение болевой чувствительности и проприорецепции приводит к тому, что образо­вание язвы остается незамеченным больным. Автономная дисфункция, часто сопутству­ющая соматической нейропатии, характеризуется снижением или полным отсутствием функции потоотделения, следствием чего является сухая, истонченная кожа. Результатом вегетативной нейропатии, которую можно охарактеризовать как своеобразную аутосимпатэктомию, является обызвествление медии артерий (артериосклероз Менкеберга). Это проявление вегетативной нейропатии легко определяется рентгенографически и нередко ошибочно трактуется, как наличие у больного облитерирующего атеросклероза. Вместе с этим оно приводит к изменению эластичности стенок сосудов и может явиться при­чиной диагностических ошибок при проведении допплерометрии (ложно-повышенные показатели систолического давления (АД_с) в артериях голени. Вазомоторная нейропатия при СД приводит к усилению кровотока в поверхностных кожных сосудах, что обуслов­ливает повышенную температуру кожных покровов стоп, усиленное кровенаполнение и контурирование вен кожи, даже в горизонтальном положении пациента. Эти изменения являются следствием образования множества артериовенозных шунтов, по которым артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, сбрасывается в венозное русло, приводя к фактическому снижению капиллярного кровотока. Поскольку снижение функции пе­риферической нервной системы носит постепенный характер, то в большинстве случаев это остается незамеченным больным. На стадии тяжелой полинейропатии активная симп­томатика у больных может отсутствовать. Хорошо известной особенностью автономной нейропатии является дисфункция мочевого пузыря. Это нарушение, часто ассоциируясь с импотенцией, остается асимптомным в течение длительного времени, а клинические признаки часто появляются уже в прогрессирующей стадии заболевания. Мочевой пузырь прогрессивно набухает, что приводит к увеличению интервалов между мочеиспусканием и, соответственно, при этом остается постмиктуриционный осадок. Мочевой стаз предрасполагает к инфицированию мочевого тракта, что в свою очередь, ускоряет поражение почек. Несмотря на многочисленные дебаты по поводу того, какие подходы признать "лучшими" для диагностики автономной нейропатии, наиболее подходящими оказались методы тестирования сердечно-сосудистой системы, которые и позволяют проводить в настоящее время объективную оценку функции вегетативной нервной системы. Пять простых неинвазивных тестов, основанных на оценке рефлексов сердечно-сосудистой системы, нашли широкое применение, как в диагностике нарушений, так и в научно-исследовательской практике (Табл. 3).

Таблица 3.

Дата добавления: 2015-08-27