Клиническая картина. Первые признаки- слабость, недомогание, головокружение-часто не замечаются больными

Первые признаки- слабость, недомогание, головокружение-часто не замечаются больными или неправильно трактуются (как сердечная слабость, инфаркт).

Главные симптомы явного кровотечения- кровавая рвота и мелена.

Кровавая рвота может происходить неизмененной кровью, в виде сгустков- "печенок", по словам больных, или в виде "кофейной гущи". Последняя обычно наблюдается при относительно необильных кровотечениях в результате воздействия на гемоглобин соляной кислоты желудочного сока, в результате чего- гемоглобин превращается в соляно-кислый гематин, имеющий буро-коричневую окраску.

Мелена- дегтеобразный или мазутоподобный кал и по цвету и по консистенции. Больные, у которых кровотечение возникло впервыемогут не обращать внимание на характер кала или не придают ему должного значения. Необходим целенаправленный опрос, в сомнительных случаях- пальцевое ректальное исследование.

Для кровотечения, которое возникает часто на фоне обострения язвенной болезни с выраженным болевым синдромом, характерно исчезновение болей.

Общий вид больного- бледность, иногда с восковым оттенком, учащенный пульс, падение артериального давления, снижение показателей гемоглобина и зритроцитов. В тяжелых случаях- зевота, судороги, коллапс.

Классификация кровотечений по степени тяжести

Показатели кровопотери	Степень тяжести кровотечения
1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Общее состояние больного	удовлетворительное	средней тяжести	Тяжелое	крайне тяжелое
Частота пульса в 1 мин	>80	>100	100-120	р>120, нитевидный или не определяется
Систолическое АД в мм рт.ст.	110-120	<100	<90	<70
Соотношение пульса и АД	0,5	1,0	<1,0	<1,0
Уровень гемоглобина, г/л	>100	<100	<70	<50
Число эритроцитов х 10^12/л	>3,5	<3,5	<2,5	<2,0
Гематокритное число	>35	<35	<30	<20
Дефицит ОЦК % мл	5-15	15-30	30-50	50 и более

ОЦК составляет около 7% от массы тела.

Необходимо помнить о возможности перехода из одной степени тяжести в другую, об относительности любой классификации. Показано динамическое наблюдение за состоянием больного, его пульсом, АД, показателями гемоглобина.

Дополнительные исследования:

I/ картина красной крови- как количественные, так и качественные изменения: а/ снижение Нв и количества эритроцитов, гипохромная анемия; б/ анизо- и пойкило-цитоз, гипохромная окраска эритроцитов, в тяжелых случаях - незрелые формы эритроцитов- нормобласты и полихроматофилы. в/СОЭ увеличена пропорционально тяжести кровотечения,

2/ Белая кровь-лейкопения при массивном кровотечении, иногда лейкоцитоз.

3/ Тромбоцитопения в связи с общей кровопотерей, повышение скорости свертывания, уменьшение длительности кровоте чения (в отличии от болезней крови). 4/ Снижение гематокрита.

5/ Исследование кала на скрытую кровь -реакция Грегерсена в сомнительных случаях.

6/ Фиброгастродуоденоскопия имеет решающее значение в дифферен-цальной диагностике от неязвенных кровотечений, в выяснении характера язвы, при желудочной локализации может сочетаться с биопсией. Производится попытка эндоскопической остановки кровотечения- электрокоагуляция, обкалывание аминокапооновой кислотой, адреналином, пломбирование сосуда клеем, применение сефадекса. Показана даже на высоте кровотечения.

7/ Рентгеноскопия желудка- дополняет данные фиброгастро-дуоденоскопии, а при невозможности ее может иметь решающее значение для выявления язвы. Особенно большое значение приобретает в диагностике стеноза привратника. Возможна и на высоте кровотечения или через 2-3 дня после его остановки. Процент выявляемости ниш достигает 88.

Дифференциальная диагностика имеет очень большое значение, так как 22% (по нашим данным и даже до 40-50 по данным Стручкова-Луцевича) гастродуоденальных кровотечений являются неязвенными.

Анамнестические данные позволяют выявить язву у 88% больных с язвенными кровотечениями ("язвенный анамнез", рентгенологическое и ФГС указание на наличие язвы, перенесенные по поводу язвы операций,).

Решающее значение имеют данные фиброгастроскопии и рентгена. Причинами неязвенных кровотечений могут быть около 100 разных заболеваний, однако практическое значение имеет относительно небольшое их количество.

I. Острые язвы: а/ стрессовые в результате шока, тяжелых травм психических и физических, при ожогах, сепсисе, инфаркте, б/ медикаментозные- при употреблении ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, реопирина, гистамина. в/ эндокринные (гормональные- при применении кортикостероидов, норадреналина)Их иногда относят к медикаментозным. г/ старческие (атеросклеротические)- чаще желудочной локализации, больших размеров.

2. Рак желудка (является по данным разных авторов причиной от 8 до 30% неязвенных кровотечений). Характерно отсутствие язвенного анамнеза, более пожилой возраст. В связи с тем, что кровоточат обычно уже распадающиеся опухоли- признаки далеко зашедшего рака-истощение, землистый цвет лица, прощупываемая опуоль, метастазы в печень, пупок, ахилия. Радикальная операция возможна у 24% больных.

3. Варикозное расширение вен желудка и пищевода - при циррозе, тромбофлебитической спленомегалии и других причинах портальной гипертензии. Занимают по частоте 3 место, очень тяжело протекают, до 50% больных погибают при первом же кровотечении.Анамнестически- перенесенные заболевания печени (вирусный гепатит, др. формы гепатитов, алкоголизм, врожденный сифилис). Характерные признаки- расширенная венозная сеть на животе ("голова медузы"), асцит, увеличенная или уменьшенная (при атрофическом циррозе) печень, иногда спленомегалия, геморрой. Рвотные массы чаще всего представляют собой неизмененную кровь. Показано применение питуитрина ганглиолитиков, снижающих давление в портальной системе, зонд Блекмора. Операции на высоте кровотечения производятся редко, состоят в гастро- и эзофаготомии с прошиванием на протяжении расширенных вен, что редко дает стойкий положительный эффект. В холодном периоде может производиться наложение порто-кавальных анастомозов. При увеличенной селезенке может производиться спленэктомия. Дают около 30% летальности.

4. Эрозивный (геморрагический) гастрит составляет около 17%. Типичной симптоматики не имеет, диагноз ставится в основном при ФГС. Подлежат консервативному лечению и только при безуспешности его изредка прибегают к резекции.

5. Б олезнь Меллори-Вейсса- продольные разрывы слизистой кардиального отдела желудка, возникающие при повторной рвоте, физическом перенапряжении, иногда спонтанно. Диагносцируются только при ФГС. Обычно поддаются консервативной терапии (эндоскопической), при безуспешности - гастротомия с ушиванием трещины.

6. Кровотечение при гипертонии - у лиц старше 60-65 лет, обычно не бывают тяжелыми, часто не диагносцируются даже при ФГС.

7. Болезни крови - болезнь Верльгофа (эссенциальная тромбопения), гемофилия, лейкозы - проявляются и другими признаками повышенной кровоточивости- кровотечений из десен, носа, в суставы, из лунки

зуба после экстракции, из любого пореза; характеризуются кровоподтеками, гематомами, появляющимися при малейшей травме. Необходимо исследование крови с определением количества тромбоцитов, геморраги-ческого синдрома, коагулограммы, формулы крови, при подозрении на лейкоз- стернальная пункция.

Другие причины гастродуоденальных кровотечений- заболевания пищевода, ожоги, интоксикации всякого рода, туберкулез и сифилис желудка, дивертикулы 12-ти перстней кишки встречаются редко. До 18%, а по данным нашей клиники около 10% гастродуоденальных кровотечений даже после ФГС остаются с не выяснеными причинами.

Дата добавления: 2015-08-20