Перфорация язвы

представляете собой очень грозное, остро возникающее и создающее непосредстванную угрозу для жизни осложнение.

Частота- 10% (Кузин) до 20% (Петровский), в военные годы-"эпидемия" язвенной болезни.

Возрает - чаще у лиц молодого и цветущего возраста-2,3,4 десятилетия жизни, однако встречается у стариков и у детей.

Пол. Преимущественно у мужчин (93%), у женщин в связи с тем что встречается редко, иногда неправильно диагностируется, поздно оперируется, дает более высокий процент летальности (достигает 20%). У женщин чаще перфорируют язвы желудочной локализации, в 25% они малигнизированы. У мужчин в 2/3 случаев язвы ложализуются в 12-ти перстной кишке; изредка перфорируют пептические язвы анастомоза (3,2% по нашим данным).

Характер язв - в 75% калезные, локализующиеся на передней стенке.

У 80% больных имеется типичный язвенный анамнез, у остальных перфорация наступает среди полного здоровья- это немые бессимптомно протекающие и острые язвы,

Предшествующие моменты- обострение язвенного процесса, чаще всего сезонное- весенне-осенний период, гормональные сдвиги (юношеские язвы). Способствует перфорации злоупотребление алкоголем, обильная еда, физическое и нервное перенапряжение.

Симптоматика очень типична.

I. Внезапно возникшая и очень резкая боль ("кинжальная")-

-симптом (Деляфуа(по имени впервые описавшего этот симптом на примере перфорации язвы у английской королевы, умершей от нее) - в 98% случаев. Боли появляются в эпигастрии и часто сопровождаются картиной болевого шока - холодный пот, бледность, замедлен ный, а затем учащенный пульс, низкое АД, поверхностное дыхание.

Вынужденное положение - с притянутыми к животу ногами, на спине или боку, на корточках. Больной как правило не может ходить.

Рвота наблюдается только у 32% больных, носит характер рефлекторной.

2. Живот- напряжен и втянут- "ладьевидный", "доскообразный", не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц может быть мало выраженным при дряблой брюшной стенке.

3. Перитонеальные симптомы- Щеткина-Блюмберга и Менделя положи тельны по всему животу, более выражены в верхней его части.

4.Наличие газа в свободной брюшной полости - исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного)-является патогномоничным, наблюдается в 70% (по нашим данным в 62%) случаев.

5. Наличие жидкости в свободной брюшной полости- притупление в боковых отделах живота, чаще справа, в подвздошной ямке- симптом Кервена.

6. Кремастер-симптом- высокое стояние яичек, болезненность при потягивании за них.

7. С-м Траубе - парадоксальный тип дыхания, западение эпигастрия при вдохе, выбухание - при выдохе.

8. Френикус-симптом- не всегда

9. При пальцевом исследовании прямой кишки- резкая болезненность тазовой брюшины.

10. Рентгенологически- прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью в виде серповидного просветления. При его отсутствии показана заполнение желудка газом- пневмогастрография- просветление появляется.

11. В сомнительных случаях может быть применена фиброгастроскопия и лапароскопия.

Атипичное течение (от 8 до 30%) возможно

а/ при перфорации язв задней стенки в сальниковую сумку- боли отдают в спину, отсутствуют явления перитонита; свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

б/ при прикрытой перфорации (2-5%)- острое типичное начало, но все симптомы быстро стихают. Необходимо тщательное собирание анамнеза и обследование (рентгенологически- газ над печенью, ограничение подвижности диафрагмы). Тщательное наблюдение - возможно отхождение припоявшихся органов и возобновление болей. в/ на фоне кровотечения из язвы- протекает без резких болей и перитонеальных симптомов. Всякое усиление болей у больных с крово течением подозрительно на перфорацию! г/ у пожилых, ослабленных другими заболеваниями больных, д/ в состоянии алкогольного опьянения.

В сомнительных случаях прибегают к лапароскопии и фиброгастроскопии.

В течении перфорации язвы различают 3 периода: I/ ранний--период шока- первые 6 часов после перфорации, 2/ - период эйфории-6-12 часов, 3/ поздний - позже 12 часов- картина цветущего пери тонита.

Летальность имеет прямую зависимость от сроков, прошедших от момента перфорации до операции. В первые 6 часов она составляет 7,1%, 7-12 часов- 21%, 25-48 часов- 62,3%.

По образному выражению проф. Джанелидзе Ю.Ю. "Шансы на благополучный исход с каждым оборотом часовой стрелки катострофически падают".

Осложнения: перитонит разлитой и ограниченный, абсцессы брюшной полости (Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный), непроходимость кишечника, пилефлебит, эмболии сосудов, легочная и сердечно-сосудистые осложнения. Дифференциальный диагноз проводится с: 1/ обострением язвенной болезни и острым гастритом, 2/ острым аппендицитом, особенно во 2-ом периоде (важность анамнеза, тактика, иодная проба) 3/ деструктивный холецистит, 4/ острый панкреатит, 5/пневмония (нижнедолевая- рентгенологически ограничение подвижности куполаодностороннее, в сомнительных случаях- рентгенография легких, 6/ инфаркт задней стенки миокарда (загрудинная блокада снимает боли при инфаркте, неэффективна при перфорации; решающее значение имеет ЭКГ),7/ расслаивающая аневризма аорты, 8/ непроходимость кишечника (вслучаях позднего поступления), 9/ перфорация раковой опухоли-практически дает ту же клиническую картину, значения для операционной тактики не имеет).

ЛЕЧЕНИЕ

Перфорация язвы- абсолютное показание к неотложной операции. Предоперационная подготовка кратковременная - выведение из шока, зонд в желудок для выведения содержимого, оставляется на время наркоза и послеоперационного периода; сердечные средства и инфузионная терапия по показаниям на операционном столе.

Операция производится под интубационным наркозом верхним срединным доступом.

Возможны 2 основных вида хирургического вмешательства-ушивание перфорационного отверстия или резекция желудка.

Ушивание- технически простая, доступная начинающему хирургу операция, дает хорошие непосредственные исходы, однако в отдаленные сроки считают себя практически здоровыми, по данным нашей клиники, менее 1/4 больных; значительное количество перенесших ушивание имеют различные диспептические расстройства, вынуждены были повторно обращаться к врачам, у них оставались или прогрессировали явления, имевшие место до операции, у 6% больных наблюдалась повторная перфо рация, развивались другие осложнения язвенной болезни по поводу чего они были повторно оперированы, около 5% больных умерли в разные сроки от осложнений язвенной болезни. 40% больных имели плохие отдаленные результаты. По данным Бочарова повторные операции после ушивания были показаны 50-60% больных.

Резекция желудка- дает значительно более хорошие отдаленные результаты. По данным нашей клиники у 77% больных они расцененыкак хорошие и в 23%- как удовлетворительные; плохих отдаленных результатов в этой группе больных мы не имели.

Однако резекция значительно технически более сложна, особенно в условиях перитонита, требует высокой квалификации хирурга, тяжелее переносится больными. Поэтому тактика хирурга в отношении выбора операции при перфорации должна быть индивидуализирована.

Резекция показана при условии; а/ ранней госпитализации (первые 6-10 часов), б/ отсутствии противопоказаний в связи с возрас том или сопутствующими заболеваниями, в/ при хронических калезных язвах, особенно желудочной локализации и у женщин, г/ наличии технических возможностей (достаточный опыт хирурга, хорошие помощники, наркотизатор и др. условия).

В случаях поздней операции (после 10-12 часов), при наличии явлений гнойного перитонита, у больных юношеского, моло-дого (до 25 лет)возраста, при отсутствии язвенного анамнеза и инфиль трации тканей вокруг язвы, у больных пожилого возраста или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при отсутствии опыта резекции у хирурга или технических возможностей, показано ушивание перфорационного отверстия.

Начинающим хирургам нужно помнить, что лучше спасти жизнь больного ушиванием и в случае необходимости повторно оперировать больного в хороших условиях, чем прибегнуть к рискованной резекции.

Иссечение язвы в сочетании с ваготомией, предоженное проф. Панцыревым считаем целесообразным в исключительных случаях.

Прирытая перфорация в первые 10-12 часов оперируется по общим правилаи, позже 12 часов, при отсутствии перитонеальных явлений, применяется выжидательная тактика с тщательным наблюдением в стационаре "с ножом в руках!". Возможно повторное открытие перфорационного отверстия при кашле, резких движениях.Ход операции:

1.Обнаружение места перфорации, чаще всего в пилородуоденальной области, с обязательным осмотром задней стенки (возможность множественных язв

2. Выбор и выполнение одного из способов операции. (Техника ушивания язвы- на слайдах).

3. Санация брюшной полости- отсасывание содержимого, тщательное промывание раствором антисептиков или антибиотиков.

4. Дренирование брюшной полости через контрапертуры, в завистимости от распространенности перитонита- только в правой подвздошной области с введением дренажей по правому боковому каналу вверх и в Дугласово пространство; в обеих подвздошных областях; при выраженном разлитом перитоните- по обшим правилам дренирования при перитоните.

Ведение послеоперационного периода рассматривается на практических занятиях.

Способ консервативного лечения по Тейлору- постоянная аспира ция из желудка через назогастралъный зонд, введенный в 12-ти перст ную кишку в сочетании с введением комплекса антибиотиков-допускается лишь в критических ситуациях, как вынужденная мера при невозможности операции.

КРОВОТЕЧЕНИЕ - часто не менее серьезное осложнение, чем перфорация, создающие непосредственную угрозу жизни. Возникают у 10-20% язвенных больных, заметно участились в последнее время.

Летальность до сих пор, даже в лучших клиниках, достигает 10-20%. У женщин встречается несколько чаще, чем перфорация. Возраст больных в среднем старше, чем при перфорации- 30-50 лет, в последние годы имеется тенденция к увеличению возраста.

Патогенез- обострение течения язвенной болезни, арозия сосуда желудка, 12-ти перстней кишки, или органов, в которые пенетрирует язва. В патологоанатомическом отношении язвы чаще калезные, пенетрирующие, располагающиеся на задней стенке, но нередко в последние годы и свежие язвы. Размеры их варьируют от нескольких мм до 8-10 см в диаметре, когда они могут пенетрировать одновреме нно в несколько органов, (головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстяную связку при дуоденальных, в печень, поджелудочную железу, малый сальник при язвах желудка).

Дата добавления: 2015-08-20