ЛЕЧЕНИЕ. При любом гастродуоденальном кровотечении больные подлежат срочной госпитализации в

При любом гастродуоденальном кровотечении больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение, где проводится дифференциальная диагностика с целью выявления источника кровотечения. Язвенное кровотечение является условно-абсолютным показанием к операции. После консервативного лечения, по данным нашей клиники, в отдаленные сроки наблюдаются рецидивы кровотечений у 40% больных, другие осложнения язвенной болезни у 22%; были прооперированы 11%, умерли от язвенной болезни 5%; чувствовали себя здоровыми лишь 22% больных, сохранили в той или иной мере трудоспособность 50%.

Единственно надежной операцией, гарантирующей от рецидива кровотечений и др. осложнений язвенной болезни, является резекция желудка. Паллиативные операции- прошивание сосуда в язве, прошивание сосуда в сочетании с ваготомией, дают плохие отдаленные результаты-возобновление кровотечения, иногда смертельных, даже до выписки из стационара; перерождение в рак при желудочных язвах и др. осложнения, свойственные язвенной болезни.

Резекция желудка у больных с язвенным кровотечением очень часто представдяет значительные технические трудности, так как кровоточат, как правило, длительно существующие, каллезные, часто пенетрирующие язвы. Больные с кровоточащими язвами часто анемизирова-ны, ослаблены. Все это диктует необходимость тщательной, хорошо продуманной предоперационной подготовки и хорошей организации самой операции в смысле обеспечения достаточно высокой квалификации хирурга, достаточного количества крови. Поэтому лечение больных с язвенными кровотечениями начинается с применения комплекса мероприятий являющихся предоперационной подготовкой.

Лечение больных с язвенными кровотечениями начинается с применения следующих мероприятий: I/ строгий постельный режим, даже при удовлетворительном состоянии больного, 2/ холод на живот - местная гипотермия, 3/ аминокапроновая кислота с тромбином по глоткам или при промывании желудка через зонд, можно раствором азотно-кислого серебра 1:3000, 4/ 10% раствор кальция хлорида, 10,0 внутривенно, 5/ 1% раствор викасола, 2,0-3,0 в/м или в/в 2-3 раза в день, 6/ этамзилат 12,5% - 2,0 или дицинон - 2,0 в/м или в/в, 7/ 5% раствор аминокапроновой кислоты 100,0 в/в, 8/ сухая и нативная плазма, свежезамороженная плазма в/в, 9/ белковые препараты- фибриноген, альбумин, протеин -

Кровопотеря в пределах до 10% ОЦК не требует возмещения кровезаменителями. При потере 20% (гематокрит 30%)- вводится плазма, альбумин; при кровопотере 25-35% ОЦК (1500 мл кровопотери, гематокрит менее ЗО--эритроцитаркая масса в половине объема и двойной объем кровезаменителей. При кровопотере около 40% ОЦК - цельная кровь. На каждые 400 - 500 мл крови добавляется 10 мл 10% кальция хлорида.

Кормление больных начинают после остановки кровотечения. Оно должно быть высококалорийным, витаминизированным, но механически щадящим (жидким, кашицеобразным), комнатной температуры, дробным— 6-ти разовым, с исключением острых, экстрактивных веществ (диета Мейенграта, Яроцкого).

Очистительная клизма - с целью эвакуации крови из кишечника для устранения интоксикации.

I. Показания к неотложной операции:

I/ продолжающееся или возобновляющееся, несмотря на интенсивную комплексную терапию, кровотечение. а/ объективными признаками которого являются повторная рвота кровью или мелена, прогрессирующее снижение гемодинамических и гематологических показателей (пульс, АД, Нв, Эр, гематокрит, ОЦК). б/эндоскопическое подтверждение продолжающегося кровотечения.

2/ Показана операция в ближайшие 2 - 3 часа, на протяжении которых проводится интенсивная инфузионная терапия. У больных с особенно массивным, продолжающимся кровотечением даже низкие гемодинамические показатели и неустойчивая гемодинамика не являются противопоказанием - больных нужно оперировать под защитой в/в или даже в/а переливания крови безотлагательно, даже в состоянии коллапса и клинической смерти.

II. Б ольные с угрозой возобновления кровотечения, у которых выполнена эндоскопическая остановка или оно остановилось к моменту осмотра, но в дне язвы имеются тромбированные сосуды подлежат операции в течение ближайших 12 - 24 часов, во время которых проводится интенсивная предоперационная подготовка.

III. Больных со стойко остановившимся кровотечением предпочтительно оперировать в отсроченном периоде, после всестороннего обследования и полной коррекции всех гематологических и гемодинамических нарушении. Операция в этих случаях проводится в спокойной обстановке, требует значительно меньшего количества крови и может быть лучше подготовлена в организационном отношении.

Выбор метода операции определяется в зависимости от клинической ситуации, степени операционного риска и личного опыта хирурга. У больных с умеренной степенью операционного риска - при дуоденальных язвах производится резекция с язвой или (при пенетрирующих язвах) -на выключение; при желудочных язвах - резекция.

У больных с высокой степенью операционного риска - при дуоденаль-ных язвах - дуоденотомия с прошиванием сосуда в дне язвы, иногда в сочетании со стволовой ваготомией; при желудочных язвах – гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда. Эти операции являются паллиативными и не гарантируют от рецидива кровотечения.Не настаивают на операции у лиц молодого возраста, при свежих не леченных язвах, при первом небольшом кровотечении. При отказе больных от операции в случае наличия показаний к ней необходима разъяснительная работа.

СОЧЕТАНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПЕРФОРАЦИИ

Встречается очень редко и описывается подчас как казуистика. По сводным данным нескольких авторов это осложнение наблюдается в 3% по отношению ко всем кровотечениям, при особенно тяжелом течении язвенной болезни. Возникает чаще перфорация на фоне имеющегося кровотечения, очень редко одновременно или кровотечение начинается после только что перенесенной операции по поводу перфорации язвы (ушивания). Характерна смазанность картины - одно осложнение маскирует другое. Перфорация на фоне кровотечения протекает атипично, без резких болей и перитонеальных симптомов, часто не диагностируется и обнаруживается подчас лишь на аутопсии. По материалу Неймарка (сборному) из 62 случаев такого сочетанного осложнения оно по неполным данным закончилось летально у 45 больных; из 19 больных Неймарка умерли все 19. Необходимо помнить о возможности такого сочетания и всякое появление болей у больных с кровоточащей язвой, для которой характерно прекращение болей с возникновением кровотечения, должно вызывать мысль о возможной перфорации. Единственная мера спасения этих больных - возможно более ранняя операция - резекция.

ПЕНЕТРАЦИЯ

Проникновение язвы в результате прогрессирующего углубления язвенного дефекта через всю толщу стенки желудка или 12-ти перстной кишки в прилежащий и предварительно припаявшийсяв этом месте орган, таким образом этот орган становится дном язвы.

Патологоанатомически - это язвы глубокие, часто значительных размеров, иногда очень большие (до 10 см в диаметре); располагаютсяобычно на задней стенке, реже в области малой кривизны. Пенетрация происходит чаще всего в поджелудочную железу, ее головку - при дуоденальных, в тело - при желудочных язвах; возможна пенетрация в малый сальник, печень, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда одновременно в два органа; при язвах гастроэнтероанастомоза (переднего -в поперечную ободочную кишку, в результате чего образуется желудочно ободочный свищ.

Пенетрируют, как правило, калезные, длительно существующие язвы, которые часто осложняются и кровотечением (из сосуда того органа, в который они пенетрируют - a. hancreatico-duodenalis например при дуоденальной язве, пенетрирующей в поджелудочную железу).

Клиника. Меняется обычная для неосложненной язвы, уже привычная для больного симптоматика: боли становятся постоянными, очень интенсивными, не связанными с приемом пищи, временем года; не снимаются грелкой, приемом соды. Характерна иррадиация в спину. Могут присоединяться симптомы со стороны органов, в которые пенетрирует язва (панкреатита, гепатита). При пенетрации в поперечную ободочную кишку характерна тяжелая картина желудочно-ободочного свища: каловый запах изо рта, каловая рвота, стул непереваренной (непосредственно из желудка!) пищей, интоксикация, истощение. Может сочетаться с кровотечением,

Рентгенологически- очень глубокая, превосходящая толщину стенки желудка или кишки, ниша, расположенная на задней стенке или малой кривизне, плохо смещаемая из-за сращения с органом; классиче ский признак - трехслойная ниша (контраст, жидкость, воздух). Диагноз может быть поставлен рентгенологически. При желудочно-ободоч-ном свище - характерная картина - поступление контраста из желудка сразу в толстый кишечник (определяется по гаустрации).

При фиброгастроскопии - глубокая язва с неподвижной вокруг нее стенкой.

Лечение - только оперативное. Операцией выбора является резекция, в том числе резекция выключения после предварительной тщательной подготовки больного.Операция при пенетрирующих язвах технически сложна, особенно при дуоденальных язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, из-за сложности ушивания культи 12-ти перстной кишки, грозящей ее несостоятельностью. При трудно удалимых язвах и большом операционном риске может быть произведена резекция выключения, иногда ваготомия. В ряде случаев при резекции применяется ушивание культи 12-ти перстной кишки одним из атипичных способов, которых описано более 100.

СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА - результат рубцевания язвы 12-ти перстной кишки или привратника, приводящее к сужению выхода из желудка.

Патологоанатомически - плотные рубцы, иногда концентрически, иногда эксцентрически расположенные, в разной степени суживающие просвет; в некоторых случаях он не пропускает во время операции даже бранщу пинцета. Желудок растянут, больших размеров, стенка его вначале гипертрофирована, затем при нарастании декомпенсации растягивается, истончается.

Клиника. Развивается постененно, вначале незаметно для больного: появляется чувство тяжести в эпигастрии после еды, особенно в конце дня; отрыжка с запахом застоявшейся пищи, затем с запахом "тухлых яиц". Появляется рвота, приносящая облегчение, так что больные иногда самостоятельно вызывают ее. Патогномонична для стеноза рвота пищей, съеденной накануне (иногда за 2 - 3 дня). Постепенно нарастает потеря в весе, вплоть до истощения, появляются жажда, запоры, олигурия, эксикоз; при частой рвоте- деминерализа-ция, алкалоз.

Объективно - разной степени истощение и высыхание -кожа, взятая в складку, не расправляется; видимые на глаз контуры увеличенного желудка, перистальтика и антиперистальтика его, "шум плеска".

Эндоскопически - большой желудок, сужение в областипривратника, невозможность пройти эндоскопом в 12-ти перстную кишку,

Рентгенологически - желудок в виде чаши или кисета, натощак содержит жидкость, большая кривизна опущена иногда в малый таз. Контрастное вещество опускается вниз, образуя уровень, над ним уровен! жидкости, затем - воздух. Контрастное вещество с трудом, иногда только после массажа узкой струйкой поступает в 12-ти перстную кишку. Для выявления декомпенсации и ее степени производится досмотр через 12 и 24 часа. Чаще досмотр производят только через 24 часа,

Если при этом хотя бы часть контраста остается в желудке - это говорит о декомпенсации. В зависимости от количества оставшегося бария судят о степени декомпенсации.

Со стороны крови отмечаемся повышение содержания эритроцитов, НВ, за счет сгущения крови, высокий гематокрит, диспротеинемия в тяжелых случаях алкалоз.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со спазмом привратника, характерным для язвы 12-ти перстной кишки. Проводится атропинизация с последующим осмотром через I - 2 часа; на следующий день в желудке следов бария не обнаруживается. Рак привратника (особенно скирр) клинически и даже иногда фибро-и рентгенологически трудно отличить от рубцового сужения. Решающее значение имеет анамнез-короткий при раке; нет "язвенного анамнеза", отчасти -возраст. Вопрос окончательно решается путем биопсии, а иногда и на операционном столе с помощью экспресс-биопсии.

Лечение - только оперативное,(стеноз абсолютное показание к операции), не дожидаясь истощения. Операция производится после предварительной подготовки в плановом порядке (повторные промывания желудка, инфузион-ная терапия с коррекцией всех имеющихся нарушений). Операция выбора- резекция, но при резком истощении, в пожилом возрасте, сопутствующих тяжелых заболеваниях, при наличии только рубцов (при зажившей язве) и отсутствии высокой кислотности возможно наложение гастроэнтероанасто-моза; при высокой кислотности- ваготомия с дренирующей операцией.

Дата добавления: 2015-08-20