III. История настоящего заболевания

История болезни

Ф.И.О. больного:__ Благодаренко Александр Васильевич__

Возраст__ 70 _лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание_ _Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение_

Осложнения основного заболевания__ Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки__

Сопутствующие заболевания:__ Сколиоз грудного отдела позвоночника__

Куратор – студент _ 463 _группы_ 4_ курса

педиатрического факультета РГМУ

Ф.И.О.__ Федорова Д.А.__

Москва, 2013 г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Благодаренко Александр Васильевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 70 лет (дата рождения: 15.11.1943 г.)

4. Постоянное место жительства: ЮАО, г. Москва, Каширское ш., д.92, к.3, кв. 416

5. Профессия: столяр

6. Дата поступления: 18.11.2013 г.

7. Дата курации: 3.12.2013 г.

II. ЖАЛОБЫ

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю).

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным около трех недель, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса.

18.11.2013 г. поступил в 19 терапевтическое отделение ГКБ №4 с сильными, схваткообразными болями в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в 1943 г. в г. Москве. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование средне-специальное.

Семейно-половой анамнез: Женат с 25 лет, имеет дочь.

Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начал с 20 лет. После окончания техникума и до выхода на пенсию (в 60 лет) работал столяром. Профессиональных вредностей не отмечает. В настоящее время имеет инвалидность III группы по общему заболеванию.

Бытовой анамнез: Семья состоит из трех человек и в настоящее время занимает благоустроенную двухкомнатную квартиру общей площадью более 50 м2. Питание калорийное, разнообразное. Гигиенический режим соблюдает.

Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: В младшем детском возрасте болел скарлатиной, корью, краснухой, дифтерией. В течение последующей жизни болел «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

В 1999 г. произведена операция по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Дата добавления: 2015-08-18